邵珍珍,朱琳,唐文娟,屈文倩,陸群峰
疼痛是一種令人不愉快的主觀上的機(jī)體對外界各種創(chuàng)傷和刺激的感受,機(jī)體對傷害性刺激的痛反應(yīng)(軀體運(yùn)動性反應(yīng)和/或內(nèi)臟植物性反應(yīng),常伴隨著強(qiáng)烈的情緒色彩)[1]。繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后,疼痛已經(jīng)成為兒童的第五大生命體征[2]。2006年,國際疼痛研究學(xué)會(International Association for the Study of Pain,IASP)將每年10月17日定為國際兒童鎮(zhèn)痛日。沈巧等[3]對國內(nèi)66家醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童疼痛管理現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn),目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未做到兒童疼痛管理全覆蓋,60.89%科室未進(jìn)行常規(guī)疼痛評估。有效客觀評估疼痛是進(jìn)行鎮(zhèn)痛管理的第一步。但與成人相比,評估和治療兒童疼痛顯得更為困難,因此,正確地選擇和使用疼痛評估方法或工具非常重要。鑒此,筆者對國內(nèi)外不同年齡兒童疼痛評估方法和工具進(jìn)行綜述,以期為臨床護(hù)理工作者選擇合適的兒童疼痛評估工具提供參考。
自出生日至出生后28 d的兒童為新生兒。由于新生兒無法自主表達(dá)疼痛,醫(yī)護(hù)人員可以利用生物學(xué)指標(biāo)進(jìn)行疼痛評估,如心率、血壓和呼吸頻率等的變化。心率變化是衡量短期急性疼痛發(fā)生的重要指標(biāo),而其他生理指標(biāo)的變化能夠及時有效地反映出兒童疼痛的程度。這一評估方式非常適合在重癥監(jiān)護(hù)室使用,因為對新生兒的血壓、心率、動脈氧飽和度等的監(jiān)測已廣泛使用。
1.1評價工具
1.1.1新生兒面部編碼系統(tǒng)(Neonatal Facial Co-ding System,NFCS) NFCS是由加拿大British Columbia兒童醫(yī)院研制,主要用于評估早產(chǎn)兒和新生兒疼痛。量表一共10項指標(biāo),分別為擠眼、皺眉、張口、鼻唇溝加深、嘴水平伸展、嘴垂直伸展、嘴呈“O”型、下頜顫動、舌呈杯狀、伸舌(此項只用于胎齡≤32周的早產(chǎn)兒)。每項評1分,早產(chǎn)兒滿分10分,足月兒滿分9分,分值越高表示疼痛越嚴(yán)重[4]。Peters等[5]在2003年將其用于評估胸部術(shù)后新生兒的急性疼痛,研究者發(fā)現(xiàn)將10項指標(biāo)減少至5個核心項目不會使量表的敏感性降低,且可以增加特異性,于是形成皺眉、擠眼、鼻唇溝加深、嘴水平伸展、舌呈杯狀5個核心項目的量表修訂版(Neonatal Facial Coding System-Revised,NFCS-R)。該量表已被廣泛應(yīng)用于新生兒術(shù)后疼痛評估,主要用于評估月齡18個月以下的嬰兒、新生兒及早產(chǎn)兒的疼痛。研究顯示,NFCS-R應(yīng)用于早產(chǎn)兒術(shù)后疼痛評估的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.943,足月新生兒的Cronbach′s α系數(shù)為0.888[6]。
1.1.2疼痛評分量表(Crying, Requires O2Saturation, Increased Vital Signs,Expression,Sleeplessness,CRIES) CRIES主要用于新生兒術(shù)后疼痛的評估,具有較高的靈敏性(0.92~0.96)和特異性(0.74~0.95)[7]。量表包括5個項目,每項評分0~2分,評分方法見表1。滿分10分,得分>3分為低度疼痛,4~6分為中度疼痛,7~10分為重度疼痛。CRIES已在骨科術(shù)后兒童的疼痛評估中使用,也適用于不能進(jìn)行良好溝通的患兒[8]。
表1 CRIES評分方法
1.1.3新生兒疼痛評估量表(Neonatal Infant Pain Scale,NIPS) NIPS量表由Lawrence等[9]于1993年設(shè)計,適用于評估新生兒或任何不會講話的兒童急性操作時疼痛,面部表情、呼吸形態(tài)、上肢動作、下肢動作、覺醒狀態(tài)評分范圍為0~1分,哭鬧評分范圍為0~2分,見表2??偡?~7分,其中0~2分代表極少或沒有疼痛,3~4分代表中度疼痛,5~7分代表重度疼痛。NIPS在操作疼痛中內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.868,Spearman相關(guān)系數(shù)為0.856,信度和效度滿意。
表2 NIPS評分法
1.2新生兒術(shù)后疼痛評估工具小結(jié) 在使用疼痛評估工具對新生兒進(jìn)行術(shù)后疼痛評估時,需要醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)觀察新生兒的舉動、表情等有無異常,并排除正常生理反射進(jìn)行判斷。CRIES在新生兒術(shù)后疼痛評估時使用廣泛;而在外科重癥監(jiān)護(hù)室中,NIPS的使用滿意度較高[10];CRIES和NIPS也可以對除新生兒以外無法進(jìn)行有效溝通的兒童進(jìn)行疼痛評估。由于NIPS的評分項目較容易辨別和評分,且無需計算生命體征的變化,因此,建議使用NIPS評估新生兒術(shù)后疼痛。
出生后29 d至3歲的兒童為嬰幼兒,醫(yī)護(hù)人員大多數(shù)不能獲得他們的疼痛主訴或不能獲得準(zhǔn)確的主訴。嬰幼兒的疼痛癥狀常表現(xiàn)為身體僵直、面部表情(皺眉、閉眼)、大哭、四肢變化、睡眠障礙等,且他們很難自我表述,所以難以使用主觀評定法評估。當(dāng)需要對嬰幼兒進(jìn)行手術(shù)后疼痛評估時,常使用行為學(xué)評估法或與生理性指標(biāo)合用評估疼痛。
2.1評估工具
2.1.1兒童和嬰兒術(shù)后疼痛量表(Children and Infant′s Postoperative Pain Scale,CHIPPS) CHIPPS由Gude等[11]研發(fā),該量表從面部表情、哭鬧程度、有無多動、腿部和軀體姿勢5個項目評定嬰幼兒術(shù)后疼痛程度,各方面分值0~2分,評分方法見表3。總分10分,0分為完全不痛,1~3分為輕微疼痛,4~5分為中度疼痛,6~10分為重度疼痛;若總分≥4分,表示需要進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)。該量表靈敏度和特異度較高[12],適用于用于新生兒、嬰幼兒和0~5歲兒童的術(shù)后疼痛評估。Kappesser等[6]應(yīng)用CHIPPS量表測量新生兒(包括早產(chǎn)兒和足月兒)術(shù)后疼痛,得到Cronbach′s α系數(shù)為0.83,組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(Intraclass Correlation Coefficient,ICC)為0.968。根據(jù)Büttner等[13]研究,在評估嬰幼兒疼痛時其Cronbach′s α系數(shù)為0.92,評估新生兒時Cronbach′s α系數(shù)為0.96,并且該量表使用方便,因此也可用于評估新生兒疼痛。但該量表須在15 s內(nèi)完成評估,且在固定時間內(nèi)進(jìn)行反復(fù)多次測量較單次測量獲得的結(jié)果更為可信,但如何反復(fù)多次使用尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。
表3 CHIPPS評分方法
2.1.2舒適行為量表(Comfort Behaviour Scale,Comfort B) 舒適行為量表是由van Dijk等[14]根據(jù)舒適量表(Comfort Scale,CS)修訂而成,其將舒適量表中的生理評估項(平均動脈血壓、心率)去除后,剩余6項行為學(xué)評估項目,包括警戒程度、鎮(zhèn)靜程度、接受機(jī)械通氣兒童的氣道反應(yīng)(未接受機(jī)械通氣兒童的哭吵)、身體活動度、肌張力和面部張力,每個指標(biāo)評1~5分,評分方法見表4。總分6~30分,8~17分表示無或輕度疼痛,18~27分表示中度疼痛,28~30分表示重度疼痛,中度和重度疼痛均需要進(jìn)行干預(yù)。舒適行為量表Cronbach′s α系數(shù)為0.77~0.88,信度為0.63~0.71[15]。Andersen等[16]使用舒適行為量表對1~3歲患兒進(jìn)行選擇性日間手術(shù)前后疼痛評估時,護(hù)士間評分Kappa系數(shù)為0.96,Cronbach′s α為0.96,說明該量表可為幼兒提供術(shù)前和術(shù)后疼痛和痛苦的臨床評估。Bai等[17]在中國使用舒適行為量表評估0~7歲兒童心臟手術(shù)后的疼痛,測得量表敏感度為86%,特異度為83%。舒適行為量表中的生理指標(biāo)容易受藥物、病情發(fā)展等因素的影響,且該量表在中國的信效度研究患兒年齡段為0~7歲[18],年齡較大的兒童心理測量學(xué)特征還不清楚,因此,需要進(jìn)一步研究驗證其在中國較大年齡兒童中的適用情況。
表4 舒適行為量表評分方法
2.1.3兒童疼痛行為量表(Face, Legs,Activity,Cry and Consolability,F(xiàn)LACC) FLACC由美國兒科護(hù)理專家Merkel等[19]研制,用于評估嬰幼兒疼痛,又被稱為嬰幼兒行為觀察評分法。該量表包括面部表情、肢體動作、活動狀態(tài)、哭鬧程度以及可安慰度5個方面,每1項評分0~2分,評分方法見表5??偡衷礁撸硖弁闯潭仍絼×?。此量表最早用于0~7歲兒童的疼痛評估,但Malviya等[20]、Voepel-Le-wis等[21]用于智力障礙患兒術(shù)后疼痛評估,前者得出的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為(0.76~0.90),兩者Kappa系數(shù)分別為(0.44~0.57)和(0.20~0.65),表明該量表用于4~18歲有智力障礙的兒童時仍然具有良好的信效度。應(yīng)用該量表評估0~16歲重癥監(jiān)護(hù)病房、外周靜脈置管兒童的疼痛也有較好的效果,信度為0.52~0.96,Cronbach′s α系數(shù)是0.88。劉明等[22]于2012年將FLACC漢化為中文版,隨后2015年王娟等[23]使用中文版FLACC量表評估術(shù)后學(xué)齡期兒童的疼痛程度,測得中文版FLACC量表Cronbach′s α為0.853,信度良好。此量表使用方便,易于理解,在臨床應(yīng)用廣泛,可用于兒童術(shù)后等急性疼痛評估以及有智力障礙的兒童的術(shù)后疼痛評估。
表5 FLACC評分方法
2.1.4客觀疼痛量表(Objective Pain Scale,OPS)和改良客觀疼痛評分(Modified Objective Pain Score,MOPS) OPS量表由美國匹茲堡大學(xué)的Broadman等[24]研制而成。量表包括5個評分項,分別為血壓、哭鬧程度、運(yùn)動、焦慮、姿勢,每項0~2分,總分0~10分。Wilson等[25]將OPS修訂為MOPS,用疼痛表達(dá)代替了血壓以評估8個月到13歲兒童的疼痛。OPS/MOPS評分方法見表6??偡?~10分,分?jǐn)?shù)越高表示患兒疼痛程度越大。根據(jù)Wilson等[25]研究,OPS更適合父母對兒童進(jìn)行術(shù)后疼痛評估。目前這2個量表尚無漢化版。
表6 OPS/MOPS評分方法
2.1.5東大略兒童醫(yī)院疼痛評分(Children′s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale,CHEOPS) CH-EOPS是由加拿大東大略兒童醫(yī)院McGrath等[26]研制。對受評者進(jìn)行6個不同方面的評估。其中哭鬧程度最高3分、最低1分,面部表情與對疼痛的語言表達(dá)最高2分、最低0分,軀體緊張度、觸摸傷口時的反應(yīng)、腿部活動情況最高2分、最低1分,該6項的總分即為疼痛評分(4分表示無疼痛,13分表示最大疼痛值),當(dāng)評分高于6分時代表存在疼痛[27]。CH-EOPS評分方法見表7。該方法方便易懂,在1~12歲兒童術(shù)后疼痛評估時被廣泛應(yīng)用,量表條目間Cronbach′s α系數(shù)為0.81~0.83,信度為0.86~0.92[26]。根據(jù)研究結(jié)果顯示,當(dāng)父母使用此量表對術(shù)后兒童進(jìn)行疼痛評估時,評分與護(hù)士評分差異較小[28]。因此,在對父母進(jìn)行培訓(xùn)后,可使用此量表對兒童甚至是年齡較小的兒童進(jìn)行疼痛評估。
表7 CHEOPS評分方法
2.2嬰幼兒期術(shù)后疼痛評估工具小結(jié) 以上評估工具都適用于評估嬰幼兒術(shù)后疼痛的評估,其中CHIPPS是唯一經(jīng)認(rèn)證推薦用于評估幼兒和嬰兒的術(shù)后疼痛觀察性疼痛量表,而FLACC量表也可用于評估4~18歲有智力障礙的兒童。父母經(jīng)過培訓(xùn)可使用OPS與CHEOPS對兒童進(jìn)行疼痛的評估。但尚且沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)指出如何反復(fù)多次使用CHIPPS量表進(jìn)行疼痛評估來獲得更準(zhǔn)確的評分。
3~6歲學(xué)齡前兒童的定向力、抽象能力和綜合能力比較差,但是認(rèn)知力、理解力、語言能力、正在處于逐步優(yōu)化的階段,可以單獨(dú)描述疼痛的嚴(yán)重程度,并隨著年齡的增長在描述疼痛嚴(yán)重程度、位置方面越來越準(zhǔn)確。他們常常抱怨并拒絕與父母、護(hù)士或醫(yī)生合作,試圖推開有害的刺激,他們需要情感支持,而且可能如成人一般因疼痛導(dǎo)致睡眠障礙。對于這一年齡階段的兒童,可以通過指導(dǎo)其使用便于理解的量表工具以獲得他們的主訴來評估疼痛,進(jìn)而進(jìn)行干預(yù)。6歲以上的學(xué)齡期兒童語言能力較好,能夠更好地理解數(shù)字、顏色、圖像所代表的疼痛程度,也可以更加準(zhǔn)確地描述疼痛。這組年齡段患兒可能會在睡夢中出現(xiàn)緊握拳頭、牙關(guān)緊閉等與疼痛相關(guān)的表現(xiàn),而在青少年較為年長的患兒可能會在同齡人面前出現(xiàn)否認(rèn)疼痛等行為。兒童對于自身疼痛的主訴是疼痛評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”,因此,6歲以上的兒童更加適合使用自我報告的方式進(jìn)行疼痛評估。
3.1評估工具
3.1.1Oucher Scale疼痛評分 由Beyer等[29]研制,用于測量3~12歲兒童的疼痛強(qiáng)度。該量表的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)一致性已被證實,它是最有效、最古老、最常用的自我報告疼痛量表之一,可供全球所有兒童保健人員使用,這個量表的優(yōu)點(diǎn)是有不同種族的版本[30]。它有垂直兩列,左邊從下至上為數(shù)字刻度0~10(0表示無痛,10表示最痛),右邊由下至上為來自于一個相同孩子的6張表情變化照片(由無表情至痛苦表情),見圖1。R?msing等[31]將Oucher量表應(yīng)用于3~15歲丹麥兒童的手術(shù)后疼痛評估,驗證此工具可作為兒童自我報告的疼痛評估。Huth等[32]將此量表應(yīng)用于3~16歲心臟手術(shù)后兒童的疼痛管理研究,結(jié)果表明父母和兒童疼痛評分呈正相關(guān),表明父母和兒童可使用此量表對疼痛進(jìn)行評估,并且兒童在使用Oucher量表評估疼痛時,僅需不到1 min,說明此量表方便快捷。
圖1 Oucher量表疼痛評分不同種族版本表情圖
3.1.2Wong-Baker面部表情疼痛分級量表(Wong-Baker Faces Pain Rating Scale) Wong-Baker量表由Wong等[33]研制,使用6張由快樂到痛哭變化的臉譜進(jìn)行疼痛評估,見圖2。Garra等[34]在美國研究證實Wong-Baker量表的可靠性較好,適合用于兒童急性疼痛的評估。這種方法容易掌握并且制作成小卡片方便醫(yī)護(hù)人員隨身攜帶,以便隨時評估。Paik等[35]在韓國證實Wong-Baker量表是一種可靠且有效的小兒眼科手術(shù)后急性疼痛的測量工具,適用于臨床管理小兒術(shù)后急性疼痛。
圖2 Wong-Baker面部表情疼痛分級量表
3.1.3非溝通兒童疼痛檢查表術(shù)后版本(Non-Communicating Children′s Pain Checklist Postoperative Version,NCCPV-PV) NCCPC-PV是由加拿大學(xué)者M(jìn)cGrath等[36]改編自無溝通兒童疼痛評估量表(NCCPC),去除了原量表中的飲食/睡眠分量表,為3~18歲由于認(rèn)知障礙或殘疾但能夠交流的兒童設(shè)計。NCCPC-PV是為沒有經(jīng)過培訓(xùn)的患兒父母和照顧者或不熟悉這些患兒的其他成年人設(shè)計[37],量表包含27項疼痛行為,由聲音行為、社交、行為/人格、面部疼痛表情、活動、身體/肢體和生理體征7個分量表組成,總分≤10分無疼痛或輕度疼痛,>10中度至重度疼痛。NCCPC-PV信效度較高,Cronbach′s α為0.91,評分者間信度Kappa值為0.77,對評價腦癱患兒是否存在疼痛敏感性高。Massaro等[38]在意大利的一項研究證明,NCCPC-PV是認(rèn)知障礙兒童最容易使用的評估方法,照顧者認(rèn)為它是評估患兒疼痛最有效的工具。2017年Zanchi等[39]將量表翻譯為意大利版,驗證了該版本的有效性和可靠性,可用于缺乏言語交流的智力障礙的兒童疼痛評估。
3.1.4父母術(shù)后疼痛測量工具(Parents′ Postoperative Pain Measure,PPPM) PPPM是由加拿大的Finley等[40]為了評估父母在家進(jìn)行術(shù)后長期疼痛管理的效果而設(shè)定的。該工具包括15個關(guān)于兒童行為變化的是/否問題。包括是否比平時更多的牢騷抱怨、是否比平時更易哭、是否比平時游戲少、是否不做平時常做的事、是否表現(xiàn)得比平時更易擔(dān)心、是否表現(xiàn)得比平時更安靜、是否沒有平時精力足、是否拒絕飲食、是否攝食較平時少、是否護(hù)住身上疼痛的部位、是否不愿意觸碰身體的疼痛部位、是否呻吟或呻吟比平時更頻繁、臉色是否比平時更發(fā)紅發(fā)燙、是否比平時更親近依賴你(父母)、是否比平常更愿意服藥而不是拒絕,以上15項問題中若有6個以上答案為“是”則表明需要鎮(zhèn)痛治療。Goebel等[41]在此基礎(chǔ)上開發(fā)了德國版本(PPPM-D),并在2~12歲的住院骨科患兒中進(jìn)行了驗證,內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.77~0.87。Finley等[42]的研究證實PPPM信效度較高,是評估兒童出院后的疼痛有效和有用的工具。
3.1.5視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS) VAS一種用來衡量和量化痛苦和疼痛等主觀體驗的工具,它是一條長10 cm的直尺,在直尺的兩頭分別標(biāo)注上0和10,0表示無疼痛,10表示劇烈疼痛,由患兒根據(jù)疼痛強(qiáng)度自行在直尺上選擇。國內(nèi)學(xué)者將此方法應(yīng)用于兒童扁桃體切除術(shù)后疼痛的評估[43]。研究表明,受到測試者需要具備一定的抽象能力和理解能力,因此更適合6歲以上的兒童[44]。由于VAS具有簡單、快速、準(zhǔn)確、方便操作等特點(diǎn),并且只需花費(fèi)少許時間即可完疼痛評分。因此,VAS可應(yīng)用于手術(shù)后的學(xué)齡期兒童,特別是對于抽象思維能力輕度受損的患者更好。
3.1.6數(shù)字分級法(Numeric Rating Scale,NRS) NRS是由VAS發(fā)展來的,由Jensen等[45]修訂。這個方法是由0~10這11個數(shù)字組成,0分表示無痛,數(shù)字越大,表示疼痛程度越劇烈,10分表示最痛。需要由受測試者自己選擇一個和自己所要表達(dá)的疼痛最接近的分值。NRS通常用來測試患者過去24 h內(nèi)的疼痛強(qiáng)度或報告平均疼痛強(qiáng)度,這種方法比VAS簡便,評估所使用的時間短,更容易被受試者接受和理解。
3.1.7面部疼痛量表-修訂版(Faces Pain Scale-Revised,F(xiàn)PS-R) 由澳大利亞的Bieri等[46]在NRS的基礎(chǔ)上改編,使用簡單,相對于Oucher量表疼痛評分照片中的特定人物,兒童更容易將自己的痛苦強(qiáng)度與面部圖解聯(lián)系起來。FPS-R面部表情及評分見圖3。此外,文化特征的缺失增加了該工具在不同人群中的通用性。其被認(rèn)為是評估年齡較大兒童疼痛強(qiáng)度的最佳方式[47]。FPS-R包括微笑,難過直至哭泣的6張表情圖片。數(shù)字6(對應(yīng)從左至右第4張臉譜)表示顯著(中度至重度)疼痛的指標(biāo),該評分法使用范圍較廣,適合4~16歲的兒童使用。
圖3 FPS(上圖)FPS-R(下圖)
3.2學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童疼痛評估工具小結(jié) 通過以上評估工具,可最大限度獲得認(rèn)知力、理解力、語言能力尚未發(fā)展完善的學(xué)齡前期兒童對于疼痛的自我報告;而通俗易懂的量表,也有助于學(xué)齡期兒童明確表達(dá)對于疼痛的主觀感受。Oucher量表有不同種族的版本,可供全球所有兒童保健人員使用。對于認(rèn)知障礙兒童可使用NCCPC-PV量表進(jìn)行評估,該量表也適用于沒有經(jīng)過培訓(xùn)的成年人對認(rèn)知障礙兒童使用。PPPM是評估兒童出院后的疼痛有效和有用的工具,便于父母在家進(jìn)行術(shù)后長期疼痛管理。文化特征的缺失增加了FPS-R在不同人群中的通用性。巴西學(xué)者de Azevedo等[48]將PPPM和FPS-R應(yīng)用于臨床量化兒童扁桃體切除術(shù)后疼痛,證實PPPM與FPS-R呈顯著正相關(guān)。說明PPPM和FPS-R是等效疼痛量表。抽象思維能力輕度受損的患兒也可以通過VAS、NRS表達(dá)疼痛。日本學(xué)者Terai等[49]的研究表明,Wong-Baker量表與VAS有一定的相關(guān)性。NRS和VAS比較方便快捷易懂,但難以捕獲具有復(fù)雜性和特異性的疼痛感受。無論使用哪種工具測量疼痛,都應(yīng)考慮到兒童的年齡、語言、種族和認(rèn)知能力[50],沒有一種通用的疼痛評估方法適合每個兒童,有時甚至可以考慮使用一個以上的工具,以客觀地評價疼痛的復(fù)雜性質(zhì)。
術(shù)后疼痛評估應(yīng)該是常規(guī)護(hù)理評估重要的一部分,本文總結(jié)了15種評估兒童術(shù)后疼痛的工具,以期為廣大醫(yī)護(hù)人員選擇合適的兒童術(shù)后疼痛評估工具提供參考?,F(xiàn)有的大多數(shù)兒童疼痛評估工具是國外學(xué)者研制的,缺少我國對于疼痛評估工具的漢化及適應(yīng)性研究,有待國內(nèi)學(xué)者開發(fā)研制針對性和特異性更強(qiáng)的本土化疼痛評估工具。