王力，林琴，馬勤香，王紅梅，吳利平

兒童內(nèi)分泌功能試驗(yàn)，包括下丘腦-垂體功能試驗(yàn)、腎上腺功能試驗(yàn)、性激素分泌功能試驗(yàn)等，其中促性腺激素釋放激素(Gonadotropin Releasing Hormone，GnRH)刺激試驗(yàn)(下稱GnRH試驗(yàn))是診斷兒童性早熟的必要檢驗(yàn)項(xiàng)目之一[1]。目前我國城區(qū)女孩乳房發(fā)育年齡屬世界上較早人群之列，初潮年齡呈顯著年代提前趨勢[2]，需行GnRH試驗(yàn)的患兒數(shù)量隨之逐年上升。隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平提升，家長對兒童身高的關(guān)注度增高，生長激素(Growth Hormone，GH)藥物刺激試驗(yàn)(下稱GH試驗(yàn))作為生長激素缺乏癥的確診試驗(yàn)[3]，需求量也不斷增長。GnRH試驗(yàn)和GH試驗(yàn)是用藥物刺激體內(nèi)激素分泌，并定時(shí)采血3～5次，試驗(yàn)過程中患兒可能會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)，存在一定風(fēng)險(xiǎn)[4]。我院既往行以上2種試驗(yàn)有門診和住院方式，接診醫(yī)生根據(jù)家屬意愿和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等綜合判斷選擇。門診靜脈采血窗口高峰時(shí)段工作量大，試驗(yàn)質(zhì)量和安全難以保障；而住院排期長、流程繁瑣，占用住院醫(yī)療資源，增加患兒就診費(fèi)用。依照《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》(2015-2017年)實(shí)施方案精神[5]，為滿足?？苹颊吆歪t(yī)院發(fā)展需求，提升兒童內(nèi)分泌功能試驗(yàn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，我院內(nèi)分泌科于2017年3月在分院建立兒童內(nèi)分泌功能檢查門診并取得一定成效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利選取我院2017年3月至2018年3月在內(nèi)分泌科行GnRH或GH試驗(yàn)的患兒為研究對象，根據(jù)家屬自愿選擇就診地點(diǎn)分為對照組和觀察組，分院內(nèi)分泌科功能檢查門診的患兒為觀察組，本院內(nèi)分泌科病房收治住院的患兒為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒年齡≥2歲；由內(nèi)分泌科醫(yī)生開具GnRH或GH試驗(yàn)申請單；需行GnRH或GH試驗(yàn)；患兒家屬知情，同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他疾病，如肥胖癥、性腺功能低下、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥等；住院后發(fā)生上呼吸道感染、支氣管肺炎、發(fā)熱等院內(nèi)感染者。觀察組行GnRH試驗(yàn)643例，男72例，女571例，年齡3～17(6.80±2.12)歲；行GH試驗(yàn)328例，男171例，女157例，年齡3～15(7.28±1.89)歲。對照組行GnRH試驗(yàn)174例，男18例，女156例，年齡2～16(4.02±2.54)歲；行GH試驗(yàn)270例，男152例，女118例，年齡2～17(3.87±1.82)歲。兩組年齡比較，t=-11.665,P=0.000;兩組性別比較,χ2=25.930,P=0.000。

1.2干預(yù)方法

對照組患兒在內(nèi)分泌科門診就診，醫(yī)生開具住院申請單，患兒家屬到入院管理科辦理預(yù)約住院。通常在患兒入院后第2天進(jìn)行GnRH和GH試驗(yàn)，患兒完成所有檢查后當(dāng)日或次日辦理出院手續(xù)，一般住院時(shí)間2～3 d。觀察組在分院內(nèi)分泌科門診就診，在內(nèi)分泌功能檢查室行GnRH或GH試驗(yàn)，具體如下。

1.2.1成立兒童內(nèi)分泌功能檢查門診團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)由兒童內(nèi)分泌科醫(yī)生3名和內(nèi)分泌科護(hù)士6名組成，包括主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師1名；副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師1名，護(hù)師4名；兒童內(nèi)分泌科工作≥5年?？浦魅魏妥o(hù)士長負(fù)責(zé)門診管理的決策和質(zhì)量控制；護(hù)士與出診醫(yī)生共同實(shí)施方案。功能檢查室每周二、四、五分別派2名護(hù)士出診，與醫(yī)生出診時(shí)間一致。護(hù)士出診人員均為科內(nèi)業(yè)務(wù)骨干，已熟練掌握兒童內(nèi)分泌各種功能試驗(yàn)的操作。上崗前均進(jìn)行為期1 d的實(shí)地培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)內(nèi)容包括功能檢查門診布局、物資放置位置，并完成應(yīng)急預(yù)案演練，兒童心肺復(fù)蘇為考核必達(dá)標(biāo)項(xiàng)目。

1.2.2制訂工作流程及內(nèi)容 經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及試驗(yàn)量確立適合門診開展的功能試驗(yàn)包括GnRH試驗(yàn)、GH試驗(yàn)、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)、胰島素釋放試驗(yàn)等；制訂每個(gè)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程。邀請3名兒童內(nèi)分泌醫(yī)療專家及2名護(hù)理專家對工作流程和操作流程進(jìn)行審核修訂，經(jīng)團(tuán)隊(duì)討論最終確定工作流程。

1.2.3功能檢查室布局功能 檢查門診與內(nèi)分泌科門診醫(yī)生診室相鄰，方便醫(yī)護(hù)溝通。同樓層50 m處設(shè)搶救門診，配置搶救車及相應(yīng)搶救藥物和器材。功能檢查門診分為操作區(qū)、觀察區(qū)。操作區(qū)配備兒童內(nèi)分泌功能試驗(yàn)所需要的辦公用品、藥品和衛(wèi)生耗材。觀察區(qū)配置留察椅數(shù)張，便于患兒休息，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。墻上張貼兒童內(nèi)分泌科健康教育資料、科普知識(shí)、醫(yī)院宣傳資料等，內(nèi)容包括門診的范圍、特點(diǎn)、專家門診時(shí)間、地址、掛號(hào)方式等，提高患兒及家屬對?？萍膊〉恼J(rèn)識(shí)，了解醫(yī)生出診時(shí)間，方便復(fù)查就診。

1.2.4醫(yī)護(hù)一體化工作 護(hù)士和醫(yī)生根據(jù)患兒及家屬需求共同制訂試驗(yàn)方案。方案確定后，患兒至功能檢查門診接受護(hù)士評(píng)估，如禁食時(shí)間、有無藥物過敏反應(yīng)等；評(píng)估不合格者，預(yù)約登記下次檢查時(shí)間并指導(dǎo)注意事項(xiàng)。評(píng)估合格者進(jìn)行試驗(yàn)。試驗(yàn)過程中，護(hù)士嚴(yán)密觀察患兒，及時(shí)識(shí)別異常情況并處理，必要時(shí)通知醫(yī)生共同處理，達(dá)到與住院試驗(yàn)患兒同等的?？漆t(yī)療支持。試驗(yàn)完成后，護(hù)士指導(dǎo)家長取報(bào)告和復(fù)診事宜。

1.2.5質(zhì)量控制 出診護(hù)士每天填寫內(nèi)分泌功能檢查門診工作日志，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋上報(bào)。護(hù)士長每月收集患兒家屬投訴建議，出診醫(yī)生意見，檢驗(yàn)科、核醫(yī)學(xué)科反饋標(biāo)本質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)，分析總結(jié)，進(jìn)一步規(guī)范流程，在質(zhì)控會(huì)上對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，下個(gè)月繼續(xù)追蹤，不斷總結(jié)完善。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①門診工作量。調(diào)取2017～2019年在分院行GnRH試驗(yàn)和GH試驗(yàn)的患兒數(shù)量。②就診費(fèi)用(剔除就診費(fèi)用里含有與性早熟或生長激素缺乏癥診斷不相關(guān)的費(fèi)用)。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集兩組患兒此次就診的費(fèi)用。③護(hù)士工時(shí)測定。自制表格，由1名觀察員觀測5名功能檢查門診護(hù)士分別在門診和在病房完成GnRH試驗(yàn)和GH試驗(yàn)的工時(shí)，每名護(hù)士完成每種試驗(yàn)分別測量3次[6]。直接護(hù)理工作時(shí)間測定，即護(hù)士直接接觸患兒時(shí)需要花費(fèi)的時(shí)間。觀察組包括接診、試驗(yàn)時(shí)間、對患兒及家屬進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)相關(guān)的健康宣教，對照組包括出入院護(hù)理辦理、基礎(chǔ)護(hù)理、試驗(yàn)時(shí)間、對患兒及家屬進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)相關(guān)的健康宣教。間接護(hù)理工作時(shí)間即護(hù)理過程中未接觸患兒所需要花費(fèi)的時(shí)間，觀察組包括醫(yī)囑處理，對照組包括護(hù)理文書書寫、醫(yī)囑處理。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兒童內(nèi)分泌功能檢查門診工作量 自我院兒童內(nèi)分泌功能檢查門診開診以來，門診工作量逐年增加，其中GnRH試驗(yàn)和GH試驗(yàn)2017年檢查量為310例次和202例次，2018年為462例次和292例次，2019年為770例次和690例次。

2.2兩組就診費(fèi)用比較 見表1。

表1 兩組就診費(fèi)用比較

2.3兩組護(hù)理工時(shí)比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理工時(shí)比較

3 討論

床位緊張是國內(nèi)三甲兒童醫(yī)院的普遍現(xiàn)象[7]。通過開展內(nèi)分泌功能檢查門診，原本需要住院檢查的項(xiàng)目在門診完成即可離院，大幅縮短患兒就診時(shí)間，且能優(yōu)化床位使用率，最大化利用住院醫(yī)療資源[8]。我院通過不斷改進(jìn)完善，擴(kuò)大?？坡曌u(yù)和影響力，兒童內(nèi)分泌功能檢查門診工作量逐年增加。表1顯示，觀察組GH試驗(yàn)和GnRH試驗(yàn)的就診費(fèi)用顯著低于對照組(均P<0.01)，表明在兒童內(nèi)分泌功能檢查門診行GH試驗(yàn)和GnRH試驗(yàn)有利于減輕患兒的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖住院可部分通過居民醫(yī)保報(bào)銷，但根據(jù)重慶市三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷起付線和報(bào)銷比例的規(guī)定，此類住院患兒一般報(bào)銷200～700元?？紤]到時(shí)間成本，住院生活開支，患兒家屬誤工等經(jīng)濟(jì)損失，現(xiàn)有報(bào)銷金額不足以覆蓋。因此建立內(nèi)分泌功能檢查門診，有效緩解了患兒“看病難、看病貴”的問題。

本研究對照組住院行GH試驗(yàn)和GnRH試驗(yàn)，按醫(yī)院要求，醫(yī)生對住院患兒每日至少2次查房，書寫首次病歷、每日病程、查房記錄、完成出入院等醫(yī)療文書；責(zé)任護(hù)士也要填寫各種評(píng)估表、護(hù)理記錄表、體溫單、出院記錄等護(hù)理文書。而這類入院待檢查的患兒，一般情況良好，按其他住院患兒相同的標(biāo)準(zhǔn)來要求，增加了醫(yī)護(hù)人員不必要的工作量?；純涸趦?nèi)分泌功能檢查門診進(jìn)行相關(guān)檢查，將醫(yī)生護(hù)士從重復(fù)的文書、辦理出入院手續(xù)和生活護(hù)理中解脫出來，護(hù)士無硬性規(guī)定的文書書寫，發(fā)生異常情況時(shí)隨時(shí)記錄。醫(yī)生門診電子病歷和醫(yī)囑規(guī)范由院門診部質(zhì)控，每月進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。表2顯示，觀察組GH試驗(yàn)和GnRH試驗(yàn)直接工時(shí)和間接工時(shí)顯著低于對照組(均P<0.01)，說明設(shè)立兒童內(nèi)分泌功能檢查門診有利于提高護(hù)士工作效率，護(hù)士可以有效深化以患兒為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念，使護(hù)理工作更貼近患兒。

醫(yī)護(hù)一體化是一種積極、健康及有效的工作方式，使醫(yī)患雙方受益[9-11]。兒童內(nèi)分泌功能檢查門診摒棄了傳統(tǒng)醫(yī)患、護(hù)患的單邊模式，重新構(gòu)建了醫(yī)、護(hù)、患三位一體的有機(jī)模式，以患兒和家庭的需求為出發(fā)點(diǎn)，為其提供適宜的診療方案，真正做到以家庭為中心的治療和護(hù)理。醫(yī)護(hù)密切配合，如患兒在試驗(yàn)過程中發(fā)生惡心、嘔吐、過敏等異常情況，執(zhí)行護(hù)士在第一時(shí)間識(shí)別并反饋給醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊(duì)醫(yī)生，醫(yī)護(hù)共同完成對患兒的處置，進(jìn)一步保障了醫(yī)療安全，提高了?？漆t(yī)療質(zhì)量。在門診工作期間，醫(yī)護(hù)之間的溝通和協(xié)作加深，護(hù)士參與患兒檢查治療方案制定，提高了護(hù)士的責(zé)任心和對職業(yè)的認(rèn)同，促進(jìn)護(hù)士對業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)的積極性，提高其?？茦I(yè)務(wù)能力[12]。護(hù)士在門診獨(dú)立操作，對患兒病情觀察和處理危急情況的能力提出了更高的要求。要求護(hù)士不斷學(xué)習(xí)，有利于提升專科知識(shí)。

綜上所述，構(gòu)建兒童內(nèi)分泌功能檢查門診，開展醫(yī)護(hù)一體化工作實(shí)踐，有利于降低就診費(fèi)用，提高醫(yī)護(hù)工作效率，進(jìn)而提升?？漆t(yī)療質(zhì)量。接下來將逐步增加兒童內(nèi)分泌功能檢查門診出診時(shí)間，滿足日益增長的患兒需求；并進(jìn)一步完善基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的試驗(yàn)標(biāo)本采集平臺(tái)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)從采集準(zhǔn)備到報(bào)告解讀的閉環(huán)管理，持續(xù)提升醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。