李娟，蘇霞，楊夢娟，代藝，李芬，余輝，張晶

腫瘤患者需反復(fù)住院治療，治療費用昂貴，且晚期腫瘤患者治療效果不理想，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛，護(hù)理價值得不到充分體現(xiàn)，導(dǎo)致腫瘤科護(hù)士工作缺乏成就感[1],其人文關(guān)懷能力、工作滿意度均處于較低水平[2-3]。傳統(tǒng)護(hù)理工作模式形成各班分工制的流水線式工作，強調(diào)患者單次住院從入院到出院的連續(xù)性護(hù)理，但患者每次住院的責(zé)任護(hù)士不相同，造成護(hù)理服務(wù)連續(xù)性的中斷和“碎片化”。因此，我科在傳統(tǒng)護(hù)理工作模式基礎(chǔ)上，構(gòu)建并應(yīng)用適合腫瘤患者的全病程護(hù)理管理模式，強調(diào)連續(xù)性無間斷的全病程護(hù)理，取得較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過醫(yī)院倫理委員會審查后，選擇2018年1～12月我院腫瘤中心4個腫瘤病區(qū)的55名護(hù)士為觀察組；同期選擇另3個腫瘤病區(qū)的44名護(hù)士為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：持有中華人民共和國注冊護(hù)士執(zhí)照，在本病區(qū)工作≥1年，無精神疾病史和意識障礙，知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士，實習(xí)護(hù)生，研究期間外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、休假超過30 d。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2實施方法

對照組實施傳統(tǒng)護(hù)理工作模式，即將每個病區(qū)護(hù)士分成2～3組，每組分管床位20～30張，設(shè)立一個責(zé)任護(hù)士組長，當(dāng)天責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)分管病房住院患者的入院接待、基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、治療、心理護(hù)理、健康教育、出院指導(dǎo)、病房管理等工作。治療間歇期居家患者由責(zé)任護(hù)士組長負(fù)責(zé)，按照出院隨訪手冊內(nèi)容予以電話回訪。觀察組根據(jù)腫瘤患者特點，參考醫(yī)患一體化管理模式，構(gòu)建并實施適合腫瘤患者的全病程護(hù)理管理模式，具體如下。

1.2.1全病程護(hù)理管理模式的構(gòu)建 ①根據(jù)病區(qū)主治醫(yī)師人數(shù)及分管患者數(shù)將病區(qū)護(hù)士按照層級(初、中、高)及工作能力合理分到每個主治醫(yī)師，與醫(yī)生搭檔形成醫(yī)護(hù)小組，如某病區(qū)3名主治醫(yī)師，15名護(hù)士，即每名主治醫(yī)師所在的醫(yī)療小組成員(包括副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)生)與5名不同層級的護(hù)士形成小組，共3個醫(yī)護(hù)小組，每組設(shè)1名組長(由層級最高的護(hù)士擔(dān)任)，每組建立醫(yī)護(hù)小組微信群，該組所有醫(yī)護(hù)人員加入。②將病區(qū)在院所有患者按照3個小組平均分給每名責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士建立自己的護(hù)患微信群，患者及主要照護(hù)者加入。護(hù)士長加入每名責(zé)任護(hù)士的護(hù)患微信群，主要負(fù)責(zé)解決緊急問題或疑難問題，如責(zé)任護(hù)士當(dāng)班或下夜班休息無法及時回復(fù)微信群患者消息時，護(hù)士長予以解答，并定期檢查責(zé)任護(hù)士有無履行職責(zé)及工作完成質(zhì)量，了解患者對責(zé)任護(hù)士工作的反饋情況等。③病區(qū)每日入院患者，已有責(zé)任護(hù)士的仍然由原責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，無責(zé)任護(hù)士的由主班護(hù)士分給主治醫(yī)師所在醫(yī)護(hù)小組的護(hù)士。④醫(yī)護(hù)小組內(nèi)每名護(hù)士與醫(yī)生共同連續(xù)性全程管理所分管的患者，負(fù)責(zé)患者從第1次入院至整個治療期間(住院治療期及出院間歇期)的所有治療及護(hù)理服務(wù)。

1.2.2全病程護(hù)理管理模式的實施

1.2.2.1排班方法 護(hù)理人員采用彈性排班法。如某病區(qū)共3個醫(yī)護(hù)小組，每天每組排2～3名責(zé)任護(hù)士值班(不在班的責(zé)任護(hù)士所負(fù)責(zé)的患者平均分給組內(nèi)其他的責(zé)任護(hù)士分管)，包括白班和夜班。當(dāng)班責(zé)任護(hù)士與組內(nèi)醫(yī)生共同負(fù)責(zé)本組患者當(dāng)日所有的治療、護(hù)理、健康教育、心理疏導(dǎo)、文件書寫、出院指導(dǎo)等工作。其余班次如主班、總務(wù)班的工作內(nèi)容除傳統(tǒng)責(zé)任制護(hù)理模式的工作內(nèi)容以外，主班護(hù)士還負(fù)責(zé)為新入院患者分配責(zé)任護(hù)士，讓患者加入責(zé)任護(hù)士的護(hù)患微信群，并將患者-責(zé)任護(hù)士名單發(fā)到病區(qū)工作群，讓該責(zé)任護(hù)士知曉；總務(wù)班登記當(dāng)天出院患者并發(fā)到病區(qū)工作群中，使責(zé)任護(hù)士知曉。

1.2.2.2護(hù)理工作方法 ①晨會交接班以醫(yī)護(hù)小組為單位依次交接，了解患者前1 d基本情況及當(dāng)天主要的治療護(hù)理措施；交接班結(jié)束后，責(zé)任護(hù)士需用5 min與所管患者溝通，溝通內(nèi)容為：您有什么不舒服嗎？您有什么不方便的/困難，我可以幫助您嗎？當(dāng)天責(zé)任護(hù)士與本組醫(yī)生共同查房；醫(yī)護(hù)小組內(nèi)上班的責(zé)任護(hù)士每天在醫(yī)護(hù)小組微信群匯報患者當(dāng)天基本情況；每月小組內(nèi)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行1次線上專科知識學(xué)習(xí)，每季度進(jìn)行1次線上疑難病例、死亡病例討論。②責(zé)任護(hù)士工作內(nèi)容。針對在院患者：責(zé)任護(hù)士在班時切實履行責(zé)任護(hù)士工作職責(zé)，完成全部工作內(nèi)容；不在班時通過所在醫(yī)護(hù)小組微信群了解所管患者基本情況，護(hù)理相關(guān)問題及時通過護(hù)患微信群予以解決。醫(yī)療相關(guān)問題如疼痛、軀體癥狀、治療相關(guān)不良反應(yīng)等，及時與該組內(nèi)主治醫(yī)生聯(lián)系共同商討解決。針對出院患者：出院時告知患者及主要照護(hù)者在出院期間的醫(yī)療護(hù)理相關(guān)問題及檢查結(jié)果(主要是血常規(guī)及肝腎功能)均可以通過護(hù)患微信群告知(隱私問題通過科室電話或責(zé)任護(hù)士個人微信告知)，責(zé)任護(hù)士每天查看微信群中患者的提問，能夠解決的及時解決，不能解決的與該組組長和/或組員一起協(xié)商解決。各類醫(yī)療問題與該組內(nèi)主治醫(yī)生聯(lián)系共同商討解決。定時根據(jù)出院患者的不同情況給予針對性的健康指導(dǎo)，如對于帶管回家的患者做好預(yù)防管道脫出及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染知識的宣教，督促患者定時維護(hù)；對于白細(xì)胞減少的患者做好個人防護(hù)知識、環(huán)境衛(wèi)生知識宣教，避免粒缺性發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生等。責(zé)任護(hù)士為所管患者建立電子檔案，內(nèi)容為患者每次住院期間和出院期間的主要情況，包括一般資料(人口學(xué)資料及住院號、病理類型、病理分期等)及特殊資料(治療方案、治療周期、管道情況、基礎(chǔ)疾病、治療相關(guān)不良反應(yīng)、心理狀況、主要護(hù)理問題等)。③護(hù)患微信群維護(hù)。為保障責(zé)任護(hù)士與患者的良好作息，每天22:00至次日7:00責(zé)任護(hù)士不用回復(fù)患者信息，需要緊急處理的問題患者可通過科室電話聯(lián)系，非緊急問題可發(fā)至微信群，責(zé)任護(hù)士在工作時段解決。定期清理護(hù)患微信群，對于治療已全部結(jié)束的患者，責(zé)任護(hù)士將其移至病區(qū)康復(fù)患者微信群。

1.3評價方法 ①責(zé)任護(hù)士滿意度。采用本院設(shè)計的患者對責(zé)任護(hù)士工作滿意度調(diào)查表，包括責(zé)任護(hù)士對患者的尊重和關(guān)心程度，責(zé)任護(hù)士的護(hù)理操作技術(shù)，責(zé)任護(hù)士為患者提供的生活照顧，責(zé)任護(hù)士為患者講解疾病、用藥知識及特殊檢查，責(zé)任護(hù)士責(zé)任心、定時巡視病房的滿意度5個條目，“最不滿意”到“最滿意”按照數(shù)字評分法依次賦1～10分，總分及各條目分?jǐn)?shù)越高，說明患者的滿意度程度越高。2018年12月由護(hù)理部統(tǒng)一隨機抽取出院患者進(jìn)行匿名電話回訪(每個科室抽取20例患者)。②專業(yè)能力。由科室護(hù)士長及科內(nèi)?？谱o(hù)士編制專業(yè)相關(guān)考試試題進(jìn)行理論考試，滿分100分；操作考試由護(hù)理部年終統(tǒng)一考核PICC維護(hù)，總分為100分。③人文關(guān)懷能力。采用許娟[4]漢化的人文關(guān)懷能力量表，包括認(rèn)知、勇氣、耐心3個維度，共37個條目，采用 Likert 7級評分法，“完全同意”7分，“完全反對”1分，總分37～259分，認(rèn)知維度14～98分，勇氣維度13～91分，耐心維度10～70分，總分越高表明關(guān)懷能力越強。④職業(yè)認(rèn)同感。采用劉玲等[5]研制的護(hù)士職業(yè)認(rèn)同評定量表，該量表包括職業(yè)認(rèn)知評價、職業(yè)社會支持、職業(yè)社交技能、職業(yè)挫折應(yīng)對和職業(yè)自我反思 5個維度，共30個條目，采用Likert 5級評分法，總分150分：30～60分表明職業(yè)認(rèn)同水平低下，61～90分水平偏低，91～120分水平中等，121～150分水平較高。實施前(2018年1月)、后(2018年12月)分別測量兩組護(hù)士的人文關(guān)懷能力及職業(yè)認(rèn)同感。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗，χ2檢驗、Fisher精確概率法及秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1實施前后兩組護(hù)士人文關(guān)懷能力評分比較 見表2。

表2 實施前后兩組護(hù)士人文關(guān)懷能力評分比較 分，

2.2實施前后兩組護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感評分比較 見表3。

表3 實施前后兩組護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感評分比較 分，

2.3兩組護(hù)士專業(yè)能力考核得分比較 見表4。

表4 兩組護(hù)士專業(yè)能力考核成績比較 分，

2.4出院患者對兩組責(zé)任護(hù)士滿意度評分比較 見表5。

表5 出院患者對兩組責(zé)任護(hù)士滿意度評分比較 分，

3 討論

《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020 年)》[6]提出，應(yīng)加強培養(yǎng)“知識全、專業(yè)精、技能高”的腫瘤臨床護(hù)理骨干，帶動學(xué)科建設(shè)和專業(yè)發(fā)展，以及將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)和家庭；《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020 年)》[7]提出開展“健康中國云服務(wù)計劃”，積極利用移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)，推動惠及全民的健康信息服務(wù)和智慧醫(yī)療服務(wù)。研究表明，醫(yī)護(hù)同步全程服務(wù)責(zé)任制管理模式有助于護(hù)士實現(xiàn)自身價值，提升護(hù)士工作積極性[8]。2018歐洲肺癌大會[9]提出腫瘤護(hù)士的連續(xù)性護(hù)理可以改善肺癌晚期患者生活質(zhì)量和滿意度。我科構(gòu)建適合腫瘤患者的全病程護(hù)理管理模式，取得了較滿意的應(yīng)用效果。

3.1全病程護(hù)理管理模式有利于提高責(zé)任護(hù)士的人文關(guān)懷能力 表2結(jié)果顯示，實施后觀察組護(hù)士人文關(guān)懷各維度得分及總分顯著高于對照組(均P<0.01)，表明全病程護(hù)理管理模式有利于提高腫瘤科責(zé)任護(hù)士的人文關(guān)懷能力?？赡芤驗棰倌[瘤患者身心均受到較大傷害，責(zé)任護(hù)士在與其建立關(guān)系，實施關(guān)懷行為的過程中會遇到更多的困難。而全病程護(hù)理管理強調(diào)的是信息、管理和關(guān)系的連續(xù)性[10]，在患者、護(hù)士和醫(yī)生之間保持一種持續(xù)的治療護(hù)理關(guān)系，通過這種方式責(zé)任護(hù)士與患者之間更容易建立融洽信任的護(hù)患關(guān)系，減少工作中遇到的困難；同時能使責(zé)任護(hù)士更加敏銳、準(zhǔn)確地識別患者的需求，主動關(guān)懷患者，提高其文關(guān)懷能力。②關(guān)懷能力不是與生俱來的，作為關(guān)懷的主要提供者，只有當(dāng)護(hù)士體驗到被人關(guān)懷的溫暖，才會對關(guān)懷產(chǎn)生認(rèn)同感，從而提高自身關(guān)懷患者的勇氣和耐心。全病程護(hù)理管理模式強調(diào)組內(nèi)成員共同學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步，每一位成員均能感到被他人關(guān)懷的溫暖。加之護(hù)士長在每一位責(zé)任護(hù)士的微信群中，了解每位護(hù)理人員的付出，并適時予以補充，讓護(hù)士體會到來自護(hù)士長的關(guān)懷，讓關(guān)懷傳遞，從而提高自身的關(guān)懷能力。

3.2全病程護(hù)理管理模式有利于提高責(zé)任護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感 表3結(jié)果顯示，實施后觀察組護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感各維度得分及總分顯著高于對照組(均P<0.01)，表明全病程護(hù)理管理模式有利于提高腫瘤科責(zé)任護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感?？赡芤驗棰偃〕套o(hù)理管理模式是以醫(yī)護(hù)小組為基本單位的團(tuán)隊職業(yè)活動，組內(nèi)成員相互鼓勵、互相支持，共同為患者服務(wù)。加之護(hù)士長在此過程中及時予以肯定與贊揚，使護(hù)士不斷獲得成就感，促使其產(chǎn)生積極的職業(yè)認(rèn)同。②患者及家屬的積極肯定(患者對觀察組護(hù)士的滿意度更高)，進(jìn)一步使護(hù)士認(rèn)可自己所從事職業(yè)的價值，從而提高了職業(yè)認(rèn)同感。

3.3全病程護(hù)理管理模式有利于提高責(zé)任護(hù)士的專業(yè)能力 表4結(jié)果顯示，實施后觀察組護(hù)士操作及理論成績顯著高于對照組(均P<0.01)，表明全病程護(hù)理管理模式有利于提高腫瘤科責(zé)任護(hù)士的專業(yè)能力?？赡芤驗槿〕套o(hù)理管理模式下責(zé)任護(hù)士不僅需要解決患者護(hù)理上的問題，還需要與醫(yī)生共同協(xié)商解決部分醫(yī)療相關(guān)問題，這就需要護(hù)理人員具有豐富的專業(yè)知識和扎實的專業(yè)能力，不斷更新自己所學(xué)知識，適應(yīng)患者的需求；通過醫(yī)護(hù)同組管理患者，小組成員共同學(xué)習(xí)，使責(zé)任護(hù)士在醫(yī)生與小組內(nèi)其他護(hù)理人員的幫助下提高了發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題的能力，同時建立了臨床思維和判斷能力，拓寬了知識面，提高了專業(yè)知識和專業(yè)能力[4]，為培養(yǎng)腫瘤專業(yè)“知識全、專業(yè)精、技能高”的臨床護(hù)理骨干奠定了基礎(chǔ)。

3.4全病程護(hù)理管理模式有利于提高腫瘤患者對責(zé)任護(hù)士的滿意度 表5結(jié)果顯示，實施后觀察組患者對責(zé)任護(hù)士滿意度各維度得分及總分顯著高于對照組(均P<0.01)，表明全病程護(hù)理管理模式有利于提高腫瘤患者對責(zé)任護(hù)士的滿意度。可能因為該模式提高了護(hù)士的人文關(guān)懷能力及專業(yè)能力，使護(hù)士能夠為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，有利于提高患者對責(zé)任護(hù)士的滿意度；同時，通過網(wǎng)絡(luò)、微信等方式對腫瘤患者情況進(jìn)行實時了解，及時發(fā)現(xiàn)居家患者的病情變化及護(hù)理需求，從而減少了患者及家屬的擔(dān)憂，提高了患者的滿意度。

4 小結(jié)

本研究將全病程護(hù)理管理模式用于腫瘤科臨床，結(jié)果顯示有利于提高護(hù)士的人文關(guān)懷能力、職業(yè)認(rèn)同感及專業(yè)能力，從而提高患者對責(zé)任護(hù)士的滿意度。本研究僅觀察了該模式對腫瘤科護(hù)士的效果，下一步將探索該護(hù)理管理模式對腫瘤患者生活質(zhì)量、心理狀態(tài)、非計劃性入院及照顧者負(fù)擔(dān)等方面的影響。