譚藝平 鄧秋紅 朱海彬

【關(guān)鍵詞】右美托咪定;鎮(zhèn)痛;認(rèn)知功能

婦科開放性手術(shù)切口大，疼痛度高，給手術(shù)患者帶來許多不良后果，因此術(shù)后疼痛管理非常重要。老年人身體機(jī)能退化，全麻術(shù)后對疼痛耐受更差，術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較高。目前本院所用的區(qū)域阻滯方法是通過在腹橫筋膜注射麻藥，在局部范圍內(nèi)對前腹壁感覺神經(jīng)形成一種阻滯效果的腹橫筋膜阻滯，能在腹壁區(qū)域起到鎮(zhèn)痛效果。超聲引導(dǎo)可以精準(zhǔn)定位，不僅提高了阻滯成功率，還降低了相關(guān)的神經(jīng)并發(fā)癥。再結(jié)合可以術(shù)后能降低認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的右美托咪定，能讓患者術(shù)后生活水平不受較大影響。但臨床關(guān)于兩者聯(lián)合應(yīng)用后的鎮(zhèn)痛效果及認(rèn)知功能影響，研究較少?；诖耍疚臑榉治龀曇龑?dǎo)下腹橫筋膜阻滯+右美托咪定泵注效果，隨機(jī)抽取60例本院（2018年1月至2021年3月）收治的相關(guān)患者，展開以下分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在本院2018年1月至2021年3月行全麻開腹手術(shù)的老年婦科患者60例，隨機(jī)分為對照組、實驗組，各30例。對照組中女性30例，年齡60～80（71±2.20）歲，ASA分級：Ⅰ級12例、Ⅱ級16例、Ⅲ級2例;實驗組中女性30例，年齡61～80（72.00±2.10）歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級13例、Ⅱ級14例、Ⅲ級3例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)（批號20171218）展開此研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲;（2）均可耐受手術(shù)者;（3）臍以下手術(shù)切口者;（4）ASA分級Ⅰ～Ⅲ級;（5）均知情且簽署同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有近期使用或注射鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物者;（2）凝血功能發(fā)生異常或障礙者;（3）對本研究藥物過敏者;（4）有合并性較嚴(yán)重心腦血管疾病者;（5）肝臟、腎臟代謝功能不全者;（6）具有精神類疾病者;（7）臨床資料不全者。

1.2 方法

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后統(tǒng)一接心電監(jiān)護(hù)，打開靜脈通道，誘導(dǎo)前予復(fù)方氯化鈉注射液5～7 mL/kg擴(kuò)容，并予面罩高流量吸氧。對照組予舒芬太尼0.40 μg/kg+依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022999，規(guī)格10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg+順式苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格10 mg）0.15 mg/kg全麻誘導(dǎo)，氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣，將呼吸參數(shù)調(diào)整至Vt 6～8 mL/ kg，初始Vf 12次/分，PEEP 5 cmH2O，術(shù)中維持PEt CO2：35～45 mHg。全麻維持：丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123137，規(guī)格10 mL/支）2～4 mg / （kg·min），瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）恒速泵注，1%～2%七氟醚（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H2008068，規(guī)格120 mL）靜吸復(fù)合麻醉。麻醉期間通過調(diào)整麻醉維持用藥來調(diào)節(jié)心率、血壓，保證循環(huán)上下波動在基礎(chǔ)血壓的20%以內(nèi)，血壓低時予甲氧明或去甲腎上腺素升壓。關(guān)腹時靜滴氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041508，規(guī)格50 mL∶50 mg）50 mg，術(shù)畢接PCIA，鎮(zhèn)痛泵配方為：舒芬太尼2 μg/h+氟比洛芬酯200 mg+托烷司瓊（太極集團(tuán)四川太極制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090042，規(guī)格5 mL∶5 mg）5 mg+0.9%氯化鈉注射液（華仁藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023145，規(guī)格50 mL∶4.5 g）配成100 mL。

實驗組患者全麻誘導(dǎo)前10 min靜脈泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格2 mL∶0.2 mg）（0.5～1）μg/kg，余全麻誘導(dǎo)藥物及呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)同對照組。全麻維持：右美托咪定0.2～0.5 μg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）恒速泵注，1%～2%七氟醚靜吸復(fù)合麻醉。術(shù)畢前30分鐘停止泵注右美托咪定，關(guān)腹時同樣靜滴氟比洛芬酯。術(shù)畢后，患者取仰臥位，選擇彩色多普勒超聲（深圳邁瑞，型號：M7Super），使用低頻線陣探頭，頻率設(shè)置為6～13 MHz，行外側(cè)入路腹橫筋膜阻滯。消毒后將探頭放置在肋弓與髂嵴之間腋中線水平，垂直腋中線軸，依次可以看到皮下組織，腹外斜肌，腹內(nèi)斜肌，腹橫肌，腹橫筋膜。采用22號短斜面阻滯針行平面內(nèi)進(jìn)針法，在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜處注射20 mL0.25%羅哌卡因，若超聲圖像上顯示低回聲影在腹腔內(nèi)均勻擴(kuò)散，則表示阻滯成功。對側(cè)也采取相同的阻滯方法，術(shù)畢PCIA同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

對比兩組術(shù)后（術(shù)后2、6、8、12、24、48 h）鎮(zhèn)痛情況、認(rèn)知功能、不良反應(yīng)發(fā)生率。

鎮(zhèn)痛情況判定標(biāo)準(zhǔn)：采用Prince-Henry疼痛評分法，0分為咳嗽時察覺不到疼痛，1分為咳嗽時可察覺有正常范圍的疼痛，2分為深呼吸時察覺到疼痛、休息無痛，3分為休息時可察覺輕微疼痛，4分為休息時有劇烈疼痛感覺[1]。

認(rèn)知功能判定標(biāo)準(zhǔn)：采用mmse簡易精神狀態(tài)量表，共包含7項內(nèi)容，分值0～30分，0～9分為重度認(rèn)知功能障礙;10～20分為中度認(rèn)知功能障礙;21～26分為輕度認(rèn)知功能障礙;27～30分為認(rèn)知功能正常[2]。

嘔吐惡心、過度鎮(zhèn)定、頭昏頭疼等現(xiàn)象皆為不良反應(yīng)發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0對試驗數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。以

[n（%）]表示定性資料，行Fisher χ2檢驗;以（x—±s）表示定量資料，行t檢驗。以P<0.05為數(shù)據(jù)差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組鎮(zhèn)痛情況

兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況對比有差異（P<0.05），見表1。

2.2 對比兩組認(rèn)知功能

兩組術(shù)后認(rèn)知功能對比有差異（P<0.05），見表2。

2.3 對比兩組不良反應(yīng)發(fā)生事件以及情況

兩組不良反應(yīng)發(fā)生事件以及情況對比有差異（χ2=4.705，P=0.030），見表3。

3 討論

近年來，老齡化趨勢不斷加重，高齡患者越來越多，心腦血管、肺部等人體重要器官的疾病占比也越來越大，該種類疾病對手術(shù)麻醉耐受度較低，常規(guī)麻醉方案鎮(zhèn)痛不全，且大手術(shù)，高齡和疼痛是造成術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙的主要原因，常常造成不良結(jié)局，包括廷長住院時間，增加護(hù)理費(fèi)用等[3-4]。

金梅花等[5]學(xué)者研究指出，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)，主要將醫(yī)學(xué)影像技術(shù)與神經(jīng)阻滯結(jié)合，對患者進(jìn)行麻醉時，可使其定位更加精確，安全性也更高。腹橫筋膜阻滯已成為腹部開放性手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的新選擇，它阻斷了T7～L1的前腹壁感覺神經(jīng)，對正常的運(yùn)動神經(jīng)組織并不會造成影響，鎮(zhèn)痛效果理想，有利于患者早期運(yùn)動恢復(fù)[6]。右美托咪定屬于一種受體激動劑，具有顯著的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[7]。相關(guān)研究提出，右美托咪定屬于一種高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，中樞性抗交感作用顯著，其鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)于人體的自我睡眠，且還可達(dá)到鎮(zhèn)痛、利尿、抗焦慮的效果，不會對呼吸系統(tǒng)造成影響，對其心、腦還可進(jìn)行有效保護(hù)，麻醉效果顯著。楊坤渹等[8]學(xué)者提出，右美托咪定對于患者炎性能有達(dá)到減輕其應(yīng)激反應(yīng)的作用，還可以抑制去甲腎上腺素的釋放，對于興奮信號的傳導(dǎo)還可進(jìn)行阻斷，從而起到鎮(zhèn)靜之效。本文研究發(fā)現(xiàn)，相較于對照組，觀察組患者術(shù)后2、6、8、12、24、48 h的鎮(zhèn)痛效果、認(rèn)知功能均明顯更優(yōu)，數(shù)據(jù)可進(jìn)一步表明，采用聯(lián)合麻醉方案具有更顯著的鎮(zhèn)痛效果，且不會對患者認(rèn)知功能造成較大損傷。這可能是由于，右美托咪定屬于一種受體激動劑，可通過興奮突觸前膜α2受體，對其神經(jīng)元興奮、去甲腎上腺素的釋放進(jìn)行有效抑制，從而對其疼痛信號的傳導(dǎo)進(jìn)行終止，使傷害性刺激向大腦的傳導(dǎo)被阻斷。此外，此種藥物與脊髓內(nèi)α2受體進(jìn)行結(jié)合時，除具有鎮(zhèn)痛之效外，還可起到緩解焦慮、鎮(zhèn)靜的作用。于超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯的基礎(chǔ)上，聯(lián)合右美托咪定進(jìn)行泵注，可使其兩者發(fā)揮協(xié)同的作用，鎮(zhèn)痛效果更佳。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率更低，可能是由于對患者進(jìn)行此麻醉方案后，患者術(shù)后疼痛癥狀得到顯著緩解，鎮(zhèn)痛效果顯著，從而減少了其他鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，不良反應(yīng)亦隨之減少。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯聯(lián)合右美托咪定泵注，對老年婦科全麻開放性患者具有良好的鎮(zhèn)痛作用，并能在一定程度上減少因為麻醉而產(chǎn)生的認(rèn)知功能障礙，和術(shù)后發(fā)生的不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用價值顯著，可繼續(xù)進(jìn)行推廣、應(yīng)用。