李 靜 胡先明

1.山西醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院 山西晉中 030600

2.山西省兒童醫(yī)院婦幼保健院 山西太原 030013

實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源配置的公平是促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)可及性的前提與基礎(chǔ)，關(guān)系到人民群眾衛(wèi)生服務(wù)的獲得與健康的改善。[1]山西省受地理?xiàng)l件和城鄉(xiāng)二元行政區(qū)劃的影響，導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源主要向城市集中，衛(wèi)生資源配置不合理，醫(yī)療服務(wù)供給不均衡問(wèn)題長(zhǎng)期存在。2018年是“健康山西2030”行動(dòng)拉開序幕之年，本文在初步分析山西省2006—2008年、2016—2018年衛(wèi)生資源配置狀況的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)對(duì)2008年和2018年衛(wèi)生資源配置的公平性進(jìn)行分析，為進(jìn)一步優(yōu)化山西省衛(wèi)生資源配置提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本數(shù)據(jù)來(lái)源于2007—2009年、2017—2019年《山西省統(tǒng)計(jì)年鑒》及山西省各地市統(tǒng)計(jì)年鑒，包括行政面積、常住人口以及衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士在內(nèi)的各項(xiàng)衛(wèi)生資源的數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

利用Excel 2013錄入數(shù)據(jù)，Stata15軟件編程計(jì)算。通過(guò)洛倫茲曲線、基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)對(duì)山西省衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士的配置公平性進(jìn)行分析。

1.2.1 洛倫茲曲線

洛倫茲曲線是統(tǒng)計(jì)學(xué)家洛倫茲提出的反映收入分配不平等程度的工具，其45度對(duì)角線為絕對(duì)公平線。[2]曲線越靠近絕對(duì)公平性線，表示分配越公平。使用洛倫茲曲線可以直觀地分析2018年山西省各項(xiàng)衛(wèi)生資源分別按人口、地理面積配置的公平性。

1.2.2 基尼系數(shù)

根據(jù)衡量收入分配公平性的基尼系數(shù)來(lái)判斷各項(xiàng)衛(wèi)生資源配置的公平性?；嵯禂?shù)低于0.2認(rèn)為是絕對(duì)平均，處于0.2～0.3之間認(rèn)為比較平均，0.3～0.4之間認(rèn)為基本合理，基尼系數(shù)為0.4被視為“警戒線”，在0.4～0.5之間認(rèn)為差距較大，高于0.5認(rèn)為差距懸殊。[3]使用基尼系數(shù)分析山西省各項(xiàng)衛(wèi)生資源按人口和地理面積配置的公平性情況。

1.2.3 泰爾指數(shù)

泰爾指數(shù)是1976年由Theil提出，是從信息量與熵的概念來(lái)考察不公平性和差異性，將總體不公平性分解為各部分間差異性和各部分內(nèi)部差異性。[4]泰爾指數(shù)越小，說(shuō)明公平性越好；泰爾指數(shù)越大，說(shuō)明公平性越差。將山西省各市根據(jù)地理位置劃分三個(gè)地區(qū)，使用泰爾指數(shù)分析山西省各項(xiàng)衛(wèi)生資源在地區(qū)間和地區(qū)內(nèi)分布的差異性，進(jìn)一步測(cè)算兩者差異對(duì)衛(wèi)生資源配置總差異的貢獻(xiàn)率。

2 研究結(jié)果

2.1 2006—2008年、2016—2018年山西省衛(wèi)生資源配置情況

2006—2008年，山西省每千人口衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有量在2007年有所增長(zhǎng)，2008年出現(xiàn)下降，到2008年下降了3.11%；每千人口床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師擁有量均在2007年出現(xiàn)下降，而在2008年又有所增長(zhǎng)，到2008年分別增長(zhǎng)了14.03%、7.01%、6.14%；每千人口注冊(cè)護(hù)士擁有量呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，到2008年增長(zhǎng)了19.06%。2006—2008年，全省每平方千米衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有量下降了1.61%，每平方千米床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士擁有量均有所增長(zhǎng)，分別增長(zhǎng)了15.22%、8.09%、7.37%和10.18%(表1)。

表1 2006—2008年山西省衛(wèi)生資源配置狀況

2016—2018年山西省每千人口衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士擁有量均呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，到2018年分別增長(zhǎng)了3.63%、9.14%、5.98%、2.21%、11.51%；全省每平方千米衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士擁有量亦呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，到2018年分別增長(zhǎng)了4.76%、9.76%、6.61%、2.74%、12.10%。其中注冊(cè)護(hù)士的每千人口和每平方千米擁有量增長(zhǎng)最大(表2)。

表2 2016—2018年山西省衛(wèi)生資源配置狀況

2.2 山西省衛(wèi)生資源配置公平性分析

2.2.1 基于洛倫茲曲線的公平性分析

將衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士的每千人口擁有量及每平方千米擁有量從小到大排列，計(jì)算人口累計(jì)百分比、地理面積累計(jì)百分比、衛(wèi)生資源累計(jì)百分比，然后分別以人口累計(jì)百分比、地理面積累計(jì)百分比為橫軸、衛(wèi)生資源累計(jì)百分比為縱軸，繪制洛倫茲曲線。山西省衛(wèi)生資源按人口、地理面積配置的洛倫茲曲線均偏離絕對(duì)公平線，存在不同的程度的不公平性。2008年和2018年按人口配置的洛倫茲曲線比按地理配置的洛倫茲曲線偏離絕對(duì)公平線的程度更小，其中2018年衛(wèi)生資源按人口配置的洛倫茲曲線比2008年偏離絕對(duì)公平線的程度更小(圖1～圖4)。

圖1 2008年山西省衛(wèi)生資源按人口配置的洛倫茲曲線

圖2 2008年山西省衛(wèi)生資源按地理面積配置的洛倫茲曲線

圖3 2018年山西省衛(wèi)生資源按人口配置的洛倫茲曲線

圖4 2018年山西省衛(wèi)生資源按地理面積配置的洛倫茲曲線

2.2.2 基于基尼系數(shù)的公平性分析

使用基尼系數(shù)的計(jì)算公式得出2008年和2018年山西省各項(xiàng)衛(wèi)生資源分別按人口和地理面積配置的基尼系數(shù)。結(jié)果顯示，2008年山西省各項(xiàng)衛(wèi)生資源按人口配置的公平性更高，床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師按人口配置的基尼系數(shù)均低于0.2，處于絕對(duì)平均水平；衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、注冊(cè)護(hù)士按人口配置的基尼系數(shù)在0.2～0.3之間，配置水平比較平均。衛(wèi)生資源按地理面積配置水平比較平均，除注冊(cè)護(hù)士以外的其他衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)在0.2～0.3之間，配置水平比較公平。2018年山西省衛(wèi)生資源亦是按人口配置的公平性更高，其中衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師按人口配置的基尼系數(shù)低于0.2，處于絕對(duì)平均水平；注冊(cè)護(hù)士按人口配置的基尼系數(shù)在0.2～0.3之間，配置水平比較平均。衛(wèi)生資源按地理面積配置的公平性比較高，其中衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的基尼系數(shù)在0.3～0.4之間，配置水平基本合理，注冊(cè)護(hù)士按地理面積配置的基尼系在0.4～0.5，配置差距較大。與2008年相比，從人口配置的維度出發(fā)，2018年各項(xiàng)衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)均降低，公平性有所提高；從地理維度出發(fā)，2018年衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位配置的基尼系數(shù)降低，配置更公平，而衛(wèi)生人力資源方面配置基尼系數(shù)增大，公平性有所下降。進(jìn)一步說(shuō)明新醫(yī)改以來(lái)，山西省實(shí)施的促進(jìn)衛(wèi)生資源配置公平性的相關(guān)措施在衛(wèi)生物力資源方面成效顯著，但在衛(wèi)生人力資源公平性方面還需繼續(xù)提升(表3)。

2.2.3 基于泰爾指數(shù)的公平性分析

將山西省按地域分布劃分為晉北地區(qū)、晉中地區(qū)、晉南地區(qū)。(1)晉北地區(qū)包括：忻州市、朔州市、大同市；晉中地區(qū)包括：太原市、陽(yáng)泉市、晉中市、呂梁市；晉南地區(qū)包括：臨汾市、運(yùn)城市、長(zhǎng)治市、晉城市。計(jì)算發(fā)現(xiàn)，2008年山西省各項(xiàng)衛(wèi)生資源的總泰爾指數(shù)介于0.069 1～0.098 1之間，配置比較公平。各項(xiàng)衛(wèi)生資源的公平程度由高到低依次是執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師(0.069 1)、衛(wèi)生技術(shù)人員(0.079 2)、床位(0.088 1)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(0.098 1)、注冊(cè)護(hù)士(0.113 9)。2018年，各項(xiàng)衛(wèi)生資源的公平程度由高到低依次是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(0.073 0)、床位(0.083 2)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師(0.097 1)、衛(wèi)生技術(shù)人員(0.106 6)、注冊(cè)護(hù)士(0.132 1)。2018年衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位的總泰爾指數(shù)低于2008年，公平性有所改善；而衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士的總泰爾指數(shù)升高，公平性有所下降。通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，各項(xiàng)衛(wèi)生資源的地區(qū)內(nèi)泰爾指數(shù)及貢獻(xiàn)率均大于地區(qū)間，因此山西省各項(xiàng)衛(wèi)生資源配置的不公平主要由地區(qū)內(nèi)配置差異所引起(表4)。

表3 2008年和2018年山西省衛(wèi)生資源配置基尼系數(shù)

表4 2008年和2018年山西省衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)及貢獻(xiàn)率(%)

3 討論

3.1 山西省衛(wèi)生資源整體配置增加，部分配置差異較大

截至2018年，山西省衛(wèi)生資源總量整體配置有所增長(zhǎng)，但部分衛(wèi)生資源配置不公平程度加大。2006—2008年，山西省每千人口擁有床位3.32～3.79張，2016—2018年每千人口擁有床位增長(zhǎng)至5.15～5.62張，但仍低于2018年全國(guó)水平的6.03張，與我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則(2016—2020年)》中規(guī)定的每千人口6張床位仍有一定差距[5]；衛(wèi)生技術(shù)人員由2008年的4.73增長(zhǎng)至2018年的6.49人，低于全國(guó)同期水平的 6.83 人；執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師由2008年的2.14人增長(zhǎng)至2018年的2.54人，低于同期全國(guó)水平的 2.59 人；注冊(cè)護(hù)士由2008年的1.44人增長(zhǎng)至2018年的2.78人，低于同期全國(guó)水平的 2.94 人。[6]因此，山西省每千人口床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)均與同期全國(guó)水平有一定差距，部分衛(wèi)生資源配置的公平性仍需改善。

3.2 山西省衛(wèi)生資源按人口配置的公平性優(yōu)于地理配置的公平性

2008年和2018年山西省各地市衛(wèi)生資源按地理面積配置的基尼系數(shù)均高于按人口配置的基尼系數(shù)，說(shuō)明各項(xiàng)衛(wèi)生資源按人口配置的公平性優(yōu)于按地理配置的公平性。與張曉敏在山西省衛(wèi)生資源配置公平性研究中得出的各項(xiàng)衛(wèi)生資源按人口配置的洛倫茲曲線的彎曲程度小于按地理配置的彎曲程度一致。[7]原因可能是，一直以來(lái)，衛(wèi)生資源配置以每千人口衛(wèi)生資源擁有量為衡量指標(biāo)[8]，而缺乏考慮地理位置、經(jīng)濟(jì)水平、服務(wù)需求等因素，造成當(dāng)前衛(wèi)生資源按人口配置的公平性更高[9]。

3.3 山西省衛(wèi)生物力資源配置的公平性優(yōu)于衛(wèi)生人力資源配置的公平性

分別比較2018年各項(xiàng)衛(wèi)生資源按人口、地理面積配置的基尼系數(shù)，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位等衛(wèi)生物力資源的基尼系數(shù)均小于衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士等衛(wèi)生人力資源的基尼系數(shù)，因此，山西省衛(wèi)生物力資源配置的公平性優(yōu)于衛(wèi)生人力資源配置的公平性。原因可能是衛(wèi)生人力資源大多在政策、經(jīng)濟(jì)水平、服務(wù)設(shè)施、薪酬待遇等因素影響下，缺乏對(duì)衛(wèi)生人力資源的吸引力，造成醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域人力資源的短缺。

3.4 山西省衛(wèi)生資源配置的不公平主要由地區(qū)內(nèi)差異引起

將山西省劃分為晉北、晉中、晉南三大地區(qū)，計(jì)算衛(wèi)生資源配置的總泰爾指數(shù)，并將總泰爾指數(shù)分解為地區(qū)間泰爾指數(shù)、地區(qū)內(nèi)泰爾指數(shù)。結(jié)果顯示，各項(xiàng)衛(wèi)生資源的地區(qū)內(nèi)泰爾指數(shù)大于地區(qū)間泰爾指數(shù)，表明山西省衛(wèi)生資源配置的地區(qū)內(nèi)差異大于地區(qū)間差異。通過(guò)泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率可看出，各項(xiàng)衛(wèi)生資源的地區(qū)內(nèi)泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率均遠(yuǎn)大于地區(qū)間泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率。進(jìn)一步比較三個(gè)地區(qū)泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率，發(fā)現(xiàn)晉中地區(qū)泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率均高于晉北、晉南地區(qū)。與張曉敏在山西省衛(wèi)生資源配置公平性研究中得出的晉中地區(qū)泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率大于晉北、晉南地區(qū)，晉中地區(qū)衛(wèi)生資源配置的公平性最差這一結(jié)論一致。[7]這可能與晉中地區(qū)包含了太原市、呂梁市有關(guān)，太原市作為省會(huì)城市，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更高，各項(xiàng)衛(wèi)生資源投入充足；呂梁市地處偏遠(yuǎn)、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，衛(wèi)生資源相對(duì)缺乏，進(jìn)而引起晉中地區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源配置的不公平程度較大。

4 建議

4.1 加強(qiáng)衛(wèi)生資源投入總量，提升配置的公平性

加強(qiáng)全省各項(xiàng)衛(wèi)生資源投入，使人均衛(wèi)生資源擁有量盡快達(dá)到全國(guó)平均水平。增加對(duì)各地市的衛(wèi)生資源專項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助，以需求為導(dǎo)向，合理規(guī)劃各項(xiàng)衛(wèi)生資源配置，促進(jìn)衛(wèi)生資源合理有效的利用。[10]在發(fā)展省會(huì)城市的同時(shí)，也需要注重對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)衛(wèi)生資源的投入，均衡省會(huì)與偏遠(yuǎn)、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)城市的衛(wèi)生資源差距，通過(guò)托管、支援等措施縮小各地市衛(wèi)生資源差異。

4.2 提高衛(wèi)生資源配置的地理公平性和整體公平性

衛(wèi)生資源配置在注重人口公平性的同時(shí)應(yīng)提升地理配置的公平性，除了考慮人均衛(wèi)生資源擁有量以外，也應(yīng)考慮社會(huì)發(fā)展、地理位置、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素。[11]對(duì)于偏遠(yuǎn)、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，政府應(yīng)通過(guò)政策導(dǎo)向，合理調(diào)控財(cái)政支持，加大衛(wèi)生資源投入量，保障居民基本衛(wèi)生服務(wù)可及性，進(jìn)而平衡好衛(wèi)生資源按人口配置和地理配置的差異。

4.3 加強(qiáng)衛(wèi)生人力資源建設(shè)，推動(dòng)各項(xiàng)衛(wèi)生資源均衡發(fā)展

在注重衛(wèi)生物力資源配置的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生人力資源的建設(shè)，提升衛(wèi)生資源配置的結(jié)構(gòu)合理性。新醫(yī)改十年以來(lái)，山西省通過(guò)實(shí)施人才優(yōu)先戰(zhàn)略，開展“百千萬(wàn)衛(wèi)生人才培養(yǎng)工程”，建立晉醫(yī)晉才回鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)平臺(tái)，評(píng)選衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)“三晉英才”等措施，壯大衛(wèi)生人才隊(duì)伍。此外，應(yīng)繼續(xù)重視衛(wèi)生技術(shù)人員的培養(yǎng)，改善醫(yī)療衛(wèi)生人員的就業(yè)環(huán)境、薪酬待遇，同時(shí)建立衛(wèi)生人力資源流動(dòng)機(jī)制，通過(guò)激勵(lì)導(dǎo)向指引，使衛(wèi)生人力資源向薄弱環(huán)節(jié)流動(dòng)[12]，切實(shí)推行醫(yī)療衛(wèi)生人才職稱分類評(píng)審，下放職稱評(píng)審權(quán)限，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生人才職稱評(píng)審權(quán)下放到各市[13]，促進(jìn)全省衛(wèi)生物力、衛(wèi)生人力資源均衡發(fā)展。

4.4 制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，縮小地區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源配置差異

地區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源配置時(shí)，要充分考慮不同地理位置、不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、不同人口密度、不同需要和需求之間的差異，制定地區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃，穩(wěn)步推動(dòng)地區(qū)內(nèi)不同地市、機(jī)構(gòu)之間衛(wèi)生資源合理流動(dòng)，縮小地區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源配置差異。進(jìn)一步強(qiáng)化政府指導(dǎo)作用，利用宏觀調(diào)控[14]，在《健康山西2030規(guī)劃綱要》指引下，完善健康山西建設(shè)推進(jìn)協(xié)調(diào)機(jī)制，推進(jìn)地區(qū)內(nèi)各城市協(xié)調(diào)互助，使衛(wèi)生資源向貧乏地區(qū)傾斜，進(jìn)而縮小地區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生資源配置差異。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。