王雪梅 唐玉清 杜亞玲 郭新紅 張新平

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科 新疆石河子 832008

1 研究背景

藥物不合理使用已經(jīng)成為一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，導(dǎo)致了嚴(yán)重的資源短缺和健康危害。[1]1985年，世界衛(wèi)生組織提出了合理用藥的概念，并在2012年號(hào)召負(fù)責(zé)任地用藥，成為了許多國(guó)家衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)之一。[2- 3]在我國(guó)，促進(jìn)合理用藥、減輕患者用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已經(jīng)成為社會(huì)廣泛關(guān)注的問(wèn)題，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)之一。其中，輔助用藥已經(jīng)成為合理用藥管理的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，其過(guò)度使用在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尤其是基層非常普遍，約98%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在輔助用藥使用不合理或不規(guī)范的情況。[4]

然而，目前關(guān)于輔助用藥的確切定義尚不明晰。美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館(PubMed)醫(yī)學(xué)主題詞表(Mesh)將其界定為有助于幫助或增加主要治療藥物的作用或通過(guò)影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)理、代謝或排泄以增加其療效的藥物。[5]韓爽等學(xué)者結(jié)合多位專家意見，認(rèn)為輔助用藥主要用于疾病的輔助治療，而非針對(duì)病因與癥狀且一般未獲得行業(yè)共識(shí)的診療指南推薦。[4]

近年來(lái)尤其從2015年開始，重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控輔助用藥已經(jīng)成為眾多醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要點(diǎn)之一[6-9]，但一直以來(lái)見效甚微。究其原因，一方面由于輔助用藥定義缺乏確切且權(quán)威的界定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法清晰劃定哪類藥屬于輔助用藥，對(duì)需要重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控的對(duì)象難以把控[10]；另一方面由于專門針對(duì)輔助用藥的系統(tǒng)性監(jiān)管政策一直比較欠缺，這可能在一定程度上造成了管控力度不足。

值得注意的是，2018年8月，湖北省出臺(tái)了《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥管理辦法(試行)》的通知，不僅對(duì)輔助用藥的定義做了界定，而且限制了輔助用藥臨床使用數(shù)量，提出了定期監(jiān)測(cè)、專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、懲罰措施等一系列嚴(yán)格要求。[11]該政策是湖北省出臺(tái)的第一份專門針對(duì)輔助用藥管理的系統(tǒng)性政策文件，也是迄今為止湖北省針對(duì)輔助用藥管理最為全面且具體的政策規(guī)定。其中，關(guān)鍵的核心措施主要包括五點(diǎn)：(1)明確了臨床輔助用藥的定義指有助于增加主要治療藥物的作用或通過(guò)影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)理、代謝以增加其療效、降低毒副作用的藥品；或有助于疾病或機(jī)體功能紊亂的預(yù)防和治療藥品；(2)限制各機(jī)構(gòu)的輔助用藥臨床使用數(shù)量。建立各機(jī)構(gòu)的輔助用藥臨床使用目錄且原則上不得少于15種，其中連續(xù)超過(guò)一個(gè)季度其使用數(shù)量和金額排名前十的輔助用藥必須涵蓋在目錄內(nèi)；(3)實(shí)施輔助用藥專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用數(shù)量和金額排名前十的輔助用藥全部納入處方點(diǎn)評(píng)范圍；(4)定期監(jiān)測(cè)并評(píng)價(jià)輔助用藥臨床使用。對(duì)藥品臨床使用的安全性、有效性、合理性和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估，定期通報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果及相關(guān)預(yù)警信息；(5)實(shí)施懲罰措施。對(duì)使用異常、使用量和金額排名前列的輔助用藥名稱、醫(yī)生姓名在機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行公示并與績(jī)效考核相掛鉤，對(duì)違反規(guī)定、工作不力的主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話，督促整改并追究責(zé)任。

考慮到輔助用藥不合理使用在基層尤為嚴(yán)重，本研究聚焦于湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)輔助用藥的使用情況，基于間斷時(shí)間序列模型開展輔助用藥監(jiān)管政策的干預(yù)效果研究，旨在識(shí)別出未來(lái)需要重點(diǎn)監(jiān)控的輔助用藥種類、屬性或劑型，為下一步明確監(jiān)管重點(diǎn)提供循證參考。

2 資料與方法

2.1 資料來(lái)源

參考《第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)》和《湖北省第一批重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄》，本研究擬納入15個(gè)輔助用藥進(jìn)行分析，分別是神經(jīng)節(jié)苷脂、腦苷肌肽、腦蛋白水解物、丹參川芎嗪、谷紅注射液、參芎注射液、奧拉西坦、小牛血清去蛋白、前列地爾、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)、依達(dá)拉奉、骨肽、長(zhǎng)春西汀、小牛血去蛋白提取物、鹿瓜多肽注射液。這15個(gè)輔助用藥按種類劃分為3個(gè)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類、3個(gè)活血類以及9個(gè)其他類；按屬性劃分為6個(gè)基本藥物和9個(gè)補(bǔ)充藥物；按劑型劃分為4個(gè)中藥注射劑和11個(gè)化學(xué)藥品。[12-14]

本研究資料來(lái)源于湖北省基本藥物集中采購(gòu)平臺(tái)，以湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥管理辦法試行時(shí)間，即2018年8月作為政策干預(yù)時(shí)點(diǎn)，回顧性收集干預(yù)前19個(gè)月(2017年1月—2018年7月)和干預(yù)后15個(gè)月(2018年8月—2019年10月)輔助用藥采購(gòu)金額等相關(guān)信息，主要包括上述15個(gè)輔助用藥的采購(gòu)時(shí)間、藥品通用名、劑型、藥品屬性、采購(gòu)金額等關(guān)鍵字段。

2.2 研究方法

作為評(píng)估政策干預(yù)縱向效果最強(qiáng)的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)，間斷時(shí)間序列通過(guò)收集干預(yù)前后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)上的測(cè)量指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)，比較相關(guān)指標(biāo)在干預(yù)前后的變化趨勢(shì)進(jìn)而評(píng)估干預(yù)的效果。[15-16]與橫斷面觀察性研究不同，間斷時(shí)間序列能夠控制并排除由歷史因素引起的長(zhǎng)期趨勢(shì)變化，評(píng)估干預(yù)帶來(lái)的真實(shí)效果，不僅能夠準(zhǔn)確報(bào)道干預(yù)對(duì)觀測(cè)結(jié)果的改變量，還能分辨出這種變化是立即發(fā)生還是延遲發(fā)生，是暫時(shí)改變還是長(zhǎng)期的變化。[15- 16]基于上述優(yōu)勢(shì)，本研究擬采用間斷時(shí)間序列來(lái)評(píng)估輔助用藥監(jiān)管政策對(duì)采購(gòu)金額的干預(yù)效果，以2017年1月—2019年10月每月采購(gòu)金額為研究單元，2018年8月為干預(yù)時(shí)間點(diǎn)，分段構(gòu)建以時(shí)間點(diǎn)為自變量、月度采購(gòu)金額為因變量的線性回歸方程，回歸模型設(shè)定如下：

其中，Yt是指采購(gòu)金額在時(shí)間點(diǎn)t月的平均水平；Timet是研究觀察期間的連續(xù)性時(shí)間變量，指從時(shí)間序列起始處開始計(jì)算的時(shí)間點(diǎn)t月；Interventiont是一個(gè)虛擬變量，在干預(yù)前取值為0，干預(yù)后取值為1；Timeafterinterventiont是一個(gè)連續(xù)變量，在干預(yù)前均取值為0，干預(yù)實(shí)施后取值為(干預(yù)時(shí)間點(diǎn)-干預(yù)實(shí)施點(diǎn)+1);β0是基線水平估計(jì)值，即t=0時(shí)的采購(gòu)金額；β1是干預(yù)前采購(gòu)金額隨時(shí)間變量t變化的趨勢(shì)估計(jì)值，即基線斜率估計(jì)值；β2是干預(yù)實(shí)施前后采購(gòu)金額的變化水平；β3是干預(yù)后采購(gòu)金額的趨勢(shì)變化(干預(yù)后斜率與干預(yù)前斜率的差值)；β1+β3是干預(yù)后采購(gòu)金額變化趨勢(shì)的斜率；εt表示隨機(jī)誤差。利用Durbin-Watson檢驗(yàn)對(duì)相關(guān)變量的自相關(guān)性進(jìn)行分析，DW取值范圍為0～4，越接近0表示存在正自相關(guān)，越接近4表示存在負(fù)自相關(guān)，DW值越接近2可認(rèn)為幾乎不存在自相關(guān)性。[17-19]本研究采用Stata 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05則認(rèn)為具備顯著性差異。

3 結(jié)果

3.1 2017—2019年輔助用藥的采購(gòu)金額及其變化趨勢(shì)

3.1.1 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類、活血類及其他類輔助用藥的采購(gòu)金額及其變化趨勢(shì)

2017—2019年神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類輔助用藥的每月采購(gòu)金額總體呈下降趨勢(shì)，干預(yù)后平均采購(gòu)金額下降了20.62%，其占藥物總采購(gòu)金額、占輔助用藥總采購(gòu)金額的比例分別下降了0.15%和5.54%。其中，神經(jīng)節(jié)苷脂、腦苷肌肽和腦蛋白水解物的平均采購(gòu)金額及其占比都在干預(yù)后下降(表1)。

表1 輔助用藥監(jiān)管政策試行前后各類輔助藥物采購(gòu)金額及其占比

活血類輔助用藥的每月采購(gòu)金額總體呈上升趨勢(shì)，干預(yù)后平均采購(gòu)金額增加了296.14%，其占藥物總采購(gòu)金額、占輔助用藥總采購(gòu)金額的比例也分別增加了1.14%和20.12%。其中，丹參川芎嗪的平均采購(gòu)金額及其占比在干預(yù)后均有所上升；谷紅注射液在2018年5月后逐漸采購(gòu)且在2019年3月采購(gòu)金額達(dá)到最大；參芎注射液的平均采購(gòu)金額在干預(yù)后增加，但其占比在干預(yù)后出現(xiàn)略微下降(表1)。

其他類輔助用藥的每月采購(gòu)金額變化趨勢(shì)不一，總體上平均采購(gòu)金額在干預(yù)后增加了4.09%，但其占藥物總采購(gòu)金額、占輔助用藥總采購(gòu)金額的比例在干預(yù)后分別下降了0.06%和14.57%。其中，依達(dá)拉奉的平均采購(gòu)金額及其占比都在干預(yù)后上升；轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)從2017年12月后便不再采購(gòu)(除2019年9月)；小牛血去蛋白提取物、前列地爾、骨肽的平均采購(gòu)金額及其占比都在干預(yù)后得以下降；長(zhǎng)春西汀、鹿瓜多肽注射液占輔助用藥總采購(gòu)金額的比例在干預(yù)后下降，但平均采購(gòu)金額及其占藥物總采購(gòu)金額的比例卻有所上升；奧拉西坦、小牛血清去蛋白的平均采購(gòu)金額及其占比都在干預(yù)后不降反升(表1)。

3.1.2 基本藥物與補(bǔ)充藥物輔助用藥的采購(gòu)金額及其變化趨勢(shì)

輔助用藥里的基本藥物每月采購(gòu)金額總體呈下降趨勢(shì)，其平均采購(gòu)金額在干預(yù)后上升了0.30%，但其占藥物總采購(gòu)金額、占輔助用藥總采購(gòu)金額的比例卻有所下降；補(bǔ)充藥物總體呈上升趨勢(shì)，且平均采購(gòu)金額及其占比在干預(yù)后均上升(表1)。

3.1.3 中藥注射劑與化藥輔助用藥的采購(gòu)金額及其變化趨勢(shì)

中藥注射劑的每月采購(gòu)金額總體呈上升趨勢(shì)，其平均采購(gòu)金額在干預(yù)后增加了132.95%，且其占藥物總采購(gòu)金額、占輔助用藥總采購(gòu)金額的比例也均有所上升；化學(xué)藥品輔助用藥的每月采購(gòu)金額總體呈下降趨勢(shì)，其平均采購(gòu)金額及其占輔助用藥總采購(gòu)金額的比例也均在干預(yù)后下降(表1)。

3.2 間斷時(shí)間序列模型結(jié)果

3.2.1 總輔助用藥采購(gòu)金額

輔助用藥的總采購(gòu)金額在干預(yù)前呈顯著上升趨勢(shì)(β1=33.61,P=0.004)，在政策試行后總采購(gòu)金額立馬上升(β2=465.61,P=0.017)，但隨后呈顯著下降趨勢(shì)(β3=-83.22,P<0.001)(表2)。

3.2.2 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類、活血類及其他類輔助用藥采購(gòu)金額

神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類輔助用藥的采購(gòu)金額在政策試行后呈顯著下降趨勢(shì)(β3=-13.31,P<0.001)。其中，神經(jīng)節(jié)苷脂、腦蛋白水解物在干預(yù)后均呈顯著下降趨勢(shì)(β3=-9.33,P<0.001;β3=-2.19,P<0.001)。

活血類輔助用藥的采購(gòu)金額在干預(yù)前呈顯著上升趨勢(shì)(β1=8.03,P=0.022)，在政策試行后采購(gòu)金額立即顯著上升(β2=307.85,P<0.001)，隨后增速變緩但不顯著。其中，丹參川芎嗪的采購(gòu)金額在干預(yù)前呈顯著上升趨勢(shì)(β1=7.78,P=0.021)，政策試行后立即顯著上升(β2=259.49,P<0.001)，隨后未發(fā)現(xiàn)顯著趨勢(shì)變化；參芎注射液的采購(gòu)金額在政策試行后立即顯著增加(β2=4.33,P=0.015)且隨后呈顯著上升趨勢(shì)(β3=1.21,P<0.001)。

其他類輔助用藥的采購(gòu)金額在干預(yù)前呈顯著上升趨勢(shì)(β1=23.03,P=0.002)，干預(yù)后呈顯著下降趨勢(shì)(β3=-62.30,P<0.001)。其中，長(zhǎng)春西汀、前列地爾、骨肽、鹿瓜多肽注射液的采購(gòu)金額在干預(yù)后均呈顯著下降趨勢(shì)(β3=-39.32,P<0.001；β3=-13.97,P<0.001；β3=-4.04,P=0.003；β3=-5.74,P=0.033)；但依達(dá)拉奉的采購(gòu)金額在干預(yù)后呈顯著上升趨勢(shì)(β3=0.53,P<0.001)，而奧拉西坦、小牛血清去蛋白提取物則在干預(yù)前后無(wú)顯著變化(表2)。

3.2.3 基本藥物與補(bǔ)充藥物輔助用藥采購(gòu)金額

輔助用藥里的基本藥物采購(gòu)金額在干預(yù)前呈顯著上升趨勢(shì)(β1=25.54,P=0.004)，但在干預(yù)后呈顯著下降趨勢(shì)(β3=-74.16,P<0.001)；補(bǔ)充藥物采購(gòu)金額在干預(yù)前呈顯著上升趨勢(shì)(β1=8.06,P=0.030)，干預(yù)后立即上升(β2=316.44,P<0.001)且隨后的趨勢(shì)變化不顯著(表2)。

3.2.4 中藥注射劑與化藥輔助用藥采購(gòu)金額

中藥注射劑采購(gòu)金額在干預(yù)后立即顯著上升(β2=341.49,P<0.001)，隨后的趨勢(shì)變化并不顯著；化藥輔助用藥采購(gòu)金額在干預(yù)前呈顯著上升趨勢(shì)(β1=24.38,P=0.002)，但在干預(yù)后呈顯著下降趨勢(shì)(β3=-69.68,P<0.001)(表2)。

表2 湖北省輔助用藥監(jiān)管政策試行前后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥物采購(gòu)金額時(shí)間序列分析

4 討論

4.1 監(jiān)管政策對(duì)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類等基本藥物有顯著的干預(yù)效果

本研究首次使用間斷時(shí)間序列模型探討輔助用藥監(jiān)管政策對(duì)不同類型輔助用藥采購(gòu)金額的干預(yù)效果，總體上，監(jiān)管政策對(duì)輔助用藥的總采購(gòu)金額起到了一定規(guī)制效果，尤其是神經(jīng)節(jié)苷脂、腦蛋白水解物等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類以及長(zhǎng)春西汀、前列地爾、骨肽、鹿瓜多肽注射液等其他輔助用藥。其中大部分為基本藥物，這可能是因?yàn)榛舅幬飪r(jià)格相對(duì)較低，極大削弱了醫(yī)生的大處方動(dòng)機(jī)并規(guī)避了潛在的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，更有利于引導(dǎo)合理用藥，由此帶來(lái)的監(jiān)管難度相對(duì)小一些。[20]

4.2 監(jiān)管政策對(duì)活血類中藥注射劑等補(bǔ)充藥物的干預(yù)效果有限

然而，監(jiān)管政策對(duì)小部分輔助用藥的干預(yù)未取得預(yù)期效果，尤其是活血類中藥注射劑等補(bǔ)充藥物。這可能與我國(guó)目前的人口老齡化現(xiàn)狀有關(guān)，且隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，心腦血管疾病發(fā)病率愈加增多，再加上中藥注射劑克服了以往中藥起效緩慢的缺點(diǎn)，憑借藥效迅速、作用可靠、療效確切等優(yōu)點(diǎn)深得臨床醫(yī)師青睞，這在很大程度上增加了中藥注射劑的監(jiān)管難度。[21]另一方面，由于這類藥物大部分為補(bǔ)充藥物，其價(jià)格、毛利相對(duì)于基本藥物更高，且易產(chǎn)生地方保護(hù)主義和“尋租”現(xiàn)象，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與臨床醫(yī)師更樂(lè)于使用，這無(wú)疑增加了對(duì)補(bǔ)充藥物的監(jiān)管難度。[22]

5 政策建議

監(jiān)管政策能夠在一定程度上規(guī)制輔助用藥的使用，但對(duì)活血類中藥注射劑等補(bǔ)充藥物的干預(yù)效果有限，為了進(jìn)一步提高政策的監(jiān)管效果，提出以下建議。

對(duì)于政策制定者而言：(1)制定輔助用藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則?；钛愔兴幾⑸鋭┑妊a(bǔ)充藥物的監(jiān)管效果欠佳，在很大程度上是因?yàn)樵u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一且缺乏針對(duì)性的輔助用藥指導(dǎo)原則，因此建議制定輔助用藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對(duì)這類藥品的用藥指征、品種、給藥方案做出具體規(guī)定，以減少輔助用藥處方?jīng)Q策的盲目?jī)A向。(2)推進(jìn)輔助用藥分級(jí)管理。根據(jù)藥物療效、安全性、適應(yīng)癥明確性、價(jià)格等因素對(duì)不同類別輔助用藥進(jìn)行分級(jí)管理，尤其是對(duì)干預(yù)效果欠佳的某些重點(diǎn)中藥注射劑，建議納入限制使用級(jí)或特殊使用級(jí)輔助用藥，同時(shí)限制醫(yī)生對(duì)不同級(jí)別輔助用藥的處方權(quán)。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言：(1)持續(xù)開展輔助用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。結(jié)合目前亟需監(jiān)管的活血類中藥注射劑等補(bǔ)充藥物，建議各醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助處方預(yù)警系統(tǒng)持續(xù)開展動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果將干預(yù)效果不佳的輔助用藥進(jìn)行靶向標(biāo)注，提高醫(yī)生對(duì)輔助用藥決策的警覺性。(2)加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)管藥物的公開透明度。對(duì)于亟需重點(diǎn)監(jiān)管的輔助用藥種類、屬性或劑型，進(jìn)一步加強(qiáng)公開透明度，將相關(guān)醫(yī)師、使用數(shù)量及金額等進(jìn)行排名與外部公示，借助公眾輿論與經(jīng)濟(jì)懲治進(jìn)一步規(guī)制其不合理使用。

對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言，建議加強(qiáng)基層醫(yī)生對(duì)輔助用藥合理使用的相關(guān)培訓(xùn)。增加基層醫(yī)生對(duì)輔助用藥臨床應(yīng)用知識(shí)的了解，促使醫(yī)生轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的輔助用藥處方習(xí)慣，建立非必要不處方的合理用藥意識(shí)。

6 研究局限和展望

本研究存在一定局限性：第一，由于數(shù)據(jù)可及性的限制，本研究只納入了輔助用藥采購(gòu)金額進(jìn)行分析，未對(duì)輔助用藥使用的合理性做進(jìn)一步區(qū)分且未能納入更長(zhǎng)的干預(yù)后時(shí)間進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)；第二，由于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥使用情況各異且相關(guān)數(shù)據(jù)不可及，無(wú)法對(duì)所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用排名靠前的輔助用藥進(jìn)行統(tǒng)一篩選，考慮到湖北省第一批重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄是在湖北省輔助用藥推薦目錄及國(guó)家目錄基礎(chǔ)上形成，因此本研究以湖北省第一批重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄為參考，結(jié)合湖北省基本藥物集中采購(gòu)平臺(tái)的輔助用藥采購(gòu)記錄，確定了15種輔助用藥作為本研究的研究對(duì)象。

未來(lái)研究中，還需要進(jìn)一步開展監(jiān)管政策對(duì)輔助用藥，尤其是活血類中藥注射劑等補(bǔ)充藥物使用合理性的干預(yù)效果評(píng)估，可以依據(jù)病種或疾病指征等判斷其用藥合理性，以此為基礎(chǔ)開展政策干預(yù)的長(zhǎng)期效果評(píng)估。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。