李 環(huán) 張治國(guó) 李程洪 余鳴人 劉紅海 劉 淼 黃梅香

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

2.湖北省衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究中心 湖北武漢 430030

改革完善醫(yī)用耗材采購(gòu)政策是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作之一。[1]繼取消藥品加成后，如何治理醫(yī)用耗材特別是高值醫(yī)用耗材的價(jià)格虛高已成為政府和社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。為此，2019年7月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)改革方案)，明確表示對(duì)于臨床用量較大、采購(gòu)金額較高、臨床使用較成熟、多家企業(yè)生產(chǎn)的高值醫(yī)用耗材，按類(lèi)別探索集中采購(gòu)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合開(kāi)展帶量談判采購(gòu)，積極探索跨省聯(lián)盟采購(gòu)。[2]在國(guó)家發(fā)布改革方案之前，安徽省和江蘇省已經(jīng)率先開(kāi)展醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)試點(diǎn)，國(guó)家發(fā)文后其他各省響應(yīng)號(hào)召，陸續(xù)開(kāi)展耗材帶量采購(gòu)實(shí)踐。[3-6]2020年10月，國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)辦公室發(fā)布《國(guó)家組織冠脈支架集中帶量采購(gòu)文件(GH-HD2020-1)》，表明我國(guó)醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)的全面鋪開(kāi)。從現(xiàn)有情況來(lái)看，醫(yī)用耗材省級(jí)集中帶量采購(gòu)逐漸進(jìn)入常態(tài)化，但仍存在分組規(guī)則不統(tǒng)一、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)不明晰等問(wèn)題。本文通過(guò)比較分析2019年7月以來(lái)各省醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作的實(shí)施情況，為完善我國(guó)醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作提供參考和建議。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源

通過(guò)檢索各省(直轄市、自治區(qū))醫(yī)療保障局、醫(yī)用耗材集中采購(gòu)平臺(tái)等政府網(wǎng)站，收集2019年7月1日—2020年10月1日官方發(fā)布的醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)實(shí)施方案、采購(gòu)公告、中選結(jié)果通知等文件。使用Excel軟件比較分析各省醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)的采購(gòu)品種、采購(gòu)量、分組規(guī)則、評(píng)審方法、價(jià)格降幅等信息。

2 結(jié)果

2.1 地區(qū)分布

截至2020年10月1日，有29個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)正在組織開(kāi)展醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)，其中包括5個(gè)跨省聯(lián)盟，11個(gè)省級(jí)聯(lián)盟(表1)。江西省和廣東省目前還未開(kāi)展省級(jí)集中帶量采購(gòu)。上述開(kāi)展集中帶量采購(gòu)的省份中，山東省和湖南省僅出臺(tái)了征求意見(jiàn)稿；河南省發(fā)布了采購(gòu)方案和采購(gòu)公告；七省聯(lián)盟僅發(fā)布了采購(gòu)公告，表明將開(kāi)展冠脈介入球囊?guī)Я坎少?gòu)，但未出臺(tái)具體的采購(gòu)方案；其余地區(qū)均已公布集中帶量采購(gòu)中選結(jié)果。

表1 醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)開(kāi)展的地區(qū)

2.2 采購(gòu)品種

除山東省省級(jí)采購(gòu)聯(lián)盟未明確集中帶量采購(gòu)的耗材品種外，其余采購(gòu)聯(lián)盟均明確說(shuō)明集中帶量采購(gòu)的耗材品種(表2)。省級(jí)(跨省)集中帶量采購(gòu)以高值醫(yī)用耗材為主，血管介入球囊類(lèi)、骨科關(guān)節(jié)類(lèi)和眼科人工晶體類(lèi)高值醫(yī)用耗材入選次數(shù)最多，均為6次。眼科人工晶體也是目前試點(diǎn)省份最多的品種，一共在22個(gè)省份實(shí)施。

表2 醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)的品種

2.3 約定采購(gòu)量及其分配

省級(jí)(跨省)集中帶量采購(gòu)均明確規(guī)定了約定采購(gòu)量，除湖北省沒(méi)有明確給出帶量比例，而是直接給出約定采購(gòu)量數(shù)值外，其余采購(gòu)聯(lián)盟的約定采購(gòu)量為對(duì)應(yīng)地區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度年采購(gòu)總量的30%～90%，以70%為主(圖1)。八個(gè)省級(jí)聯(lián)盟沒(méi)有在采購(gòu)文件中明確規(guī)定中選企業(yè)間的約定采購(gòu)量分配方法(圖1斜線填充條塊對(duì)應(yīng)地區(qū))，其余聯(lián)盟均明確了約定采購(gòu)量分配方法。約定采購(gòu)量按照量?jī)r(jià)掛鉤、低價(jià)多得原則進(jìn)行分配，根據(jù)產(chǎn)品中選價(jià)格從低到高按比例分配。在實(shí)際分配中，價(jià)格最低產(chǎn)品通常獲得主要約定采購(gòu)量，分配給其余產(chǎn)品的采購(gòu)量按價(jià)格由低到高逐漸減少。上海市規(guī)定的約定采購(gòu)量為上年度全年采購(gòu)量的30%，但同一企業(yè)如果有多個(gè)產(chǎn)品中選，則可以提高帶量采購(gòu)的比例，即同一企業(yè)多中選一個(gè)產(chǎn)品，帶量比例提高10%，同一企業(yè)最多中選三個(gè)產(chǎn)品。

圖1 醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)的帶量比例及約定采購(gòu)量分配情況

2.4 采購(gòu)周期

除了安徽省第二批帶量采購(gòu)沒(méi)有明確規(guī)定采購(gòu)周期外，其余的集中帶量采購(gòu)實(shí)踐均明確規(guī)定了醫(yī)用耗材的采購(gòu)周期。采購(gòu)周期以1年為主，共有18個(gè)省份采用(表3)。

表3 醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)周期

2.5 分組規(guī)則

在競(jìng)價(jià)過(guò)程中，價(jià)格低的產(chǎn)品通常更有優(yōu)勢(shì)，如果不進(jìn)行分組，將不同質(zhì)量的醫(yī)用耗材同組競(jìng)價(jià)，那么很可能造成“劣幣驅(qū)逐良幣”的結(jié)果。因此，醫(yī)用耗材分組應(yīng)首先考慮產(chǎn)品質(zhì)量，保證組內(nèi)同質(zhì)、組間異質(zhì)。但目前尚無(wú)醫(yī)用耗材的質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的辦法。綜合各省的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，目前的醫(yī)用耗材分組主要是在充分考慮臨床使用需求和產(chǎn)品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況的基礎(chǔ)上，綜合專(zhuān)家建議形成(圖2)?？梢酝瑫r(shí)使用多種分組方法對(duì)同種耗材進(jìn)行分組，實(shí)際分組情況見(jiàn)表4。

圖2 醫(yī)用耗材分組思路

2.5.1 考慮臨床需求，成套或按屬性分組

醫(yī)用耗材分組應(yīng)充分考慮臨床使用需求。有些醫(yī)用耗材在臨床治療中，需要互相配合使用。以骨科醫(yī)用耗材為例，安徽省提出使用“組套分組法”進(jìn)行分組，即臨床專(zhuān)家將單項(xiàng)治療所需骨科組件進(jìn)行分類(lèi)組合，形成一套治療產(chǎn)品組合；同一組套內(nèi)，可以包含若干種組件組合，中標(biāo)企業(yè)需提供每種組合的全部組件，以保證同一中標(biāo)企業(yè)提供產(chǎn)品能滿(mǎn)足臨床使用需求。其他省份的骨科醫(yī)用耗材分組雖然沒(méi)有使用“組套分組法”，但會(huì)要求投標(biāo)企業(yè)按組套報(bào)名，比如浙江省在髖關(guān)節(jié)集中帶量采購(gòu)中，要求投標(biāo)企業(yè)報(bào)名按組套報(bào)名，且必須包含頭、柄、杯、襯四個(gè)主要部件。

一些醫(yī)用耗材在臨床上未要求成套使用，但其功能屬性眾多，為滿(mǎn)足患者多樣化的功能需求，可以根據(jù)產(chǎn)品的功能屬性進(jìn)行分組。以人工晶體為例，有折疊性、矯正功能、親水性等多個(gè)功能屬性，3+6聯(lián)盟將所有功能屬性均相同的人工晶體劃分為同一組。此外，浙江省根據(jù)產(chǎn)品在本省藥械采購(gòu)平臺(tái)的交易記錄情況，將產(chǎn)品分為有交易記錄組和無(wú)交易記錄組。

2.5.2 考慮競(jìng)爭(zhēng)情況，兼顧質(zhì)量和價(jià)格

部分醫(yī)用耗材市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分，小部分企業(yè)占有大部分的市場(chǎng)份額。如果這部分醫(yī)用耗材呈現(xiàn)明顯的進(jìn)口依賴(lài)性，可根據(jù)醫(yī)用耗材進(jìn)口或國(guó)產(chǎn)進(jìn)行分組。如在進(jìn)行骨科關(guān)節(jié)類(lèi)耗材分組時(shí)，江蘇省、浙江省和福建省均把進(jìn)口或國(guó)產(chǎn)作為分組條件。對(duì)于其他沒(méi)有明顯的進(jìn)口依賴(lài)性的耗材，如果市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分，可以以某一市場(chǎng)占有率為界，對(duì)醫(yī)用耗材進(jìn)行分組。

如果市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)充分、產(chǎn)品可替代性強(qiáng)，可以以某個(gè)價(jià)格為界進(jìn)行分組；也可以選取多個(gè)價(jià)格，增加產(chǎn)品組數(shù)，但要注意組數(shù)過(guò)多可能導(dǎo)致組內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)不充分。比如江蘇省和山西省心臟支架帶量采購(gòu)中，以一萬(wàn)元為界，將醫(yī)用耗材分兩組。

2.6 評(píng)審方法

醫(yī)用耗材的評(píng)審是基于質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理的原則進(jìn)行的，綜合各省的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，評(píng)審方法采購(gòu)主要有以下3種方法(表4)：①價(jià)格談判；②競(jìng)價(jià)采購(gòu)，包括直接競(jìng)價(jià)、雙信封和綜合評(píng)分；③專(zhuān)家投票。

2.6.1 價(jià)格談判

專(zhuān)家組根據(jù)臨床需要，按照量?jī)r(jià)掛鉤、以量換價(jià)原則，與入圍企業(yè)分別進(jìn)行價(jià)格談判。研究發(fā)現(xiàn)，除安徽(第一、二批)、江蘇(第一、二批)和山西只使用了價(jià)格談判這一種評(píng)審方法外，其他采購(gòu)聯(lián)盟多是把價(jià)格談判作為評(píng)審方法之一使用。

2.6.2競(jìng)價(jià)采購(gòu)

研究發(fā)現(xiàn)，為促進(jìn)企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)一步降低耗材價(jià)格，競(jìng)價(jià)采購(gòu)在此次醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)中被廣泛使用。

(1) 直接競(jìng)價(jià)

同分組內(nèi)入圍企業(yè)分別報(bào)價(jià)，相互競(jìng)爭(zhēng)，根據(jù)產(chǎn)品報(bào)價(jià)或產(chǎn)品價(jià)格降幅確定擬中選企業(yè)。部分省份規(guī)定入選企業(yè)只有一次報(bào)價(jià)機(jī)會(huì)，如3+6聯(lián)盟；部分省份則要求多輪報(bào)價(jià)，逐輪淘汰部分企業(yè)，如福建省。

表4 醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)分組規(guī)則和評(píng)審方法

(2) 雙信封

雙信封由經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)評(píng)審和商務(wù)標(biāo)評(píng)審兩部分組成。經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)評(píng)審指標(biāo)分為客觀指標(biāo)和主觀指標(biāo)兩類(lèi)，客觀指標(biāo)包括企業(yè)規(guī)模、市場(chǎng)占有率等，主觀指標(biāo)包括臨床使用評(píng)價(jià)、安全性評(píng)價(jià)等，事先賦予各指標(biāo)不同得分。先由專(zhuān)家根據(jù)企業(yè)提交的經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)材料對(duì)產(chǎn)品打分(質(zhì)量分)，淘汰評(píng)分低的產(chǎn)品，依據(jù)入圍產(chǎn)品數(shù)量規(guī)則確定進(jìn)入商務(wù)標(biāo)評(píng)審的產(chǎn)品。商務(wù)標(biāo)評(píng)審中，企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)報(bào)價(jià)，報(bào)價(jià)從低到高排序，依據(jù)中標(biāo)名額確定擬中選產(chǎn)品。

(3) 綜合評(píng)分

綜合評(píng)分與雙信封本質(zhì)相似，二者均衡量了產(chǎn)品的質(zhì)量和價(jià)格。綜合評(píng)分法可看作是將雙信封中的經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)評(píng)審和商務(wù)標(biāo)評(píng)審簡(jiǎn)化成一步，將商務(wù)標(biāo)審評(píng)中的報(bào)價(jià)作為價(jià)格分指標(biāo)納入評(píng)審當(dāng)中；不同的是“雙信封”要求產(chǎn)品經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)滿(mǎn)足一定的質(zhì)量分要求后，才能進(jìn)入下一步的商務(wù)標(biāo)評(píng)審。[7]

2.6.3 專(zhuān)家投票

依據(jù)企業(yè)提供的申報(bào)文件和樣品，專(zhuān)家在充分考慮產(chǎn)品的臨床需求和質(zhì)量差異、生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模和知名度等因素的基礎(chǔ)上，對(duì)申報(bào)產(chǎn)品進(jìn)行投票，票數(shù)多于一定比例的產(chǎn)品入圍。省際聯(lián)盟和三省聯(lián)盟均使用了專(zhuān)家投票法，省際聯(lián)盟通過(guò)專(zhuān)家投票確定中選企業(yè)，專(zhuān)家贊成票過(guò)半數(shù)的企業(yè)中選；三省聯(lián)盟則通過(guò)專(zhuān)家投票確定進(jìn)入下一輪競(jìng)價(jià)環(huán)節(jié)的企業(yè)。

2.6.4 配合使用的方法

(1) 采購(gòu)上限價(jià)

采購(gòu)聯(lián)盟通過(guò)設(shè)置采購(gòu)上限價(jià)來(lái)控制入圍企業(yè)的數(shù)量，并保障醫(yī)用耗材的最低降幅。江蘇省、安徽省、湖南省和上海市均把上限價(jià)作為門(mén)檻，規(guī)定企業(yè)報(bào)價(jià)不高于上限價(jià)才能進(jìn)入后面的競(jìng)價(jià)談判環(huán)節(jié)；浙江省則在商務(wù)標(biāo)評(píng)審中使用上限價(jià)，用于淘汰報(bào)價(jià)高于上限價(jià)的產(chǎn)品。

(2) 綜合加分

上海市設(shè)置綜合加分的目的在于篩選高質(zhì)量產(chǎn)品，綜合加分可看作產(chǎn)品的附加分，綜合加分越高，企業(yè)入圍價(jià)越高，企業(yè)就可以報(bào)價(jià)越高；同時(shí)，綜合加分可以折合成綜合降幅，綜合加分越高，綜合降幅也就越大。由臨床專(zhuān)家根據(jù)企業(yè)提交的綜合加分材料，對(duì)申報(bào)產(chǎn)品打分，評(píng)分內(nèi)容包括創(chuàng)新生產(chǎn)工藝設(shè)計(jì)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分等五個(gè)方面。

(3) 相同次序下的入選規(guī)則

評(píng)審過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)多個(gè)企業(yè)報(bào)價(jià)相同、價(jià)格降幅相同或評(píng)分相同導(dǎo)致入圍企業(yè)數(shù)超過(guò)規(guī)定數(shù)量的情況，各地針對(duì)此情況，有不同的做法，使用最多的是選擇聯(lián)合采購(gòu)地區(qū)歷史采購(gòu)數(shù)量大的產(chǎn)品(表5)。

表5 醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)評(píng)審過(guò)程中相同次序下的入選規(guī)則

2.7 結(jié)算回款與醫(yī)保預(yù)付

除青海、福建兩省由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與企業(yè)結(jié)算貨款外，其他省份均由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)結(jié)算貨款。為縮短醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)的交易時(shí)間，醫(yī)?；鹪诳傤~預(yù)付的基礎(chǔ)上，提前預(yù)付一定比例金額給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，再由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)計(jì)算貨款。結(jié)算回款日期以30天為主，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)從醫(yī)用耗材交貨驗(yàn)收合格到向企業(yè)付款的時(shí)間不得超過(guò)30天(表6)；醫(yī)保預(yù)付比例以30%為主，醫(yī)?；鸢床坏陀诓少?gòu)金額的30%提前預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)(表7)。

表6 醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)回款日期情況

表7 醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)醫(yī)保預(yù)付情況

2.8 價(jià)格降幅

除浙江、湖南、上海、河南、青海(第三批)、七省聯(lián)盟未公布帶量采購(gòu)降幅，其余地區(qū)均公布了醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)的價(jià)格降幅(圖3)。研究發(fā)現(xiàn)，即使采購(gòu)的醫(yī)用耗材品種相同，當(dāng)采購(gòu)量和覆蓋地區(qū)不同時(shí)，帶量采購(gòu)組織方的議價(jià)能力將有所差異，相應(yīng)地，產(chǎn)品的價(jià)格降幅也不同。

圖3 醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)的價(jià)格平均降幅及最高降幅

3 討論與建議

3.1 采購(gòu)品種遴選標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)透明化

省級(jí)(跨省)采購(gòu)聯(lián)盟針對(duì)采購(gòu)金額高、采購(gòu)量大的醫(yī)用耗材品種進(jìn)行拉網(wǎng)式覆蓋采購(gòu)，但各聯(lián)盟采購(gòu)品種的遴選標(biāo)準(zhǔn)仍未明確。有些聯(lián)盟從高值醫(yī)用耗材開(kāi)始試點(diǎn)帶量采購(gòu)，有些則從低值醫(yī)用耗材開(kāi)始探索。而隨著采購(gòu)品種的增多，可能會(huì)出現(xiàn)權(quán)力尋租問(wèn)題，某個(gè)品種是否納入集中帶量采購(gòu)對(duì)耗材生產(chǎn)企業(yè)關(guān)系重大，沒(méi)有明確的遴選標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致灰色地帶產(chǎn)生。[8]因此，采購(gòu)品種遴選標(biāo)準(zhǔn)需要公開(kāi)、透明化。

醫(yī)用耗材種類(lèi)繁多且更新快，全國(guó)統(tǒng)一的產(chǎn)品名稱(chēng)和分類(lèi)編碼是耗材集中帶量采購(gòu)工作順利開(kāi)展的基礎(chǔ)。[9]國(guó)家醫(yī)療保障局正在更新醫(yī)保醫(yī)用耗材分類(lèi)與編碼數(shù)據(jù)庫(kù)(簡(jiǎn)稱(chēng)數(shù)據(jù)庫(kù))，已發(fā)布了三批醫(yī)保醫(yī)用耗材統(tǒng)一標(biāo)識(shí)碼，能夠規(guī)范化開(kāi)展帶量采購(gòu)的耗材品種將越來(lái)越多。[10]后續(xù)集中帶量采購(gòu)可以?xún)?yōu)先考慮數(shù)據(jù)庫(kù)中的產(chǎn)品，且產(chǎn)品應(yīng)遵循改革方案要求，即臨床用量較大、采購(gòu)金額較高、臨床使用較成熟、多家企業(yè)生產(chǎn)。此外，2020年1月，國(guó)家衛(wèi)生健康委公布的《第一批國(guó)家高值醫(yī)用耗材重點(diǎn)治理清單》(簡(jiǎn)稱(chēng)清單)，為醫(yī)用耗材的規(guī)范化管理指明了方向，建議選擇清單和數(shù)據(jù)庫(kù)的交叉品種進(jìn)行集中帶量采購(gòu)，比如骨科髖關(guān)節(jié)、吻合器。[11]

3.2 統(tǒng)一分組規(guī)則，并構(gòu)建競(jìng)爭(zhēng)格局

從目前各省的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，醫(yī)用耗材分組基本符合組內(nèi)同質(zhì)、組間異質(zhì)原則，但仍存在分組規(guī)則復(fù)雜、同類(lèi)型醫(yī)用耗材分組規(guī)則不統(tǒng)一問(wèn)題。以眼科人工晶體類(lèi)為例，人工晶體的功能屬性眾多，雖然不同聯(lián)盟都是根據(jù)產(chǎn)品功能屬性來(lái)分組，但所使用的晶體屬性并不完全相同，分組數(shù)目也不一樣，這種同類(lèi)產(chǎn)品不同分組的做法，不但加大了集中帶量采購(gòu)的工作量和操作難度，也不利于組內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)和產(chǎn)品質(zhì)量區(qū)分。建議從國(guó)家層面出臺(tái)不同類(lèi)型醫(yī)用耗材的分組指導(dǎo)意見(jiàn)，或者推廣典型地區(qū)的分組經(jīng)驗(yàn)，以保證醫(yī)用耗材分組的統(tǒng)一。

此外，部分醫(yī)用耗材競(jìng)爭(zhēng)不充分，同分組內(nèi)申報(bào)企業(yè)較少，無(wú)法形成充分競(jìng)爭(zhēng)格局。特別是某些高端產(chǎn)品，少數(shù)企業(yè)占據(jù)大量的市場(chǎng)份額。而研究表明，在集中帶量采購(gòu)過(guò)程中，企業(yè)之間呈現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)格局，有利于提高價(jià)格降幅。[12-13]因此，對(duì)于這部分競(jìng)爭(zhēng)不充分的醫(yī)用耗材，可以通過(guò)減少分組、增加同組內(nèi)企業(yè)數(shù)的方法促進(jìn)組內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)，構(gòu)建申報(bào)企業(yè)數(shù)量大于最多可中選企業(yè)數(shù)量的格局。

3.3 應(yīng)先質(zhì)量評(píng)價(jià)，后競(jìng)價(jià)談判

醫(yī)用耗材評(píng)審?fù)瑯哟嬖诜椒ú灰粏?wèn)題，價(jià)格談判、直接競(jìng)價(jià)、雙信封、綜合評(píng)分法等評(píng)審方法各省均有使用。在醫(yī)用耗材的評(píng)審過(guò)程中，如何在降低產(chǎn)品價(jià)格的同時(shí)，保障產(chǎn)品質(zhì)量一直是決策者關(guān)注的重難點(diǎn)。借鑒藥品評(píng)審的成功經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)用耗材評(píng)審?fù)瑯右矐?yīng)先進(jìn)行產(chǎn)品的質(zhì)量評(píng)價(jià)，再進(jìn)行下一步的競(jìng)價(jià)談判。應(yīng)量化質(zhì)量評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)，在充分咨詢(xún)專(zhuān)家、查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，指定質(zhì)量評(píng)價(jià)的指標(biāo)和權(quán)重。為保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)必須達(dá)到淘汰劣質(zhì)耗材的目的。企業(yè)滿(mǎn)足質(zhì)量得分要求才能進(jìn)入競(jìng)價(jià)談判環(huán)節(jié)，此環(huán)節(jié)應(yīng)根據(jù)同組內(nèi)企業(yè)數(shù)量，靈活選擇價(jià)格談判或競(jìng)價(jià)采購(gòu)，如企業(yè)數(shù)<3家，專(zhuān)家與企業(yè)一對(duì)一價(jià)格談判；如企業(yè)數(shù)≥3家，依據(jù)產(chǎn)品價(jià)格或價(jià)格降幅選擇中選企業(yè)。

3.4 多舉措并行，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性

隨著醫(yī)用耗材“零加成”政策的實(shí)施，醫(yī)用耗材價(jià)格的高低對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(采購(gòu)主體)的利潤(rùn)幾乎沒(méi)有影響，醫(yī)用耗材費(fèi)用由醫(yī)保和患者承擔(dān)。在這種環(huán)境下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏參與降價(jià)博弈的積極性。同時(shí)，為了提高醫(yī)療服務(wù)效率、保障醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)生可能有選擇價(jià)格較高、療效更好的醫(yī)用耗材的傾向。為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性，政府可以參考藥品集中帶量采購(gòu)經(jīng)驗(yàn)，建立醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)的醫(yī)保資金結(jié)余留用政策；同時(shí)，加快推進(jìn)按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)等支付方式改革，將醫(yī)用耗材成本內(nèi)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)使用性?xún)r(jià)比高的醫(yī)用耗材。[2]此外，通過(guò)健全和完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核和薪酬制度，將中選產(chǎn)品的使用情況納入科室年度考核當(dāng)中，控制耗占比，制約醫(yī)生對(duì)高值醫(yī)用耗材的使用；同時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，比如適當(dāng)增加診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。

3.5 規(guī)范約定采購(gòu)量和剩余采購(gòu)量分配，杜絕二次議價(jià)

盡管有些省份在采購(gòu)文件中明確要求禁止中選企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)二次議價(jià)，但二次議價(jià)現(xiàn)象仍舊屢禁不止。集中帶量采購(gòu)允許多家企業(yè)中選，但很多采購(gòu)聯(lián)盟在招投標(biāo)過(guò)程中并沒(méi)有明確約定采購(gòu)量在中選企業(yè)間的分配方法；同時(shí)，采購(gòu)聯(lián)盟也沒(méi)有明確規(guī)定約定采購(gòu)量在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間如何分配。采購(gòu)量分配方法不清使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省級(jí)(跨省)帶量采購(gòu)后仍有選擇權(quán)，也為二次議價(jià)留下了活動(dòng)空間。在有多個(gè)企業(yè)同時(shí)中選的情況下，某家中選企業(yè)想要獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多的采購(gòu)量，會(huì)產(chǎn)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)二次議價(jià)、將一部分收益返回給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。此外，剩余采購(gòu)量的購(gòu)買(mǎi)權(quán)也掌握在醫(yī)療機(jī)構(gòu)手中，未中選企業(yè)可以通過(guò)灰色利益輸送的方式搶奪剩余用量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能“代償”性地多使用一些價(jià)格高的醫(yī)用耗材。因此，本研究建議在集中帶量采購(gòu)中標(biāo)價(jià)確定后，帶量采購(gòu)組織方要明確規(guī)定各中選企業(yè)可獲得的采購(gòu)比例，并形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的采購(gòu)量分配方法。同時(shí)，相關(guān)部門(mén)應(yīng)完善醫(yī)用耗材全流程監(jiān)督管理，加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)處罰力度，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)放棄二次議價(jià)。

3.6 堅(jiān)持政府主導(dǎo)，保證中選產(chǎn)品質(zhì)量

醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作處于政府主導(dǎo)的買(mǎi)方市場(chǎng)環(huán)境中，政府通過(guò)“半強(qiáng)制”手段迫使生產(chǎn)企業(yè)必須參加集中帶量采購(gòu)，比如限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)未中選/未參選企業(yè)產(chǎn)品的采購(gòu)量，將未中選/未參選企業(yè)納為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象等?；仡櫵幤返募袔Я坎少?gòu)過(guò)程，可以發(fā)現(xiàn)部分企業(yè)為了搶占市場(chǎng)而迎合低價(jià)政策，甚至以低于成本價(jià)競(jìng)標(biāo)，屢次出現(xiàn)低價(jià)中標(biāo)死和降價(jià)產(chǎn)品短缺問(wèn)題。[14]因此，要處理好政府與市場(chǎng)的關(guān)系，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、市場(chǎng)參與，既要降低醫(yī)用耗材價(jià)格，減輕患者和醫(yī)保負(fù)擔(dān)，也要給醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)留下消化成本、再生產(chǎn)的利潤(rùn)空間，保證醫(yī)用耗材的質(zhì)量和供應(yīng)。此外，為提高公眾對(duì)于低價(jià)中選產(chǎn)品質(zhì)量和療效的信任，一方面，政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中選產(chǎn)品的監(jiān)督，定期抽檢中選企業(yè)，保證中選產(chǎn)品質(zhì)量。另一方面，政府不應(yīng)一味宣傳中選產(chǎn)品價(jià)格降幅，而應(yīng)先向公眾強(qiáng)調(diào)中選產(chǎn)品的質(zhì)量和療效，為中選產(chǎn)品質(zhì)量背書(shū)；此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的教育引導(dǎo)，增加患者對(duì)中選產(chǎn)品的信任感。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。