楊 帆 王怡歡

中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院 健康保障研究中心 北京 100872

十九大報(bào)告指出，要“建設(shè)人民滿意的服務(wù)型政府”。醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉的重大制度安排，人民在醫(yī)療保障制度中的獲得感將會(huì)影響其對(duì)政府工作成效的評(píng)價(jià)。目前，我國(guó)已建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，其他保障為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。中國(guó)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)帶來的城鄉(xiāng)差異充分體現(xiàn)在了基本醫(yī)保制度發(fā)展的“不平衡、不充分”中，不平衡是職工醫(yī)保與居民醫(yī)保制度間籌資及待遇水平差距大，不充分是居民醫(yī)保的保障水平不足。[1]另一方面，我國(guó)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)起步較晚且制度發(fā)展不健全。在此背景下，研究居民的醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為、參保類型對(duì)政府滿意度的影響，可為深化醫(yī)療保障制度改革，建設(shè)人民更為滿意的政府提供理論參考與決策支持。目前，學(xué)界相關(guān)研究可從以下兩個(gè)方面歸納：

其一，關(guān)于公共服務(wù)供給與政府滿意度之間的關(guān)系。就數(shù)量而言，理論上公共服務(wù)的供給數(shù)量應(yīng)與居民對(duì)政府工作的滿意度成正比，但是當(dāng)公共服務(wù)供給不具備有效的反饋與退出機(jī)制時(shí)，居民反而易對(duì)政府產(chǎn)生不滿情緒。[2]就質(zhì)量而言，有研究發(fā)現(xiàn)以客觀指標(biāo)測(cè)量出的政府工作績(jī)效與政府滿意度之間并不存在相關(guān)關(guān)系[3]，一致性預(yù)期理論則認(rèn)為，政府滿意度不僅與居民的公共服務(wù)體驗(yàn)有關(guān)，也受到居民對(duì)公共服務(wù)質(zhì)量期望的影響。Van Ryzin等指出相較于非民生保障的公共服務(wù)，民生保障類的公共服務(wù)供給對(duì)政府滿意度的影響更大。[4]

其二，關(guān)于醫(yī)保制度供給與政府滿意度之間的關(guān)系。阮榮平等基于對(duì)2012年中國(guó)家庭跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)的分析，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)保的實(shí)施降低了民眾對(duì)地方政府的滿意度。[5]也有學(xué)者探究了醫(yī)保制度供給對(duì)政府信任的影響，郭鳳林等通過對(duì)2010年及2014年“公共產(chǎn)品與政治支持調(diào)查”數(shù)據(jù)的分析，發(fā)現(xiàn)我國(guó)民眾對(duì)醫(yī)保制度的績(jī)效評(píng)價(jià)會(huì)顯著影響其對(duì)中央政府的信任水平。[6]

可見，醫(yī)保制度參保體驗(yàn)會(huì)影響人民對(duì)政府服務(wù)供給的主觀感受，以往大量研究關(guān)注了醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為與人民幸福感與公平感之間的關(guān)系，但是，醫(yī)療保險(xiǎn)尤其是基本醫(yī)保體系是一項(xiàng)民生工程，卻少有研究關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為所帶來的政治影響。并且，以往研究醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為與居民主觀態(tài)度之間關(guān)系的文獻(xiàn)中兩類思路較為典型，一是籠統(tǒng)分析是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民主觀態(tài)度的影響，二是就某個(gè)單一醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)居民主觀態(tài)度的影響及影響機(jī)制進(jìn)行分析。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要包括基本醫(yī)保體系與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)保體系中又多種制度并存，不同的醫(yī)保制度給居民帶來的主觀感受可能存在異質(zhì)性，目前仍缺少系統(tǒng)的、全面的比較不同醫(yī)保制度對(duì)居民主觀感受影響差異的研究。

1 數(shù)據(jù)、變量與模型

1.1 數(shù)據(jù)

中國(guó)家庭追蹤調(diào)查(China Family Panel Studies，CFPS)是由北京大學(xué)中國(guó)社會(huì)調(diào)查中心(ISSS)實(shí)施的全國(guó)性、大規(guī)模、多學(xué)科的社會(huì)跟蹤調(diào)查項(xiàng)目。本文使用CFPS 2018年數(shù)據(jù)，在對(duì)缺失數(shù)據(jù)進(jìn)行剔除后，保留了CFPS2018中26 418個(gè)觀測(cè)樣本，樣本來自于中國(guó)大陸的31個(gè)省份。同時(shí)使用CFPS 2014年數(shù)據(jù)，與2018年數(shù)據(jù)根據(jù)個(gè)人ID配對(duì)，方便居民政府年度工作滿意度的前后比較。

1.2 變量

(1)被解釋變量。本文以當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鳚M意度為被解釋變量，CFPS2018中衡量此變量的問題為“您對(duì)去年本縣或縣級(jí)市/區(qū)政府工作的總體評(píng)價(jià)是？”，將其賦值為：比以前更糟了=1；沒有成績(jī)=2；沒有多大成績(jī)=3；有一定成績(jī)=4；有很大成績(jī)=5。

(2)解釋變量。解釋變量的界定通過CFPS2018問卷數(shù)據(jù)中兩個(gè)變量整理而得。其一為“您享有哪些醫(yī)療保險(xiǎn)？”(下文簡(jiǎn)稱為問題A)，第二個(gè)為個(gè)人層面問卷加載變量中的“基于國(guó)家統(tǒng)計(jì)局資料的城鄉(xiāng)分類”，即當(dāng)時(shí)的居住地區(qū)，觀測(cè)對(duì)象被歸為“鄉(xiāng)村”和“城鎮(zhèn)”兩個(gè)類別。本文分三個(gè)層次進(jìn)行分析：

第一層次，分析居民參加醫(yī)保能否對(duì)當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鳚M意度產(chǎn)生影響，解釋變量為“居民醫(yī)保參保行為”，并賦值為：未參加=0；參加=1。

第二層次，探討不同醫(yī)保制度參保居民對(duì)當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鳚M意度的感知是否存在區(qū)別。問題A所提供的選項(xiàng)中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合仍舊分列，2018年我國(guó)除遼寧、吉林、安徽、海南、貴州、陜西、西藏7個(gè)省份外，其余省份已經(jīng)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。故對(duì)問題A整理后將解釋變量界定為“居民的醫(yī)保參保類型”，分別賦值為：未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)=0；僅參加公費(fèi)醫(yī)療=1；僅參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)=2；僅參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)=3；僅參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)=4；僅參加新農(nóng)合=5；僅參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(含一老一小保險(xiǎn))=6；不止參加一種醫(yī)療保險(xiǎn)=9。

第三層次，探討居民居住地與醫(yī)保參保制度類型的不同組合對(duì)當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鳚M意度的影響。解釋變量賦值如表1所示。

表1 解釋變量賦值情況

(3)控制變量。個(gè)人特征易影響社會(huì)態(tài)度，故將性別、年齡、受教育水平、婚姻狀況、個(gè)人收入評(píng)級(jí)納入控制變量。各個(gè)省份的醫(yī)保政策不同，可能會(huì)影響居民的政府評(píng)價(jià)，因此控制省份信息。此外，以往研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)資本、社會(huì)地位以及生活體驗(yàn)因素對(duì)居民的政府滿意度有顯著影響，故在CFPS2018個(gè)人問卷中選擇衡量以上維度的問題納入控制變量，社會(huì)資本在研究中經(jīng)常被歸納為社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、社會(huì)信任與社會(huì)規(guī)范三個(gè)維度[7]，社會(huì)地位包括居民的收入水平感知與聲望感知等，生活體驗(yàn)因素包括居民對(duì)當(dāng)前生活滿意度的感知、對(duì)未來生活水平改善的預(yù)期以及對(duì)政府與社會(huì)現(xiàn)狀的認(rèn)同感與體驗(yàn)感。[8- 9]各控制變量的界定與描述統(tǒng)計(jì)見表2。

1.3 模型設(shè)定

由于居民的政府滿意度存在有序的不同等級(jí)，適合采用標(biāo)準(zhǔn)的多項(xiàng)有序Logit回歸進(jìn)行分析，有序Logit回歸模型如下所示：

satisfactioni=a0+b1Xi+c1Wi

其中，satisfaction為被解釋變量，即當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鳚M意度，X為解釋變量，W為控制變量組，i為個(gè)體。

表2 各控制變量界定及描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2 結(jié)果

2.1 描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

在CFPS2018有效樣本中，未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)約占總?cè)藬?shù)的7.8%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率約為91.76%，據(jù)中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，2015年后我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率維持在95%以上，但王超群通過對(duì)多源數(shù)據(jù)庫(kù)的分析指出，由于存在管理部門分割、居民重復(fù)參保等問題，2015—2016年我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際覆蓋率可能并未達(dá)到90%[10]，因而本研究數(shù)據(jù)結(jié)果與我國(guó)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際參?，F(xiàn)狀較為貼近(表3)。

表3 解釋變量描述統(tǒng)計(jì)

2.2 實(shí)證結(jié)果

在第一層次的分析中，依次將控制變量與解釋變量帶入模型，回歸結(jié)果如表4所示。首先，模型(1)中只有控制變量，在控制了省份變量后，除性別未呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著意義外，各控制變量均對(duì)居民的當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鳚M意度有顯著影響。其中，居民年齡越大，對(duì)當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鳚M意度更高(P<0.01)，居民的社會(huì)地位越高、社會(huì)資本越豐富，對(duì)當(dāng)?shù)卣哪甓裙ぷ鳚M意度也更高，這與已有研究結(jié)論一致。在對(duì)各項(xiàng)回歸系數(shù)進(jìn)行發(fā)生比轉(zhuǎn)換后可發(fā)現(xiàn)：相比于未婚居民，處于其它婚姻狀況(包括已婚、離婚、喪偶)的居民對(duì)當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鳚M意度水平高一層次的概率要下降24.4%；居民受教育水平每提升一個(gè)層次，其對(duì)當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鳚M意度更高的概率增加21%；就生活體驗(yàn)所包含的變量來看，居民生活幸福感、對(duì)未來生活水平提升預(yù)期、對(duì)醫(yī)療點(diǎn)服務(wù)滿意程度每提升一個(gè)層次，其對(duì)當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鳚M意度更高的概率分別增加18.3%、12.2%、36.4%，對(duì)當(dāng)?shù)卣辶潭雀兄拷档鸵粋€(gè)層次，對(duì)當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鳚M意度更高的概率則下降24.7%(P<0.01)。

模型(2)中加入解釋變量，各控制變量結(jié)果基本與模型(1)保持一致，各項(xiàng)回歸系數(shù)有一定程度的變化。在此模型下，居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)其當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鳚M意度有顯著正向影響，對(duì)回歸系數(shù)進(jìn)行發(fā)生比轉(zhuǎn)換后可得，相比于未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的居民對(duì)當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鳚M意度更高的概率增加12.9%(P<0.01)。

在第二層次的分析中，將解釋變量更換為居民的醫(yī)保參保類型，回歸結(jié)果如表5所示。各控制變量的回歸結(jié)果顯著性水平均與第一層次一致，僅回歸系數(shù)稍有變化，控制變量的回歸結(jié)果不再展示。

在對(duì)各項(xiàng)回歸系數(shù)進(jìn)行發(fā)生比轉(zhuǎn)換后可得，相比于未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，僅參加公費(fèi)醫(yī)療的居民、僅參加職工醫(yī)保的居民、不止參加一種醫(yī)療保險(xiǎn)者對(duì)當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鳚M意度高一層次的概率分別增加40.8%、32%、44.9%(P<0.01)，僅參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的居民對(duì)當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鞲鼭M意的概率也增加30.4%(P<0.05)，而僅參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及新農(nóng)合的居民對(duì)當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鞯臐M意度沒有顯著區(qū)別。更換解釋變量的基準(zhǔn)組后則發(fā)現(xiàn)，與僅參加職工醫(yī)保的居民相比，僅參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與僅參加新農(nóng)合的居民對(duì)當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鞲鼭M意的概率分別下降18.5%、19.4%(P<0.01)，與僅參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的居民相比，僅參加公費(fèi)醫(yī)療、僅參加職工醫(yī)保、不止參加一種醫(yī)療保險(xiǎn)的居民均對(duì)當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鞲鼭M意。

表4 居民醫(yī)保參保行為對(duì)當(dāng)?shù)卣甓瓤?jī)效評(píng)價(jià)的影響

表5 居民醫(yī)保參保制度類型對(duì)當(dāng)?shù)卣甓瓤?jī)效評(píng)價(jià)的影響

在第三層次的分析中，將解釋變量更換為居民醫(yī)保參保制度與居住地區(qū)組合類型。回歸結(jié)果如表6所示，各控制變量的回歸結(jié)果不再展示。

對(duì)各項(xiàng)回歸系數(shù)進(jìn)行發(fā)生比轉(zhuǎn)換后發(fā)現(xiàn)，與未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的居民相比：生活在農(nóng)村、城鎮(zhèn)地區(qū)的僅參加公費(fèi)醫(yī)療的居民對(duì)當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鳚M意度均更高；城鎮(zhèn)地區(qū)僅參加職工醫(yī)保的居民對(duì)當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鳚M意度高一層次的概率增加34.1%(P<0.01)，而農(nóng)村地區(qū)僅參加職工醫(yī)保的居民政府滿意度感知無(wú)顯著變化；農(nóng)村地區(qū)僅參加居民醫(yī)保的居民對(duì)當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鳚M意度高一層次的概率增加14.2%(P<0.01)。更換解釋變量基準(zhǔn)組之后發(fā)現(xiàn)，與城鎮(zhèn)地區(qū)僅參加職工醫(yī)保的居民相比：農(nóng)村地區(qū)僅參加職工醫(yī)保的居民對(duì)當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鳚M意度更高的概率降低15.5%(P<0.1)，農(nóng)村地區(qū)、城鎮(zhèn)地區(qū)的僅參加居民醫(yī)保的居民對(duì)當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鳚M意度更高的概率分別降低14.8%、24.9%(P<0.01)，農(nóng)村地區(qū)、城鎮(zhèn)地區(qū)僅參加新農(nóng)合的居民則分別降低19.6%，22.1%(P<0.01)。與農(nóng)村地區(qū)僅參加居民醫(yī)保的居民相比，城鎮(zhèn)地區(qū)僅參加居民醫(yī)保的居民對(duì)當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鞲鼭M意的概率降低11.8%(P<0.01)。

表6 居民參保制度與居住地區(qū)組合類型對(duì)當(dāng)?shù)卣甓瓤?jī)效評(píng)價(jià)的影響

2.3 2014年和2018年不同參保狀態(tài)變化情況下居民政府滿意度前后對(duì)比

為進(jìn)一步證明醫(yī)保參保行為與參保類型對(duì)居民的政府年度工作滿意度的影響，本文對(duì)CFPS2014年數(shù)據(jù)及2018年數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)樣本T檢驗(yàn)，探究不同參保狀態(tài)轉(zhuǎn)變情況下居民政府年度工作滿意度的前后變化。由表7可見，2014年及2018年均未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的居民對(duì)當(dāng)?shù)卣ぷ鞯臐M意度差異不顯著，而2014年未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)、2018年參加一種或多種醫(yī)療保險(xiǎn)的居民2018年度的政府工作滿意度均值相較于2014年度則顯著提升。2014年及2018年均為居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合覆蓋的居民對(duì)政府工作滿意度的差異不顯著，而2018年由居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保的居民2018年政府工作滿意度均值相較于2014年度則顯著提升。這在一定程度上說明，享有醫(yī)保制度保障有利于提升居民的當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鳚M意度，并且參加職工醫(yī)保制度相較于參加其它基本醫(yī)保制度更有利于提升居民的政府年度工作滿意度。分城鄉(xiāng)來看，對(duì)于2014—2018年農(nóng)村地區(qū)由居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保的居民，雖然其2018年政府工作滿意度均值相較于2014年有所提升，但統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不顯著，而城鎮(zhèn)地區(qū)由其它基本醫(yī)保制度轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保的居民2018年的政府工作滿意度水平則有顯著提升，這表明，居住地區(qū)的差異也可能會(huì)影響居民的政府年度工作滿意度，在城鎮(zhèn)地區(qū)居住的職工醫(yī)保參保居民易對(duì)當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鞲鼭M意。上述結(jié)果與有序Logit回歸結(jié)論是互相支持的。

表7 2014年和2018年不同參保狀態(tài)變化情況下政府工作滿意度前后對(duì)比

2.4 穩(wěn)健性檢驗(yàn)

本文以O(shè)rdered probit模型替換Ordered logit模型來進(jìn)行回歸結(jié)果的穩(wěn)健性檢驗(yàn)，各回歸系數(shù)的正負(fù)性均未發(fā)生改變，與上述結(jié)果一致。

3 討論

3.1 醫(yī)保參保行為、參保類型影響居民的當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鳚M意度感知

研究發(fā)現(xiàn)，相較于未參保者，參加醫(yī)保制度的居民易對(duì)當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鳟a(chǎn)生更為正面的評(píng)價(jià)，而就參加單一制度的醫(yī)保參保者而言，享受公費(fèi)醫(yī)療對(duì)居民當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鳚M意度的提升作用優(yōu)于參加職工醫(yī)保，參加居民醫(yī)保與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)提升居民當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鳚M意度并沒有顯著影響，同時(shí)參加多種醫(yī)保制度的居民對(duì)政府的年度工作滿意度更高。這可能是由于居民對(duì)當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鞯臐M意度與其是否在政府制定與執(zhí)行的公共政策中有獲得感高度相關(guān)。相較于“經(jīng)濟(jì)績(jī)效”，政府所提供的具有“社會(huì)公平性”的公共物品對(duì)促進(jìn)居民的政府信任度有更為顯著的影響[11]，“公平”是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度尤其是基本醫(yī)保制度追求的重要目標(biāo)，以往研究基本就參加基本醫(yī)保制度能夠提升居民主觀公平感的結(jié)論已達(dá)成共識(shí)，因而居民參加醫(yī)保制度尤其是基本醫(yī)保制度應(yīng)能促進(jìn)其對(duì)政府的“善意”感知，提升其對(duì)政府工作績(jī)效的評(píng)價(jià)。不過，不同醫(yī)保制度參保者的政策獲得感存在差異，享有公費(fèi)醫(yī)療的居民幾乎為免費(fèi)就醫(yī)，其在制度下的經(jīng)濟(jì)收益感會(huì)更強(qiáng)，對(duì)政府提供的公共產(chǎn)品滿意度更高，但目前我國(guó)僅有少部分人還在公費(fèi)醫(yī)療的保障范圍內(nèi)。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保覆蓋了我國(guó)大部分居民，但是二者之間的籌資機(jī)制與待遇水平有很大區(qū)別，職工醫(yī)保參保者往往收入水平較高，對(duì)醫(yī)保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)能力較強(qiáng)，并在就醫(yī)時(shí)享受較高的報(bào)銷待遇，政策受益感較強(qiáng)，而居民醫(yī)保參保者大多收入水平較低，對(duì)醫(yī)保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)能力較弱，并且就醫(yī)報(bào)銷待遇水平與職工醫(yī)保參保者有差距。2018年居民醫(yī)保參保者醫(yī)院住院人均自付費(fèi)用占全國(guó)居民低收入戶人均可支配收入的比例為63.3%，占農(nóng)村居民家庭中間偏下收入戶的比例約為48%，而職工醫(yī)保參保者醫(yī)院住院人均自付費(fèi)用占城鎮(zhèn)居民家庭低收入戶人均可支配收入比僅為18.2%(1)根據(jù)2018年全國(guó)基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)與中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)計(jì)算得出。，因而醫(yī)保繳費(fèi)對(duì)即期消費(fèi)能力的降低、居民醫(yī)保待遇不充分以及與職工醫(yī)保發(fā)展不平衡等問題可能會(huì)影響居民醫(yī)保參保者的政策體驗(yàn)，進(jìn)而影響對(duì)當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鞯挠∠?。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)則并非政府所提供的公共產(chǎn)品，覆蓋面小、待遇水平一般，其在公平性的投入產(chǎn)出方面遠(yuǎn)不及基本醫(yī)保，難以影響到居民對(duì)當(dāng)?shù)卣墓ぷ髟u(píng)價(jià)。

3.2 城鄉(xiāng)間同種醫(yī)保制度參保者對(duì)當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鳚M意度存在差異

就僅參加職工醫(yī)保的群體而言，在城鎮(zhèn)地區(qū)居住的居民比在農(nóng)村地區(qū)居住的居民對(duì)當(dāng)?shù)卣哪甓裙ぷ鲀A向于做出更為正面的評(píng)價(jià)。這可能是因?yàn)槲覈?guó)當(dāng)前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)分布的“不充分、不平衡”，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不斷向城市、高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚集。職工醫(yī)保參保者收入水平與醫(yī)保待遇水平相對(duì)較高，因而相較于醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量對(duì)其主觀政策受益感的邊際效應(yīng)會(huì)更強(qiáng)，城鎮(zhèn)地區(qū)居住的職工醫(yī)保參保者能夠享受到更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，故對(duì)政府提供公共服務(wù)的印象會(huì)更好，進(jìn)而影響到其對(duì)當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鞯脑u(píng)價(jià)。

而就參加居民醫(yī)保的群體而言，在農(nóng)村居住的居民比在城鎮(zhèn)居住的居民對(duì)當(dāng)?shù)卣哪甓裙ぷ鲀A向于做出更為正面的評(píng)價(jià)?？赡茉蚴牵浩湟?，與職工醫(yī)保參保者相反，由于其收入水平較低，醫(yī)療費(fèi)用對(duì)居民醫(yī)保參保者政策收益感的邊際影響力更強(qiáng)；其二，當(dāng)前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保仍主要與戶籍掛鉤，居住于城鎮(zhèn)的居民醫(yī)保參保者中一部分是流動(dòng)人口，其就醫(yī)地與參保地分離，可能處于有保險(xiǎn)無(wú)保障、有保險(xiǎn)低保障的狀態(tài)，加之異地就醫(yī)報(bào)銷手續(xù)的繁瑣與城鎮(zhèn)地區(qū)醫(yī)療價(jià)格相對(duì)較高，流動(dòng)人口尤其是從農(nóng)村地區(qū)流入城鎮(zhèn)地區(qū)的居民對(duì)基本醫(yī)保的體驗(yàn)感相對(duì)不佳，從而對(duì)當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鳚M意度更低。

4 建議

發(fā)展中國(guó)家政府提供公共物品的目標(biāo)包括減少民眾對(duì)政府的不滿情緒，避免社會(huì)沖突。[12]以上實(shí)證分析表明，居民對(duì)醫(yī)保體系的體驗(yàn)，影響了其對(duì)當(dāng)?shù)卣甓裙ぷ鞯某尚Ц兄?，并可能進(jìn)一步影響政治信任，因而構(gòu)建使人民滿意的醫(yī)保體系理應(yīng)是建設(shè)使人民滿意的政府的必要方面。根據(jù)分析結(jié)果，本文提出以下建議：

4.1 構(gòu)建更為充分、平衡的醫(yī)保體系

居民醫(yī)保參保者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的原因一是在于普遍較低的收入水平，二是在于居民醫(yī)保較低的待遇水平。因而提升這一群體的政府滿意度，一是政府可通過擴(kuò)大就業(yè)、發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)、合理化再分配制度來逐步提升其收入水平，二是可依托基本醫(yī)保制度體系的調(diào)整，當(dāng)前居民醫(yī)保以及少數(shù)省份仍舊保留的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合制度給參保者帶來的體驗(yàn)感與職工醫(yī)保有較大差距，未來構(gòu)建起統(tǒng)一的基本醫(yī)保體系是必然選擇，可選擇職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的二元融合，實(shí)行家庭聯(lián)保制度[13],逐步解決職工醫(yī)保與居民醫(yī)保不平衡以及居民醫(yī)保保障不充分的問題，最終建立起在繳費(fèi)端量能負(fù)擔(dān)、在待遇端待遇平等、保障相對(duì)充分的全民統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度[1]。并且，政府應(yīng)當(dāng)支持、監(jiān)督補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展，明確補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有別于基本醫(yī)?！氨；尽钡亩ㄎ?，重點(diǎn)針對(duì)性滿足居民非基本、差異化的保障需求。[14]

4.2 推進(jìn)屬地參保

短期來看，可以通過調(diào)整長(zhǎng)期異地就醫(yī)群體異地就醫(yī)支付比例、優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算流程等措施，滿足流動(dòng)的居民醫(yī)保者的實(shí)際需求。長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，應(yīng)推進(jìn)屬地參保，按就業(yè)地與常住地標(biāo)準(zhǔn)參保代替原有的按戶籍地與就業(yè)地雙重標(biāo)準(zhǔn)參保，能夠解決流動(dòng)人口就醫(yī)地與居住地分離衍生的各種問題，由農(nóng)村地區(qū)流入城鎮(zhèn)地區(qū)的居民(很大一部分為農(nóng)民工)可逐漸被納入職工醫(yī)保制度，從而享有更高的醫(yī)療保障水平[1]，提升對(duì)當(dāng)?shù)卣ぷ鞯臐M意度。

4.3 進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量

注重優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)，以提升我國(guó)醫(yī)療資源的整體質(zhì)量，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉、城鄉(xiāng)間的平衡分布，提升農(nóng)村居民的就醫(yī)體驗(yàn)感。當(dāng)前我國(guó)多地正在推進(jìn)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)就是構(gòu)建分級(jí)診療體系的重要舉措，在合理的就醫(yī)負(fù)擔(dān)下享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，能夠提升居民對(duì)基本醫(yī)保制度的滿意度，優(yōu)化居民的政府印象。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。