苗豫東 吳 建 牛亞冬 張 亮

1.鄭州大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 河南鄭州 450001

2.鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 河南鄭州 450001

3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

通過(guò)合理布局診療體系，提高醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性、改善醫(yī)療系統(tǒng)整體功效，已是大部分國(guó)家衛(wèi)生改革的共識(shí)性思路。[1]黨的十八屆三中全會(huì)提出建立分級(jí)診療體系的總體要求，旨在通過(guò)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)等一系列制度變革，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序、協(xié)同地提供連續(xù)、綜合的醫(yī)療服務(wù)，構(gòu)建分級(jí)診療總體醫(yī)療格局。建立分級(jí)診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的制度變遷過(guò)程，對(duì)建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展，提高人民健康水平具有重要意義?！笆濉逼陂g，分級(jí)診療作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的抓手，整體上撬動(dòng)了衛(wèi)生健康組織整合、醫(yī)保支付模式優(yōu)化、醫(yī)防融合、家庭醫(yī)生簽約等諸多體系的布局優(yōu)化，成效顯著。[2]然而，在推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)進(jìn)程中，各方對(duì)分級(jí)診療制度的政策信心、建設(shè)思路以及操作方法，尚存優(yōu)化空間。本文在回顧我國(guó)分級(jí)診療制度沿革的基礎(chǔ)上，對(duì)分級(jí)診療制度最主要的政策術(shù)語(yǔ)加以釋義辨析，進(jìn)而提出十四五期間加強(qiáng)分級(jí)診療制度建設(shè)的關(guān)鍵政策建議，以期為完善分級(jí)診療制度的頂層設(shè)計(jì)提供思路借鑒。

1 分級(jí)診療制度變遷

1.1 計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期(1949—1978年)

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)目標(biāo)定位明確，即努力提高公眾健康水平，不以營(yíng)利為目的。在層次布局上強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)。城市地區(qū)形成了市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)院和街道衛(wèi)生院組成的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)及衛(wèi)生防疫體系；農(nóng)村地區(qū)形成了以縣醫(yī)院為龍頭、以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為樞紐、以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)。總體來(lái)看，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的醫(yī)療服務(wù)體系主要根據(jù)分級(jí)醫(yī)療的概念布局，各級(jí)機(jī)構(gòu)功能定位十分明確。城鎮(zhèn)勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療實(shí)行“分級(jí)就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“守門(mén)人”職責(zé)得以有效發(fā)揮；農(nóng)村赤腳醫(yī)生作為“守門(mén)人”，提供方便、價(jià)廉的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)。特定時(shí)期的分級(jí)診療格局初步建立，它的明顯效果即是中國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)以較少的資源消耗取得了較優(yōu)的健康產(chǎn)出，受到世界衛(wèi)生組織的贊譽(yù)。

1.2 改革開(kāi)放以后的初步探索階段(1979—1997年)

改革開(kāi)放后，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)思維和機(jī)制延伸至衛(wèi)生領(lǐng)域，政府對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的作用力度顯著下降。二級(jí)及以上公立醫(yī)院不斷擴(kuò)張規(guī)模，診療范圍由專科疾病、疑難雜癥拓寬至常見(jiàn)病、多發(fā)病，服務(wù)分級(jí)和機(jī)構(gòu)定位模糊，初步建立的分級(jí)診療格局被打破，人民群眾原有的首診—轉(zhuǎn)診就醫(yī)觀念開(kāi)始變得混亂。在隨后的 30 年中，大醫(yī)院“全能化”問(wèn)題日益突出，三級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生很強(qiáng)的服務(wù)擠出效應(yīng)，大量患者集中在大醫(yī)院需求診療服務(wù)，但事實(shí)上，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)中，約60%～80%可由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成，造成醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)，“看病貴、看病難”現(xiàn)象成為社會(huì)輿論的焦點(diǎn)話題。

1.3 1998年新的醫(yī)療保障制度建立至新一輪醫(yī)改(1998—2008年)

這一時(shí)期，中國(guó)政府逐步建立起覆蓋全民的社會(huì)基本醫(yī)療保障體系，這被認(rèn)為是中國(guó)醫(yī)改最顯著性的成就。然而，社會(huì)基本醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)顯然忽視了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的引導(dǎo)作用，相應(yīng)的強(qiáng)制性基層“守門(mén)人”政策未能配套。綜觀世界各主要國(guó)家的衛(wèi)生改革，醫(yī)療保險(xiǎn)均對(duì)醫(yī)療服務(wù)有序提供與利用進(jìn)行了明確的規(guī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確服務(wù)范圍和患者合理轉(zhuǎn)診是最基本的要求。這一時(shí)期，醫(yī)療保險(xiǎn)刺激醫(yī)療需求伴隨著患者無(wú)序流動(dòng)，使分級(jí)診療格局徹底打破，醫(yī)療資源配置及利用“倒金字塔”問(wèn)題空前嚴(yán)峻。

1.4 2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)(2009年至今)

2009年之后，中央和地方衛(wèi)生政策制定者均認(rèn)識(shí)到，依靠不斷增加政府財(cái)政投入并不能使中國(guó)醫(yī)改取得預(yù)期目標(biāo)，其主要原因在于醫(yī)療服務(wù)缺乏明確的分級(jí)以及患者無(wú)序流動(dòng)將造成越來(lái)越大的浪費(fèi)。因此，一些省市結(jié)合公立醫(yī)院改革進(jìn)行分級(jí)診療的嘗試，分級(jí)診療逐漸作為醫(yī)改中的一項(xiàng)重要內(nèi)容并開(kāi)始試點(diǎn)推動(dòng)。經(jīng)由多年探索，截至2016年，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2016〕26號(hào))指出，構(gòu)建分級(jí)診療體系應(yīng)從四個(gè)方面著手：加快開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)，擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提升基層服務(wù)能力，完善配套政策。這一階段，中央政府層面推進(jìn)分級(jí)診療政策力度強(qiáng)勁，表現(xiàn)出極大的政治決心，加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)，多措施協(xié)同推進(jìn)，成為改革的主要思路。

1.5 分級(jí)診療制度沿革的啟示

縱觀分級(jí)診療制度的沿革，一些基本的規(guī)律歸納如下：(1)醫(yī)療制度變遷深刻影響著醫(yī)療服務(wù)的提供與利用，有怎樣的醫(yī)療制度，就會(huì)有相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)提供與利用模式；(2)市場(chǎng)機(jī)制利好二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得越來(lái)越多的資源，但難以勝任醫(yī)療體系整體優(yōu)化的使命，中國(guó)分級(jí)診療沿革的歷史啟示政策制定者，政府對(duì)醫(yī)療體系作用強(qiáng)度較大的時(shí)期，往往是醫(yī)療體系整體布局較為合理的時(shí)期；(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位明確與患者合理流動(dòng)，是世界各主要國(guó)家衛(wèi)生(醫(yī)療保險(xiǎn))改革的最基本要求，中國(guó)分級(jí)診療制度的建立也應(yīng)以上述2個(gè)被證明有效的改革經(jīng)驗(yàn)作為推進(jìn)分級(jí)診療的基本思路；(4)分級(jí)診療制度是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥系統(tǒng)一系列制度共同作用的結(jié)果，因此建立分級(jí)診療制度有賴于醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同改革；(5)基層醫(yī)療服務(wù)是分級(jí)診療的基石，它既是常見(jiàn)病、多發(fā)病的主體治療機(jī)構(gòu)，也是醫(yī)療體系作用于患者的第一接觸點(diǎn)，可顯著影響到患者就診流向，能保障醫(yī)療體系以較少的資源消耗產(chǎn)生較優(yōu)的人群健康產(chǎn)出。

2 分級(jí)診療制度關(guān)鍵政策術(shù)語(yǔ)釋義辨析

中央政府政策文件并未對(duì)分級(jí)診療制度進(jìn)行明確的定義，而以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的 16字方針，對(duì)分級(jí)診療體系的主要特征進(jìn)行了闡述，明確了分級(jí)診療制度的政策框架和“理想的醫(yī)療體系”的基本格局。各地在改革實(shí)踐中，以上述基本方針為出發(fā)點(diǎn)，做法迥異。因此有必要對(duì)關(guān)鍵政策術(shù)語(yǔ)做以釋義辨析(表1)。

表1 分級(jí)診療關(guān)鍵政策術(shù)語(yǔ)釋義[3-5]

通過(guò)對(duì)關(guān)鍵術(shù)語(yǔ)的釋義辨析，分級(jí)診療制度政策要點(diǎn)歸納如下：(1)分級(jí)診療制度屬于醫(yī)療服務(wù)供方制度，即制度建設(shè)的政策受體是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而非患者，換言之，患者不應(yīng)該因分級(jí)診療制度的建立，而在就診便利性、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、服務(wù)質(zhì)量、就醫(yī)體驗(yàn)等方面蒙受權(quán)益損失；(2)分級(jí)診療制度本質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)分級(jí)制度與醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性制度有機(jī)融合的醫(yī)療供方制度。分級(jí)診療制度屬醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革的范疇，目標(biāo)是優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療體系整體效率和居民健康水平；制度核心在于醫(yī)療服務(wù)分級(jí)與連續(xù)性；主導(dǎo)者是政府；基本策略是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同改革，聯(lián)動(dòng)推進(jìn)。

3 “十四五”期間完善分級(jí)診療制度的關(guān)鍵政策建議

“十四五”期間，分級(jí)診療制度建設(shè)應(yīng)按照“2+4”的總體制度框架加以推進(jìn)建設(shè)，即2項(xiàng)核心制度(分級(jí)制度和連續(xù)性制度)，4項(xiàng)保障制度(醫(yī)保制度、信息制度、監(jiān)管制度、患者培育制度)。在此總體制度框架下，為推動(dòng)各地分級(jí)診療政策調(diào)整優(yōu)化，提出以下政策建議：

3.1 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)分級(jí)制度建設(shè)

從當(dāng)前各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力與規(guī)模來(lái)看，高一層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診療范圍遠(yuǎn)大于低一層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，前者對(duì)后者形成明顯的“擠出效應(yīng)”，分級(jí)診療難以真正實(shí)現(xiàn)。因此，應(yīng)在充分尊重各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有疾病診療范圍的前提下，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診療核心范圍(疾病及疾病診斷)，這是建立分級(jí)診療制度的首要任務(wù)。

3.1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)分級(jí)制度

對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(主要指衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，以各機(jī)構(gòu)過(guò)去一年實(shí)際診療的疾病病種，作為各機(jī)構(gòu)能力評(píng)估的基本參考，進(jìn)而確定各機(jī)構(gòu)均能診療(即能力最弱的機(jī)構(gòu)也能診療的)的病種，建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心診療A目錄，作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)核心范圍；以各機(jī)構(gòu)所服務(wù)區(qū)域居民過(guò)去一年的實(shí)際患病及就醫(yī)流向情況，將患病率高，基層就診率低的疾病作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升的病種，建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力提升B目錄；其他病種作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)非核心診療服務(wù)。

對(duì)于縣級(jí)(二級(jí))醫(yī)院，開(kāi)展疾病診療能力評(píng)估，以各醫(yī)院過(guò)去一年實(shí)際診療的疾病病種，作為各醫(yī)院能力評(píng)估的基本參考，進(jìn)而確定各醫(yī)院均能診療(即能力最弱的醫(yī)院也能診療的)的病種，剔除基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服中心)診療服務(wù)核心范圍內(nèi)的病種，建立縣級(jí)(二級(jí))醫(yī)院核心診療A目錄，作為縣級(jí)(二級(jí))醫(yī)院診療服務(wù)核心范圍；以區(qū)域居民過(guò)去一年的實(shí)際患病及就醫(yī)流向情況，將患病率高，外轉(zhuǎn)率高的疾病作為縣級(jí)(二級(jí))醫(yī)院服務(wù)能力提升的病種，建立縣級(jí)(二級(jí))醫(yī)院能力提升B目錄；其他病種，作為縣級(jí)(二級(jí))醫(yī)院非核心診療服務(wù)。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣級(jí)(二級(jí))醫(yī)院診療服務(wù)核心范圍以外的病種，原則上均可納入三級(jí)醫(yī)院診療服務(wù)核心范圍，即為三級(jí)醫(yī)院核心診療A目錄；三級(jí)醫(yī)院接收的A目錄以外的病種，均為本級(jí)機(jī)構(gòu)非核心診療服務(wù)。

A目錄的建立可以明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工，B目錄的建立則可以優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作重心，將縣級(jí)(二級(jí))醫(yī)院“向下競(jìng)爭(zhēng)”的注意力轉(zhuǎn)移到“向上競(jìng)爭(zhēng)”中來(lái)。此外，應(yīng)通過(guò)定期核查和患者反饋等方式對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，依據(jù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和人群疾病結(jié)構(gòu)的變化，對(duì)各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，剔除不適合本目錄的疾病，添補(bǔ)適合本目錄的疾病，與之相關(guān)的其他配套制度也應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整。

3.1.2 相關(guān)配套制度

(1) 醫(yī)保制度

總體來(lái)看，分級(jí)診療中醫(yī)保資金下沉是作為分級(jí)診療優(yōu)化醫(yī)療體系資源配置的核心目標(biāo)。[6]在推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)中，應(yīng)確?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金總體占比逐年提高。

納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)A目錄的病種，患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可在原有醫(yī)保報(bào)銷比例基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高報(bào)銷比例。患者直接選擇在二、三級(jí)醫(yī)院就診的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)耐心宣教，協(xié)助患者聯(lián)系合適的轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)，告知患者不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)該疾病在服務(wù)能力和醫(yī)保補(bǔ)償政策上的差異，引導(dǎo)患者下轉(zhuǎn)；若因聯(lián)系不到合適轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)導(dǎo)致患者不能下轉(zhuǎn)，醫(yī)保部門(mén)可不改變患者報(bào)銷比例和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例；若可下轉(zhuǎn)但患者強(qiáng)烈要求在本機(jī)構(gòu)就診的，醫(yī)保部門(mén)在原有醫(yī)保報(bào)銷比例基礎(chǔ)上，逐年降低此類患者在二、三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例直至完全自費(fèi)；首診機(jī)構(gòu)和被聯(lián)系的機(jī)構(gòu)應(yīng)分別將各類轉(zhuǎn)診情況記錄在轉(zhuǎn)診文書(shū)上，其中首診機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診文書(shū)上應(yīng)有患者或其親屬簽字，醫(yī)保部門(mén)通過(guò)轉(zhuǎn)診文書(shū)抽檢比對(duì)和相應(yīng)患者的回訪對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣教質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)于宣教質(zhì)量差的疾病，醫(yī)保在不改變報(bào)銷比例的情況下，逐年降低對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于此類疾病的支付比例，由此給患者帶來(lái)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，由接診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。

納入縣級(jí)(二級(jí))醫(yī)院A目錄的病種，患者選擇直接在三級(jí)醫(yī)院就診的，轉(zhuǎn)診過(guò)程和醫(yī)保制度與上述保持一致；患者在縣級(jí)(二級(jí))醫(yī)院就診，可在原有醫(yī)保報(bào)銷比例基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高報(bào)銷比例?；颊哌x擇直接在有能力提供該病種診療服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可在原有醫(yī)保報(bào)銷比例基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高報(bào)銷比例。納入三級(jí)醫(yī)院A目錄的病種，患者選擇在有能力提供該病種診療服務(wù)的縣級(jí)(二級(jí))醫(yī)院就診，可在原有醫(yī)保報(bào)銷比例基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高報(bào)銷比例。在確保服務(wù)質(zhì)量的前提下，醫(yī)保部門(mén)可適當(dāng)提高各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B目錄病種的支付標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)余留用權(quán)，使能力提升所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益顯著高于常規(guī)業(yè)務(wù)的經(jīng)濟(jì)效益，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)能力為發(fā)展目標(biāo)。

(2)信息制度

強(qiáng)化分級(jí)診療信息服務(wù)平臺(tái)診療費(fèi)用管理功能?；颊咄ㄟ^(guò)口令賬號(hào)登錄信息平臺(tái)，可查詢基層與縣級(jí)(二級(jí))、三級(jí)醫(yī)院診療服務(wù)核心范圍，及其相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷政策；同時(shí)，可根據(jù)自身主要疾病診斷，檢索全市該病種就診的平均費(fèi)用，以及在不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的平均費(fèi)用，使患者就診前對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣級(jí)(二級(jí))、三級(jí)醫(yī)院就診費(fèi)用的平均差距有所了解，為吸引患者基層首診。

落實(shí)分級(jí)診療信息服務(wù)平臺(tái)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)功能。依據(jù)各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)核心范圍，明確不同層級(jí)核心診療服務(wù)相應(yīng)病種遠(yuǎn)程醫(yī)療負(fù)責(zé)人，使低一層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)獲得高一層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病診斷、治療及后續(xù)隨訪管理等方面的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及縣級(jí)(二級(jí))醫(yī)院開(kāi)展核心診療服務(wù)提供充分保障。

(3)監(jiān)管制度

“十四五”期間，分級(jí)診療制度建設(shè)中政府監(jiān)管應(yīng)不再將各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)增量作為主要考核指標(biāo)，轉(zhuǎn)為將各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心診療服務(wù)增長(zhǎng)量作為主要考核指標(biāo)，從而督促各機(jī)構(gòu)明確自身功能定位，有序發(fā)展。

納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)核心范圍的病種，原則上，除非患者強(qiáng)烈要求，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得隨意上轉(zhuǎn)；對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)核心范圍內(nèi)的疾病，在治療期間如病情轉(zhuǎn)變，已不符合本級(jí)服務(wù)核心范圍，可直接轉(zhuǎn)診至縣級(jí)(二級(jí))醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院；對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)核心范圍以外的疾病，機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身能力，給予一定的治療或直接轉(zhuǎn)診至縣級(jí)(二級(jí))醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院。

納入縣級(jí)(二級(jí))醫(yī)院診療服務(wù)核心范圍的病種，原則上，除非患者強(qiáng)烈要求，不得隨意上轉(zhuǎn)；病情緩解可下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；限定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心診療服務(wù)在縣級(jí)(二級(jí))醫(yī)院總服務(wù)中的占比，超出占比所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自擔(dān)。對(duì)縣級(jí)(二級(jí))醫(yī)院診療服務(wù)核心范圍內(nèi)的疾病，在治療期間如病情轉(zhuǎn)變，已不符合本級(jí)服務(wù)核心范圍，可轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或三級(jí)醫(yī)院；對(duì)縣級(jí)(二級(jí))診療服務(wù)核心范圍以外的疾病，機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身能力，給予一定的治療或直接轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或三級(jí)醫(yī)院。

限定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣級(jí)(二級(jí))醫(yī)院核心診療服務(wù)在三級(jí)醫(yī)院總服務(wù)中的占比，超出占比而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自擔(dān)。對(duì)三級(jí)醫(yī)院診療服務(wù)核心范圍內(nèi)的疾病，在治療期間如病情轉(zhuǎn)變，已不符合本級(jí)服務(wù)核心范圍，應(yīng)積極引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣級(jí)(二級(jí))醫(yī)院，下轉(zhuǎn)率納入機(jī)構(gòu)績(jī)效考核。

(4)患者培育制度

政府宣傳引導(dǎo)培育患者良好就醫(yī)習(xí)慣。各相關(guān)部門(mén)要大力推動(dòng)公民健康教育，綜合運(yùn)用各種官方媒體進(jìn)行宣教，轉(zhuǎn)變?nèi)罕妭鹘y(tǒng)的就醫(yī)理念，強(qiáng)化患者關(guān)注各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)核心范圍的意識(shí)，倡導(dǎo)患者“到合適的機(jī)構(gòu)看合適的病”，而非“盲目崇拜”大醫(yī)院。

醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)宣教改變不良就醫(yī)觀念。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)針對(duì)本機(jī)構(gòu)核心診療服務(wù)范圍，出臺(tái)分級(jí)診療患者健康宣教指導(dǎo)手冊(cè)，敦促接診的醫(yī)務(wù)人員對(duì)符合本機(jī)構(gòu)診療服務(wù)核心范圍的患者，強(qiáng)化其在本機(jī)構(gòu)就診的宣教；對(duì)不符合本機(jī)構(gòu)診療服務(wù)核心范圍的患者，告知其合理的就診流向及相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷政策，引導(dǎo)患者合理?yè)襻t(yī)。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)宣教培養(yǎng)患者控費(fèi)意識(shí)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)各種媒體宣傳引導(dǎo)醫(yī)保參保者就醫(yī)費(fèi)用的構(gòu)成、不同層級(jí)機(jī)構(gòu)就診對(duì)患者自擔(dān)費(fèi)用的影響、合理?yè)襻t(yī)對(duì)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的重要性等。特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)保參保者權(quán)責(zé)意識(shí)培養(yǎng)，使參保患者明白在享有醫(yī)保資金使用權(quán)益的同時(shí)，也應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)醫(yī)保參保者應(yīng)盡的義務(wù)。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性制度建設(shè)

分級(jí)診療推進(jìn)中，可以預(yù)見(jiàn)轉(zhuǎn)診患者比重將顯著提升，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間服務(wù)連續(xù)性將越來(lái)越重要。然而以重復(fù)檢查、用藥、過(guò)度服務(wù)、患者長(zhǎng)時(shí)間等待等為表征的服務(wù)不連續(xù)，給患者造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和極差的就醫(yī)體驗(yàn)，造成各方政策信心不足，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性制度建設(shè)迫在眉睫。

3.2.1 醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面，醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性可分為機(jī)構(gòu)內(nèi)連續(xù)性和機(jī)構(gòu)間連續(xù)性，分級(jí)診療的重點(diǎn)在于解決機(jī)構(gòu)間連續(xù)性服務(wù)問(wèn)題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)間服務(wù)連續(xù)性又可分為醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)連續(xù)性和非醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)連續(xù)性。其中，技術(shù)性醫(yī)療服務(wù)包括檢查、診斷、用藥等，非醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)則指患者轉(zhuǎn)診、接待等。因此，醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性制度的建設(shè)與評(píng)價(jià)應(yīng)圍繞機(jī)構(gòu)間醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)連續(xù)性制度和非醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)連續(xù)性制度開(kāi)展。此外，診斷的準(zhǔn)確性決定了分級(jí)的合理性以及患者轉(zhuǎn)診后治療風(fēng)險(xiǎn)的大小，因而醫(yī)療連續(xù)性服務(wù)制度不僅要關(guān)注準(zhǔn)確轉(zhuǎn)診前后的服務(wù)連續(xù)性問(wèn)題，也應(yīng)該關(guān)注非準(zhǔn)確轉(zhuǎn)診后，如何早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)二次轉(zhuǎn)診的問(wèn)題，厘清轉(zhuǎn)診的過(guò)程和責(zé)任，將轉(zhuǎn)診的風(fēng)險(xiǎn)控制到最低。

3.2.2 相關(guān)配套制度

(1)醫(yī)保制度

在建立分級(jí)診療體系中，不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提供聯(lián)動(dòng)是醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性的重要保障，理想情境下，聯(lián)動(dòng)機(jī)制一旦建立，跨機(jī)構(gòu)就診患者的檢查、用藥、服務(wù)項(xiàng)目等關(guān)鍵診療信息，將在相應(yīng)層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間共享，接診醫(yī)生可依據(jù)前次就診信息做出最有利于患者的診斷。截至目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入占基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的95%以上，占縣級(jí)以上醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的約60%，醫(yī)保基金有能力為不同層級(jí)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)聯(lián)動(dòng)提供外部動(dòng)力。鑒于較多地區(qū)已經(jīng)廣泛建立起緊密型醫(yī)聯(lián)體，可開(kāi)展支付給醫(yī)聯(lián)體的“總額預(yù)算+單病種”支付方式，激勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部服務(wù)提供聯(lián)動(dòng)。[7]具體而言，在具有穩(wěn)定合作關(guān)系的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，可將單病種醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)算給參與轉(zhuǎn)診某一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各參與轉(zhuǎn)診治療的機(jī)構(gòu)根據(jù)該病種的患者在各自機(jī)構(gòu)的實(shí)際診療情況，自行進(jìn)行費(fèi)用的二次談判分配，“倒逼”醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于醫(yī)療成本的考慮，不再提供不必要的服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)間醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)的連續(xù)性。[8]

(2)信息制度

各地探索分級(jí)診療的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)診平臺(tái)大大節(jié)約了患者轉(zhuǎn)診等待時(shí)間，提高了轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)間非醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)的連續(xù)性；同時(shí)患者可獲取轉(zhuǎn)診路徑的完整信息，打消了轉(zhuǎn)診的疑慮，為雙向轉(zhuǎn)診制度建立提供了一定基礎(chǔ)，有利于提高機(jī)構(gòu)間非醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)的連續(xù)性。

此外，部分地區(qū)(上海、深圳、三明等)積極推進(jìn)家庭醫(yī)生信息化平臺(tái)建設(shè)，平臺(tái)的“處方延伸”功能值得借鑒：即不同層級(jí)醫(yī)生，可通過(guò)口令賬號(hào)登錄信息平臺(tái)，調(diào)閱患者在不同機(jī)構(gòu)就診的處方，為本次診療提供一些依據(jù)，一定程度上實(shí)現(xiàn)了機(jī)構(gòu)間醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)的連續(xù)性。

(3)監(jiān)管制度

加強(qiáng)跨機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，提高機(jī)構(gòu)間醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)的連續(xù)性。定期采集各類轉(zhuǎn)診路徑患者的檢查、用藥、服務(wù)項(xiàng)目等關(guān)鍵診療信息，開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估。

優(yōu)化跨機(jī)構(gòu)醫(yī)療相關(guān)服務(wù)流程，提高機(jī)構(gòu)間非醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)的連續(xù)性。借助互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)診平臺(tái)，提高各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接待轉(zhuǎn)診患者的反應(yīng)性，簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診、報(bào)銷等手續(xù)及相關(guān)審批環(huán)節(jié)，監(jiān)測(cè)各類轉(zhuǎn)診路徑患者轉(zhuǎn)診花費(fèi)時(shí)間及其滿意度。

(4)患者培育制度

組建聯(lián)合病房，引導(dǎo)患者下轉(zhuǎn)。[9]依據(jù)各機(jī)構(gòu)診療服務(wù)核心范圍，鼓勵(lì)有條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與高層級(jí)醫(yī)院建立聯(lián)合病房，確定適宜患者下轉(zhuǎn)的病種，通過(guò)健康宣教、醫(yī)保杠桿、減免起付線等途徑，引導(dǎo)患者由高一層級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至低一層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。