張中發(fā)，羅亮，袁林亮，馮崢妍

(合江縣人民醫(yī)院，四川 瀘州 646200)

0 引言

枕頸固定融合術(shù)在治療由于創(chuàng)傷、炎癥、先天疾病、腫瘤等因素導(dǎo)致的枕頸區(qū)不穩(wěn)疾病中具有較好的臨床療效。作為治療此類(lèi)疾病的一種常見(jiàn)且有效術(shù)式，該手術(shù)致力于將不穩(wěn)的枕頸區(qū)控制在適合的生理角度，同時(shí)后路枕頸內(nèi)固定融合術(shù)重要的目的是恢復(fù)枕頸區(qū)即刻或永久的穩(wěn)定性。在枕頸固定融合術(shù)中，維持一個(gè)良好的枕頸區(qū)生物力學(xué)環(huán)境不僅可提高植骨融合率，也可進(jìn)一步提高患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)和臨床效果[1,2]。隨著枕頸固定融合手術(shù)數(shù)量的不斷增加，枕頸融合術(shù)后因枕頸角度不佳出現(xiàn)下頸椎曲度異常及退變加速，甚至吞咽困難和呼吸困難的報(bào)道也逐漸增加[3,4]。遠(yuǎn)期來(lái)看，不合理的枕頸區(qū)角度不僅造成患者的不滿意度增加，還可能造成頸椎鵝頸畸形、下頸椎后凸畸形或半脫位等后果，甚至對(duì)患者造成神經(jīng)功能性損害。這就使得枕頸融合內(nèi)固定術(shù)將枕頸區(qū)控制在正常的生理角度，即維持合理的枕頸角度顯得尤為重要。我們采用后枕頸角(Posterior Occipitocervical Angle POCA)指導(dǎo)后路枕頸固定融合術(shù)中最佳枕頸角的選擇做了一些探索，在臨床上的應(yīng)用取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2017年12月在我科因枕頸失穩(wěn)行枕頸融合術(shù)的患者18例，其中男10 例，女8例；年齡(49.5±10.6)歲(21-71歲)。其中顱底凹陷癥伴寰樞椎脫位患者11例，創(chuàng)傷性寰樞椎骨折/脫位患者5例，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴寰樞椎脫位患者2例。

1.2 手術(shù)后枕頸角指導(dǎo)枕頸區(qū)角度選擇方法

手術(shù)中采用后枕頸角(POCA，枕骨隆突與枕骨大孔之間區(qū)域骨皮質(zhì)的切線與C3 和C4 關(guān)節(jié)突后緣的連線的交角)控制固定角度。術(shù)中根據(jù)Kunakornsawat等[5]所測(cè)得POCA正常參考值[107.9 ± 4.4° (94-120°)]對(duì)枕頸區(qū)連接棒進(jìn)行預(yù)彎，將彎棒角度控制在POCA正常參考范圍內(nèi)。

1.3 觀察內(nèi)容及評(píng)估方法

記錄所有患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，患者術(shù)后吞咽困難及呼吸困難發(fā)生情況，有無(wú)再手術(shù)的情況；采用JOA 評(píng)分評(píng)估患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)脊髓神經(jīng)功能情況；采用VAS 評(píng)分法評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后疼痛程度。影像學(xué)觀察評(píng)估植骨融合情況，內(nèi)同定物有無(wú)失敗，CSA測(cè)量下頸椎曲度(C2椎體后緣與C7椎體后緣切線的夾角)評(píng)估術(shù)后下頸椎曲度變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。資料采集及分析由不參加手術(shù)治療的兩名醫(yī)師完成。

2 結(jié)果

18例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后未發(fā)生切口部位感染。術(shù)中POCA 都在正常范圍之內(nèi)。所有的患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間12-48月(28±9.5月)。所有患者術(shù)前枕頸部疼痛均獲得緩解，枕頸部疼痛VAS 評(píng)分均值由術(shù)前的6.4分降至末次隨訪時(shí)的2.5分(P＜0.05)。JOA 評(píng)分由術(shù)前12.2分提高至末次隨訪15.8分，NDI指數(shù)由術(shù)前19.6降低至末次隨訪的8.6，JOA與NDI末次隨訪與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表1)。影像學(xué)評(píng)估：18例患者術(shù)后隨訪枕頸部骨性融合，內(nèi)固定位置良好，未見(jiàn)松動(dòng)、斷裂等情況發(fā)生，枕頸部穩(wěn)定性良好。術(shù)后末次隨訪CSA測(cè)量與術(shù)前無(wú)顯著變化(表1)。

表1 18例顱底凹陷癥患者術(shù)前和術(shù)后末次隨訪臨床療效及影像學(xué)比較

3 討論

3.1 國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

枕頸固定融合手術(shù)目的是為了恢復(fù)患者枕頸部臨時(shí)或永久性的穩(wěn)定性，術(shù)中術(shù)者盡可能將枕頸區(qū)控制在正常健康人群的生理角度范圍，以力求患者存在一個(gè)良好的枕頸區(qū)生物力學(xué)環(huán)境，最終提高植骨融合率及患者術(shù)后的臨床療效。Pilcher[6]最早在1910年時(shí)就報(bào)道了通過(guò)枕頸固定手術(shù)方式治療寰樞椎脫位，并取得較好的臨床效果。隨后，F(xiàn)oerstert[7]等人在1927年提出在寰樞椎或者枕頸部進(jìn)行融合對(duì)治療枕頸區(qū)疾病，如顱底凹陷癥(BI)，類(lèi)風(fēng)濕性寰樞關(guān)節(jié)脫位(RAAS)等方面獲得了令人滿意的臨床效果，但于此同時(shí)，隨著枕頸固定角度控制不合理而導(dǎo)致的并發(fā)癥也在不斷增加，對(duì)于枕頸角的測(cè)量方式及結(jié)果也層出不窮。

目前國(guó)內(nèi)外最常用的枕頸區(qū)角度測(cè)量方法為三種：Chamberlain 線(硬腭后上緣與枕骨大孔后緣底部連線)、McGregor 線(硬腭后上緣與枕骨鱗部外板最低點(diǎn)連線)和McRae(枕骨大孔前后緣)與C2 椎體下緣切線的交角[8-10]。Riel 等人[11]在2010年首次提出枕頸區(qū)角度的一種新的測(cè)量方式，即POCA的概念。該測(cè)量方式是通過(guò)枕骨隆突與枕骨大孔之間區(qū)域骨皮質(zhì)的切線與C3 和C4 關(guān)節(jié)突后緣的連線的交角；他們通過(guò)測(cè)量結(jié)果顯示大部分正常人群POCA角度在101°-119°；POCA 和枕頸角(OC2A，McGregor 線與C2 椎體下緣切線的交角)比較，他們發(fā)現(xiàn)該方法與既往文獻(xiàn)的測(cè)量結(jié)果具有較高的相關(guān)度，并且組內(nèi)和組間可信度較高，并認(rèn)為該方法便于指導(dǎo)后路枕頸融合術(shù)中內(nèi)固定植入物塑形。我們認(rèn)為，在枕頸固定融合術(shù)中枕頸角度的影像學(xué)方法應(yīng)該是簡(jiǎn)單、可靠且重復(fù)性高；最重要的具有可操作性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，便于術(shù)中枕頸角調(diào)控和監(jiān)測(cè)。目前POCA似乎可以達(dá)到上述要求，但國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，且多為短期隨訪觀察。

3.2 POCA 術(shù)中維持合理枕頸固定角度的可行性分析

POCA作為一種簡(jiǎn)單的枕頸區(qū)角度測(cè)量方式，可能在枕頸固定融合手術(shù)中是一種具有調(diào)控枕頸角大小的工具，同時(shí)也可以作為后路植入物的設(shè)計(jì)且方便術(shù)中監(jiān)測(cè)[11]。通過(guò)本研究我們認(rèn)為POCA用于指導(dǎo)枕頸固定彎棒設(shè)計(jì)和術(shù)中測(cè)量是可行的，其理由如下：(1)枕頸固定過(guò)程中，枕骨區(qū)的釘棒系統(tǒng)與枕骨皮質(zhì)表面貼合，該區(qū)域的連接棒與枕骨隆突與枕骨大孔之間區(qū)域骨皮質(zhì)的切線接近平行；此外，不論是頸椎椎弓根螺釘還是側(cè)塊螺釘，螺釘植入點(diǎn)均在關(guān)節(jié)突區(qū)域，而通過(guò)頸椎螺釘?shù)倪B接棒與關(guān)節(jié)突接近平行。(2)POCA測(cè)量定位于枕骨隆突與枕骨大孔之間區(qū)域骨皮質(zhì)的切線與C3和C4關(guān)節(jié)突后緣的連線夾角，與術(shù)中彎棒弧度不謀而合，術(shù)中可通過(guò)調(diào)整彎棒弧度直接達(dá)到調(diào)節(jié)POCA的目的。所以我們認(rèn)為POCA有利于后路枕頸固定融合術(shù)中彎棒的設(shè)計(jì)和術(shù)中調(diào)整監(jiān)測(cè))。

4 本研究的優(yōu)勢(shì)與不足

本研究結(jié)果顯示POCA 指導(dǎo)術(shù)中枕頸角固定范圍有助于枕頸融合術(shù)中彎棒。我們認(rèn)為POCA 特點(diǎn)是：(1)測(cè)量方法簡(jiǎn)單，并且術(shù)中一般照片設(shè)備條件下可以清楚識(shí)別；(2)測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確度高，結(jié)合正常人群的POCA參考值，可以對(duì)術(shù)中內(nèi)固定系統(tǒng)如釘棒系統(tǒng)的棒的預(yù)彎程度提供指導(dǎo)，以簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，節(jié)約手術(shù)操作時(shí)間；(3)遠(yuǎn)期隨訪來(lái)看，通過(guò)POCA指導(dǎo)術(shù)中彎棒設(shè)計(jì)，將枕頸角確立在正常人群范圍，患者可以獲得較好的臨床療效，而且對(duì)下頸椎退變的影響較小。

本研究提具有以下不足：(1)臨床樣本量較少；(2)本研究中POCA正常參考范圍選擇來(lái)源于國(guó)外人群，是否符合中國(guó)人群還需有待進(jìn)一步論證。