金曉斌 徐光紅

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科,安徽省合肥市 230022

血壓是圍術(shù)期麻醉監(jiān)測(cè)的基本指標(biāo)[1]，而有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)可提供實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)連續(xù)、直接的動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)，麻醉醫(yī)生可以根據(jù)動(dòng)脈波形判斷心肌收縮力及時(shí)處理術(shù)中危急事件并便于血?dú)夥治?，因此有?chuàng)血壓監(jiān)測(cè)廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期血壓監(jiān)測(cè)[2]。橈動(dòng)脈位置表淺，嚴(yán)重并發(fā)癥少因此是最常用的穿刺部位。先前文獻(xiàn)報(bào)道橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)常選在橈骨莖突內(nèi)側(cè)搏動(dòng)最明顯處，但此處穿刺進(jìn)行置管時(shí)容易出現(xiàn)不暢、打折，且穿刺部位出血及腫脹發(fā)生率較高，影響一次性穿刺置管的成功率，尤其對(duì)初學(xué)者[3]，原因可能與大約有28%的患者橈動(dòng)脈在此處走行彎曲有關(guān)[4]。改良穿刺法選擇以傳統(tǒng)穿刺點(diǎn)再沿動(dòng)脈近心方向2cm(第一腕橫紋近心端3cm)處摸到明顯動(dòng)脈搏動(dòng)為穿刺點(diǎn)[4]。改良穿刺方法是否能夠提高初學(xué)者橈動(dòng)脈穿刺置管的一次性成功率以及降低穿刺并發(fā)癥，目前少有報(bào)道。本文旨在觀察改良穿透法橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)對(duì)初學(xué)者一次性置管成功率的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年11月—2020年6月在我院行擇期手術(shù)的100例患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，男女性別不限，年齡20～80歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)18～30需行橈動(dòng)脈有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：Allen試驗(yàn)陽(yáng)性、凝血功能異常、上肢動(dòng)靜脈瘺、有精神障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病無(wú)法交流者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，傳統(tǒng)組(C組)50例，改良組(G組)50例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本次實(shí)驗(yàn)的初學(xué)者來(lái)自實(shí)習(xí)生或剛?cè)肼氄?，根?jù)自愿報(bào)名的原則隨機(jī)挑選5名，之前均沒(méi)有有創(chuàng)動(dòng)靜脈穿刺置管經(jīng)驗(yàn)，在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)10例后，開(kāi)始參與本研究。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 麻醉方法 兩組均采用橈動(dòng)脈穿透法穿刺置管術(shù)，在橈動(dòng)脈穿刺前行Allen試驗(yàn)[5]。穿刺前患者平臥位，前臂伸直，掌心向上，腕部墊高(8～10cm)并固定。兩組摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)后，常規(guī)消毒，術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾，在穿刺點(diǎn)行1%利多卡因0.5ml做局部浸潤(rùn)麻醉。C組：在橈骨莖突內(nèi)側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處與皮膚約呈30°角進(jìn)針，感覺(jué)到穿入動(dòng)脈并看見(jiàn)有鮮紅血液回流到套管針蒂時(shí)，繼續(xù)進(jìn)針穿透橈動(dòng)脈，直到針蒂無(wú)持續(xù)回血，退出針芯連接5ml注射器，邊回抽邊慢慢退針，當(dāng)有血液回流進(jìn)注射器且回抽通暢時(shí)，順勢(shì)緩慢將外套管置入橈動(dòng)脈內(nèi)，移出注射器后有搏動(dòng)性血流自套管射出，表明穿刺置管成功。G組：在傳統(tǒng)穿刺點(diǎn)再沿動(dòng)脈向近心方向約2cm處(第一腕橫紋近心端3cm)進(jìn)行穿刺，感覺(jué)到穿入動(dòng)脈并看見(jiàn)有鮮紅血液回流到套管針蒂時(shí)，繼續(xù)進(jìn)針穿透橈動(dòng)脈，直到針蒂無(wú)持續(xù)回血，退出針芯連接5ml注射器，邊回抽邊慢慢退針，當(dāng)有血液回流進(jìn)注射器且回抽通暢時(shí)，順勢(shì)緩慢將外套管置入橈動(dòng)脈內(nèi)，移出注射器后有搏動(dòng)性血流自套管射出，表明穿刺置管成功。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組橈動(dòng)脈穿刺一次性置管成功率，穿刺時(shí)間，有無(wú)血腫并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

G組的首次穿刺成功率顯著高于C組，穿刺時(shí)間明顯短于C組(P<0.05)；G組穿刺部位血腫發(fā)生率也低于C組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者一次性穿刺置管成功率及穿刺部位血腫發(fā)生率以及穿刺時(shí)間的比較[n(%)]

3 討論

隨著人口老齡化，高齡患者越來(lái)越多，患者的基礎(chǔ)疾病也越來(lái)越復(fù)雜(高血壓、糖尿病、心血管疾病等)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也隨之提高，術(shù)中進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，不僅可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓數(shù)值及血壓波形，提高患者的安全性[6]，而且可以對(duì)患者緊急搶救提供及時(shí)、有效的幫助。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)通常以橈動(dòng)脈穿刺為首選，因其位置表淺，相對(duì)固定，也便于置管后固定和觀察。傳統(tǒng)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)通常選擇橈骨莖突內(nèi)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，但此處穿刺進(jìn)行置管時(shí)容易出現(xiàn)不暢、打折，影響一次性穿刺置管的成功率。穿刺失敗，穿刺點(diǎn)血腫不僅打擊了初學(xué)者的自信心也會(huì)影響其臨床其他操作的積極性。另外，在臨床實(shí)踐中我們也發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)穿刺點(diǎn)置管后測(cè)壓過(guò)程中動(dòng)脈導(dǎo)管會(huì)隨著患者腕部活動(dòng)而發(fā)生一定的移位繼而出現(xiàn)動(dòng)脈波形的不穩(wěn)，影響麻醉醫(yī)生對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的判斷。如何提高初學(xué)者橈動(dòng)脈穿刺一次性置管成功率是臨床亟待解決的問(wèn)題[7]。 經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，如果患者遠(yuǎn)心端和近心端橈動(dòng)脈搏動(dòng)相似，初學(xué)者選擇近心端進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺，避開(kāi)患者迂曲的橈動(dòng)脈，可以大大提高橈動(dòng)脈一次穿刺置管成功率，減少橈動(dòng)脈穿刺時(shí)間，降低穿刺部位皮下血腫發(fā)生率。這一發(fā)現(xiàn)既避免患者反復(fù)穿刺所帶來(lái)的痛苦，也增加了初學(xué)者穿刺的信心。

臨床上橈動(dòng)脈穿刺術(shù)主要采取直入法或穿透法，直入法由于操作者無(wú)法判斷針尖前部、外套管的前端與橈動(dòng)脈血管的準(zhǔn)確關(guān)系，且血液直接由穿刺針噴出，易引發(fā)初學(xué)者緊張，導(dǎo)致直接置管失敗率高。穿透法在緩慢回退外套管的過(guò)程中，以注射器回抽是否非常通暢來(lái)判斷導(dǎo)管在血管中的位置，避免血液的直接噴出以及注射器有足夠的空間讓血液回流，讓初學(xué)者有足夠的時(shí)間判斷導(dǎo)管在血管中的位置，避免初學(xué)者的緊張，有效提高了置管的成功率。國(guó)內(nèi)同仁臨床研究也發(fā)現(xiàn)穿透法橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)比直入法一次穿刺成功率更高[8]，且更適用于初學(xué)者，故本實(shí)驗(yàn)采用穿透法。

初學(xué)者進(jìn)行穿透法橈動(dòng)脈穿刺時(shí)，穿刺點(diǎn)多選擇橈骨莖突內(nèi)側(cè)，理論上此處橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，穿刺成功率高，若穿刺失敗，可以沿動(dòng)脈走行向近心端進(jìn)行二次穿刺。但是根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)橈動(dòng)脈解剖的研究發(fā)現(xiàn)，大約28%的患者橈動(dòng)脈在第一腕橫紋上1～3cm處走行彎曲[4]，本文研究發(fā)現(xiàn)初學(xué)者在此處進(jìn)行穿透法橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)時(shí)，即使穿透了橈動(dòng)脈，但是此處橈動(dòng)脈的走行，在進(jìn)行置管時(shí)容易出現(xiàn)置管不暢、打折，加之初學(xué)者緊張及臨床經(jīng)驗(yàn)的缺乏，不能及時(shí)調(diào)整血管中導(dǎo)管的位置，從而導(dǎo)致一次性置管成功率低。橈動(dòng)脈一次穿刺置管不成功，退導(dǎo)管時(shí)會(huì)形成明顯的皮下血腫，反復(fù)置管會(huì)造成橈動(dòng)脈痙攣,初學(xué)者再次向近心端穿刺成功率大大降低[9]。二次穿刺增加患者的生理痛苦，加重患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，激化醫(yī)患矛盾。穿刺部位皮下血腫發(fā)生率可能與一次性穿刺置管成功率、穿刺置管時(shí)間和置管是否順暢有關(guān)，故強(qiáng)調(diào)一次穿刺置管的成功率尤為重要。

本文發(fā)現(xiàn)相比于傳統(tǒng)的橈動(dòng)脈穿刺置管法，采用改良橈動(dòng)脈穿刺置管可以縮短穿刺時(shí)間(P<0.05)，提高穿刺成功率(P<0.05)和降低穿刺部位血腫的發(fā)生率(P<0.05)，這與蔣巧玲等人在危重癥患者有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)置管中的研究結(jié)果一致[3]。可能是因?yàn)楦牧紭飫?dòng)脈穿刺置管穿刺點(diǎn)選在橈骨莖突搏動(dòng)最明顯處再沿橈動(dòng)脈走行方向向近心端3cm，此處動(dòng)脈走行平直，加上此處留置動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)針后活動(dòng)度小，因此穿刺成功率更高發(fā)生穿刺血腫的概率低。另外余艷艷的研究結(jié)果還表明改良動(dòng)脈穿刺置管能提高術(shù)中動(dòng)脈監(jiān)測(cè)過(guò)程中動(dòng)脈波形的穩(wěn)定性[10]。

在我國(guó)的基層醫(yī)院，患者基本病情良好，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)中進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)比較少，所以基層醫(yī)院的臨床麻醉醫(yī)生進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管的機(jī)會(huì)很少，遇到急診及危重病人搶救，需要進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)時(shí)，通常穿刺置管成功率會(huì)很低，而且基層醫(yī)院麻醉科超聲尚未完全普及，超聲輔助穿刺設(shè)備欠缺，進(jìn)而影響手術(shù)的及時(shí)進(jìn)行，耽誤對(duì)患者的搶救。本文結(jié)果表明使用改良穿透法橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)可以提高初學(xué)者的一次性動(dòng)脈穿刺置管成功率，考慮到前面所述基層醫(yī)院麻醉醫(yī)生的情況，建議基層醫(yī)院麻醉醫(yī)生在超聲設(shè)備不足，平時(shí)穿刺機(jī)會(huì)少時(shí)可以采取我們改良穿透法橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，以便為患者帶去更好的服務(wù)。

綜上所述，改良穿透法橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)具有提高初學(xué)者橈動(dòng)脈一次穿刺置管成功率，減少穿刺時(shí)間，降低穿刺并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。這種穿刺方法更實(shí)用于橈動(dòng)脈近心端和遠(yuǎn)心端搏動(dòng)相似的患者，減少患者穿刺失敗的痛苦，且實(shí)用于我國(guó)基層醫(yī)院的許多麻醉科醫(yī)生，具有臨床推廣價(jià)值。