徐小淋 劉 莉 柴召午

重慶醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，重慶市 401100

據(jù)《2017中國衛(wèi)生與計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)顯示，全國人口為13億8千余萬，中國口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人數(shù)，合計(jì)不足17萬，可計(jì)算出，牙醫(yī)配比率約為1∶8 000。世界衛(wèi)生組織對牙醫(yī)人口比例的建議值為1∶5 000，甚至某些發(fā)達(dá)國家可達(dá)1∶(2 000～3 000)，而中國遠(yuǎn)低于WHO建議值，這表明中國牙科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重偏低，社會需求量非常大。不難想象口腔全科醫(yī)師比例尚且如此，口腔專科醫(yī)師比例豈不更甚？當(dāng)前口腔醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育采用的是口腔全科醫(yī)師培養(yǎng)為主，?？漆t(yī)師為輔的模式，從長遠(yuǎn)上合理化口腔醫(yī)生結(jié)構(gòu)，使之能與大眾口腔醫(yī)療服務(wù)需求相匹配，保證我國口腔衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展[1]。2011年我院(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院)成為重慶市首批“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地”，目前設(shè)有“口腔內(nèi)科”“口腔頜面外科”“口腔正畸科”“口腔修復(fù)科”“口腔頜面影像科”“口腔全科”6個住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)基地，我科也在2017年成為口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地?？谇蝗谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，正畸科和頜面影像科的輪轉(zhuǎn)時間都很短，但在臨床工作中，口腔頜面影像學(xué)檢查的讀閱能力和口腔正畸臨床思維都相當(dāng)重要，因此應(yīng)當(dāng)重視這兩門課程的規(guī)范化培訓(xùn)，提高口腔全科住院醫(yī)師的正畸知識水平和頜面影像學(xué)的解讀能力。本文介紹了口腔全科住培過程中的一些正畸教學(xué)和影像學(xué)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，主要是從臨床視角出發(fā)，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科的交叉融合，根據(jù)臨床需求，明確培養(yǎng)目標(biāo)，并因地制宜制定適合目前口腔全科醫(yī)師的培訓(xùn)和考核方案，以期提高口腔全科住院醫(yī)師的正畸學(xué)和頜面影像學(xué)的知識水平。

1 從思想上重視口腔全科重口腔正畸學(xué)和口腔頜面影像學(xué)的規(guī)培工作

口腔全科包括牙體牙髓科、牙周科、兒童口腔科、口腔黏膜科、口腔頜面外科、口腔修復(fù)科、口腔正畸科、口腔急診科、口腔預(yù)防科、口腔頜面影像科等專業(yè)，其中口腔正畸科和口腔頜面影像科的輪轉(zhuǎn)時間僅僅為1個月。這些客觀原因易讓規(guī)培醫(yī)生錯誤地認(rèn)為口腔正畸學(xué)專業(yè)性強(qiáng)，是研究生學(xué)習(xí)的內(nèi)容；口腔頜面影像學(xué)只用看一些簡單的根尖片和全景片就足夠了，從而在思想上就對這兩門學(xué)科重視程度不夠，導(dǎo)致這兩門學(xué)科成為全科醫(yī)師規(guī)培課程的配角，未能展現(xiàn)其重要性。

2 組織系統(tǒng)性和規(guī)范化口腔正畸學(xué)培訓(xùn)

2.2 正畸學(xué)臨床操作技能培訓(xùn) 整個口腔醫(yī)學(xué)都是臨床操作性很強(qiáng)的一門學(xué)科，正畸學(xué)固然也不例外，因此對臨床操作技能的培訓(xùn)至關(guān)重要。我們在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求上進(jìn)行了一定的調(diào)整，不再觀摩活動矯正器的制作，只需一定了解，加入了X線頭影測量和模型分析測量，這是出于以下兩點(diǎn)考慮：(1)我院擁有自己的加工中心，且技術(shù)純熟，因此活動矯治的制作很少再由臨床醫(yī)師制作，均交給更專業(yè)的口腔修復(fù)工藝科制作，這并不是否定這一技術(shù)對全科口腔醫(yī)師住院培訓(xùn)的重要性，而是需要更明確的臨床分工以提高工作效率；(2)X線頭影測量和模型分析測量是正畸學(xué)中的基礎(chǔ)知識，運(yùn)用廣泛，值得學(xué)習(xí)。我們將口腔正畸學(xué)中最常用的技能分為以下4個部分：弓絲結(jié)扎、托槽的定位及粘接，X線頭影測量和模型分析測量，進(jìn)行集中授課2次。先進(jìn)行操作技能理論講解，隨后進(jìn)行帶教老師一對二的現(xiàn)場示范。有些學(xué)生或許對正畸有初步了解，有些或許從未接觸過正畸的臨床工作，臨床操作水平參差不齊，這些技能知識對于培訓(xùn)學(xué)員來說幾乎是全新的，因此培訓(xùn)學(xué)員要在短時間內(nèi)掌握口腔正畸技能操作異常困難。

3 組織系統(tǒng)性和規(guī)范化口腔學(xué)頜面影像學(xué)的培訓(xùn)

口腔頜面影像診斷學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)必修課之一，是口腔臨床醫(yī)學(xué)與口腔基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)之間的一門橋梁課程。本門課程不僅需要醫(yī)療技術(shù)，而且與口腔臨床診斷密切相關(guān)?；诳谇蝗漆t(yī)師的頜面影像學(xué)培訓(xùn)僅有1個月時間這一客觀局限，我們在口腔頜面影像學(xué)輪轉(zhuǎn)期間側(cè)重于X線片投照技術(shù)的培訓(xùn)，對X線片結(jié)果判讀能力的培訓(xùn)將貫穿于口腔內(nèi)科、外科、修復(fù)、正畸等輪轉(zhuǎn)過程中去教學(xué)。

為實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)的規(guī)培內(nèi)涵目標(biāo)，實(shí)踐過程中采用了多種教學(xué)方式來進(jìn)行頜面影像學(xué)培訓(xùn)，主要包括專題講座、臨床輪轉(zhuǎn)和病例匯報。(1)為保證規(guī)培生對影像學(xué)理論知識的掌握，由影像科老師進(jìn)行一次專題講座，要求全體規(guī)培生參加，講座內(nèi)容涉及：口腔頜面影像學(xué)的基本理論知識；常見口內(nèi)片、 口外片的應(yīng)用范圍； 口腔頜面部常見疾病的正常及病變 X 射線表現(xiàn)。(2)安排臨床輪轉(zhuǎn)，這是對應(yīng)用最廣泛的牙片投照技術(shù)培訓(xùn)行之有效的辦法。先由帶教老師進(jìn)行規(guī)范化操作示范，力保臨床輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化，然后再由學(xué)生進(jìn)行牙片拍攝，力求所有的規(guī)培生掌握到相同水平的臨床技能，并對規(guī)培生所拍攝的牙片進(jìn)行打分，計(jì)入平時考核成績。(3)組織病例匯報，每月2次，全體規(guī)培生參加。由規(guī)培生介紹病例，對不同科室的疑難病例或者多學(xué)科聯(lián)合治療的典型病例進(jìn)行討論，醫(yī)務(wù)人員積極發(fā)言，提出這一病例的影像學(xué)應(yīng)用是否恰當(dāng)，有無補(bǔ)充，對已經(jīng)進(jìn)行的口腔影像學(xué)X片的判讀是否準(zhǔn)確，成片質(zhì)量是否達(dá)到拍攝標(biāo)準(zhǔn)，還有哪些可以改進(jìn)，或者遺漏的問題，最后規(guī)培生總結(jié)介紹治療及隨訪影像學(xué)改變，帶教老師進(jìn)行打分。

4 口腔頜面影像學(xué)在正畸學(xué)中的運(yùn)用

大部分規(guī)培醫(yī)生在本科見習(xí)階段已相對較熟練應(yīng)用口腔頜面醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)對牙及牙周組織病變、頜面骨炎癥、頜骨常見囊腫、外傷、涎腺疾病、顳下頜關(guān)節(jié)疾病及系統(tǒng)病在口腔、顱頜面骨的表現(xiàn)等方面的診斷[3-4]，對口腔頜面部常見疾病的X線有一定的診斷能力，對口腔頜面錐形束CT(CBCT)、MRI和X線頭顱定位測量的應(yīng)用相對較少。但每一位正畸患者的診斷和治療計(jì)劃的制定都離不開完善的臨床檢查，這些檢查不僅包含了口內(nèi)檢查、口外檢查，還包含相關(guān)的輔助檢查，其中運(yùn)用最多的輔助檢查即X線頭顱定位拍照和CBCT，特殊病例可能涉及MRI。

4.2 CBCT CBCT擁有獨(dú)特的多層面重建技術(shù)，它有影像劑量少、掃描時間短、偽影少、精確度高等優(yōu)點(diǎn)。將拍攝后的影像進(jìn)行3D重建后更加清晰地觀察顱頜面軟硬組織的解剖特征。有條件的情況下正畸患者術(shù)前均建議拍攝CBCT，便于從橫斷面、矢狀面、冠狀面三個方向全面地了解口內(nèi)情況[7]，對患者的牙周、牙體及顳下頜關(guān)節(jié)的健康狀況進(jìn)行一個全面的評估，確定其是否可進(jìn)行正畸治療，大大降低正畸治療的風(fēng)險。在當(dāng)今的口腔市場上，CBCT的價格相對較貴，仍是一些大型機(jī)構(gòu)才擁有的儀器，但在未來發(fā)展過程中CBCT在正畸科的運(yùn)用還將會越來越普及。原來僅僅依靠曲面斷層片這種二維的影像，容易漏診某些部位的多生牙，或者對基骨的情況評估不準(zhǔn)確導(dǎo)致骨開窗或骨開裂[8]，又或者很難發(fā)現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)疾病，導(dǎo)致對關(guān)節(jié)的評估不準(zhǔn)確等。CBCT可對圖像進(jìn)行三維重建，頭位可以進(jìn)行調(diào)整，因此對患者頭位要求不高，但需要患者保持相對安靜，均勻呼吸，可通過查看顳骨是否有重影來確保圖像清晰準(zhǔn)確。選定范圍要包含完整髁突，隨著近年來對顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)注，可以通過CBCT對患者的顳下頜關(guān)節(jié)狀態(tài)評估，有必要的可以增加拍攝MRI進(jìn)行確診。

4.3 顳下頜關(guān)節(jié)MRI 顳下頜關(guān)節(jié)MRI是正畸科有可能會涉及的內(nèi)容，隨著近些年我國口腔正畸醫(yī)生對顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)注度增加[9-10]，國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行的大型學(xué)術(shù)交流中顯示出越來越多知名院校對顳下頜關(guān)節(jié)的MRI拍攝需求增多，但在我院口腔全科住院醫(yī)師規(guī)培過程中，將通過病例討論的形式讓規(guī)培醫(yī)師對這部分內(nèi)容有所涉獵，對口腔某些特殊疾病的應(yīng)用進(jìn)行學(xué)習(xí)，并且加深X線頭顱定位測量在正畸學(xué)應(yīng)用的重要性的認(rèn)識。

5 規(guī)范考核制度

考核目的是強(qiáng)化學(xué)習(xí)內(nèi)容，增強(qiáng)記憶，加深理解，促進(jìn)培訓(xùn)學(xué)員的學(xué)習(xí)，準(zhǔn)確評價實(shí)踐教學(xué)效果，我們將考核分為入科考試、平時成績和出科考試。平時成績以出勤率、臨床病例匯報分?jǐn)?shù)、輪轉(zhuǎn)中的表現(xiàn)等為主要依據(jù)；正畸學(xué)臨床技能操作完成的質(zhì)量和數(shù)量具體為：規(guī)培生應(yīng)最少完成弓絲更換、托槽的粘接、X線頭影測量和模型分析測量各5例。頜面影像學(xué)臨床技能操作完成的質(zhì)量和數(shù)量具體為：牙片投照30例，CBCT和X線頭顱定位投照5例，依據(jù)完成的質(zhì)量給予評判。出科考核分為理論考核和技能考核，理論考試主要以試卷形式，技能考核主要考核內(nèi)容包括：規(guī)培生在標(biāo)準(zhǔn)模型上完成上下頜弓絲更換，頭顱側(cè)位片測量1張，CBCT分析1個。

綜上所述，在口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中必須抓住口腔正畸學(xué)和頜面影像學(xué)的理論體系復(fù)雜、臨床治療靈活、臨床技能要求高、短時間掌握難度大等特點(diǎn)。明確培訓(xùn)目標(biāo)，在學(xué)習(xí)理論知識的同時，注重臨床技能的培訓(xùn)，并根據(jù)學(xué)員對學(xué)科科目掌握情況可適當(dāng)調(diào)整計(jì)劃，通過嚴(yán)格規(guī)范的考核制度和多樣化的考核方式鞏固學(xué)習(xí)內(nèi)容才能顯著提高教學(xué)質(zhì)量。