徐小淋 劉 莉 柴召午

重慶醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院，重慶市 401100

據(jù)《2017中國衛(wèi)生與計劃生育統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)顯示，全國人口為13億8千余萬，中國口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人數(shù)，合計不足17萬，可計算出，牙醫(yī)配比率約為1∶8 000。世界衛(wèi)生組織對牙醫(yī)人口比例的建議值為1∶5 000，甚至某些發(fā)達國家可達1∶(2 000～3 000)，而中國遠低于WHO建議值，這表明中國牙科醫(yī)生數(shù)量嚴重偏低，社會需求量非常大。不難想象口腔全科醫(yī)師比例尚且如此，口腔?？漆t(yī)師比例豈不更甚？當前口腔醫(yī)學的繼續(xù)教育采用的是口腔全科醫(yī)師培養(yǎng)為主，?？漆t(yī)師為輔的模式，從長遠上合理化口腔醫(yī)生結(jié)構(gòu)，使之能與大眾口腔醫(yī)療服務需求相匹配，保證我國口腔衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展[1]。2011年我院(重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院)成為重慶市首批“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地”，目前設有“口腔內(nèi)科”“口腔頜面外科”“口腔正畸科”“口腔修復科”“口腔頜面影像科”“口腔全科”6個住院醫(yī)師規(guī)范化培訓專業(yè)基地，我科也在2017年成為口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地?？谇蝗谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓中，正畸科和頜面影像科的輪轉(zhuǎn)時間都很短，但在臨床工作中，口腔頜面影像學檢查的讀閱能力和口腔正畸臨床思維都相當重要，因此應當重視這兩門課程的規(guī)范化培訓，提高口腔全科住院醫(yī)師的正畸知識水平和頜面影像學的解讀能力。本文介紹了口腔全科住培過程中的一些正畸教學和影像學的教學經(jīng)驗，主要是從臨床視角出發(fā)，強調(diào)多學科的交叉融合，根據(jù)臨床需求，明確培養(yǎng)目標，并因地制宜制定適合目前口腔全科醫(yī)師的培訓和考核方案，以期提高口腔全科住院醫(yī)師的正畸學和頜面影像學的知識水平。

1 從思想上重視口腔全科重口腔正畸學和口腔頜面影像學的規(guī)培工作

口腔全科包括牙體牙髓科、牙周科、兒童口腔科、口腔黏膜科、口腔頜面外科、口腔修復科、口腔正畸科、口腔急診科、口腔預防科、口腔頜面影像科等專業(yè)，其中口腔正畸科和口腔頜面影像科的輪轉(zhuǎn)時間僅僅為1個月。這些客觀原因易讓規(guī)培醫(yī)生錯誤地認為口腔正畸學專業(yè)性強，是研究生學習的內(nèi)容；口腔頜面影像學只用看一些簡單的根尖片和全景片就足夠了，從而在思想上就對這兩門學科重視程度不夠，導致這兩門學科成為全科醫(yī)師規(guī)培課程的配角，未能展現(xiàn)其重要性。

2 組織系統(tǒng)性和規(guī)范化口腔正畸學培訓

2.2 正畸學臨床操作技能培訓 整個口腔醫(yī)學都是臨床操作性很強的一門學科，正畸學固然也不例外，因此對臨床操作技能的培訓至關(guān)重要。我們在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱要求上進行了一定的調(diào)整，不再觀摩活動矯正器的制作，只需一定了解，加入了X線頭影測量和模型分析測量，這是出于以下兩點考慮：(1)我院擁有自己的加工中心，且技術(shù)純熟，因此活動矯治的制作很少再由臨床醫(yī)師制作，均交給更專業(yè)的口腔修復工藝科制作，這并不是否定這一技術(shù)對全科口腔醫(yī)師住院培訓的重要性，而是需要更明確的臨床分工以提高工作效率；(2)X線頭影測量和模型分析測量是正畸學中的基礎知識，運用廣泛，值得學習。我們將口腔正畸學中最常用的技能分為以下4個部分：弓絲結(jié)扎、托槽的定位及粘接，X線頭影測量和模型分析測量，進行集中授課2次。先進行操作技能理論講解，隨后進行帶教老師一對二的現(xiàn)場示范。有些學生或許對正畸有初步了解，有些或許從未接觸過正畸的臨床工作，臨床操作水平參差不齊，這些技能知識對于培訓學員來說幾乎是全新的，因此培訓學員要在短時間內(nèi)掌握口腔正畸技能操作異常困難。

3 組織系統(tǒng)性和規(guī)范化口腔學頜面影像學的培訓

口腔頜面影像診斷學是口腔醫(yī)學專業(yè)必修課之一，是口腔臨床醫(yī)學與口腔基礎醫(yī)學之間的一門橋梁課程。本門課程不僅需要醫(yī)療技術(shù)，而且與口腔臨床診斷密切相關(guān)?；诳谇蝗漆t(yī)師的頜面影像學培訓僅有1個月時間這一客觀局限，我們在口腔頜面影像學輪轉(zhuǎn)期間側(cè)重于X線片投照技術(shù)的培訓，對X線片結(jié)果判讀能力的培訓將貫穿于口腔內(nèi)科、外科、修復、正畸等輪轉(zhuǎn)過程中去教學。

為實現(xiàn)系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓的規(guī)培內(nèi)涵目標，實踐過程中采用了多種教學方式來進行頜面影像學培訓，主要包括專題講座、臨床輪轉(zhuǎn)和病例匯報。(1)為保證規(guī)培生對影像學理論知識的掌握，由影像科老師進行一次專題講座，要求全體規(guī)培生參加，講座內(nèi)容涉及：口腔頜面影像學的基本理論知識；常見口內(nèi)片、 口外片的應用范圍； 口腔頜面部常見疾病的正常及病變 X 射線表現(xiàn)。(2)安排臨床輪轉(zhuǎn)，這是對應用最廣泛的牙片投照技術(shù)培訓行之有效的辦法。先由帶教老師進行規(guī)范化操作示范，力保臨床輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化，然后再由學生進行牙片拍攝，力求所有的規(guī)培生掌握到相同水平的臨床技能，并對規(guī)培生所拍攝的牙片進行打分，計入平時考核成績。(3)組織病例匯報，每月2次，全體規(guī)培生參加。由規(guī)培生介紹病例，對不同科室的疑難病例或者多學科聯(lián)合治療的典型病例進行討論，醫(yī)務人員積極發(fā)言，提出這一病例的影像學應用是否恰當，有無補充，對已經(jīng)進行的口腔影像學X片的判讀是否準確，成片質(zhì)量是否達到拍攝標準，還有哪些可以改進，或者遺漏的問題，最后規(guī)培生總結(jié)介紹治療及隨訪影像學改變，帶教老師進行打分。

4 口腔頜面影像學在正畸學中的運用

大部分規(guī)培醫(yī)生在本科見習階段已相對較熟練應用口腔頜面醫(yī)學影像檢查技術(shù)對牙及牙周組織病變、頜面骨炎癥、頜骨常見囊腫、外傷、涎腺疾病、顳下頜關(guān)節(jié)疾病及系統(tǒng)病在口腔、顱頜面骨的表現(xiàn)等方面的診斷[3-4]，對口腔頜面部常見疾病的X線有一定的診斷能力，對口腔頜面錐形束CT(CBCT)、MRI和X線頭顱定位測量的應用相對較少。但每一位正畸患者的診斷和治療計劃的制定都離不開完善的臨床檢查，這些檢查不僅包含了口內(nèi)檢查、口外檢查，還包含相關(guān)的輔助檢查，其中運用最多的輔助檢查即X線頭顱定位拍照和CBCT，特殊病例可能涉及MRI。

4.2 CBCT CBCT擁有獨特的多層面重建技術(shù)，它有影像劑量少、掃描時間短、偽影少、精確度高等優(yōu)點。將拍攝后的影像進行3D重建后更加清晰地觀察顱頜面軟硬組織的解剖特征。有條件的情況下正畸患者術(shù)前均建議拍攝CBCT，便于從橫斷面、矢狀面、冠狀面三個方向全面地了解口內(nèi)情況[7]，對患者的牙周、牙體及顳下頜關(guān)節(jié)的健康狀況進行一個全面的評估，確定其是否可進行正畸治療，大大降低正畸治療的風險。在當今的口腔市場上，CBCT的價格相對較貴，仍是一些大型機構(gòu)才擁有的儀器，但在未來發(fā)展過程中CBCT在正畸科的運用還將會越來越普及。原來僅僅依靠曲面斷層片這種二維的影像，容易漏診某些部位的多生牙，或者對基骨的情況評估不準確導致骨開窗或骨開裂[8]，又或者很難發(fā)現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)疾病，導致對關(guān)節(jié)的評估不準確等。CBCT可對圖像進行三維重建，頭位可以進行調(diào)整，因此對患者頭位要求不高，但需要患者保持相對安靜，均勻呼吸，可通過查看顳骨是否有重影來確保圖像清晰準確。選定范圍要包含完整髁突，隨著近年來對顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)注，可以通過CBCT對患者的顳下頜關(guān)節(jié)狀態(tài)評估，有必要的可以增加拍攝MRI進行確診。

4.3 顳下頜關(guān)節(jié)MRI 顳下頜關(guān)節(jié)MRI是正畸科有可能會涉及的內(nèi)容，隨著近些年我國口腔正畸醫(yī)生對顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)注度增加[9-10]，國內(nèi)外學者進行的大型學術(shù)交流中顯示出越來越多知名院校對顳下頜關(guān)節(jié)的MRI拍攝需求增多，但在我院口腔全科住院醫(yī)師規(guī)培過程中，將通過病例討論的形式讓規(guī)培醫(yī)師對這部分內(nèi)容有所涉獵，對口腔某些特殊疾病的應用進行學習，并且加深X線頭顱定位測量在正畸學應用的重要性的認識。

5 規(guī)范考核制度

考核目的是強化學習內(nèi)容，增強記憶，加深理解，促進培訓學員的學習，準確評價實踐教學效果，我們將考核分為入科考試、平時成績和出科考試。平時成績以出勤率、臨床病例匯報分數(shù)、輪轉(zhuǎn)中的表現(xiàn)等為主要依據(jù)；正畸學臨床技能操作完成的質(zhì)量和數(shù)量具體為：規(guī)培生應最少完成弓絲更換、托槽的粘接、X線頭影測量和模型分析測量各5例。頜面影像學臨床技能操作完成的質(zhì)量和數(shù)量具體為：牙片投照30例，CBCT和X線頭顱定位投照5例，依據(jù)完成的質(zhì)量給予評判。出科考核分為理論考核和技能考核，理論考試主要以試卷形式，技能考核主要考核內(nèi)容包括：規(guī)培生在標準模型上完成上下頜弓絲更換，頭顱側(cè)位片測量1張，CBCT分析1個。

綜上所述，在口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中必須抓住口腔正畸學和頜面影像學的理論體系復雜、臨床治療靈活、臨床技能要求高、短時間掌握難度大等特點。明確培訓目標，在學習理論知識的同時，注重臨床技能的培訓，并根據(jù)學員對學科科目掌握情況可適當調(diào)整計劃，通過嚴格規(guī)范的考核制度和多樣化的考核方式鞏固學習內(nèi)容才能顯著提高教學質(zhì)量。