田晶晶 袁紅霞

1 天津市南開醫(yī)院 300100； 2 天津中醫(yī)藥大學(xué)； 3 天津中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院

胃癌是我國發(fā)病率及死亡率均較高的消化道腫瘤之一，近年來，據(jù)全球統(tǒng)計(jì)，胃癌的發(fā)病率上升至5.7%，死亡率也上升至 8.2%[1-2]，嚴(yán)重威脅人類的身體健康。胃癌前病變是指容易發(fā)生惡變的胃黏膜的病理狀態(tài)，其中包括胃黏膜的萎縮狀態(tài)、腸化、不典型型增生[3]等，與胃癌的發(fā)生有著密切的關(guān)系[4-5]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對胃癌前病變的治療以對癥和定期隨訪為主，效果不盡如人意，而中醫(yī)藥在治療胃癌前病變方面逐漸顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢，尤其是在改善胃黏膜萎狀態(tài)、逆轉(zhuǎn)腸上皮化生和異型增生量等方面療效明顯。筆者臨證通過少陽為樞理論治療胃癌前病變，屢獲奇效。

1 少陽為樞的理論

少陽為樞出自《素問·陰陽離合論》，曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”[6]，“太陽為開”是指身體之陽氣發(fā)散于外，“陽明為闔”是指身體之陽氣蓄積于內(nèi)，“少陽為樞”是指身體之陽氣存于內(nèi)外之間，主宰著陽氣內(nèi)外開闔的功能[7]。三陽經(jīng)中，少陽經(jīng)屬于半表半里，為出入的樞紐。因此，少陽為樞有四個(gè)含義：一為轉(zhuǎn)樞身體之邪氣，將陽明之里邪或少陽之半表半里的邪氣轉(zhuǎn)樞到太陽之表而解。二為調(diào)達(dá)氣機(jī)，少陽為氣機(jī)升降之樞紐，調(diào)暢一身氣機(jī)運(yùn)行。三是調(diào)節(jié)水液代謝，三焦是水液的運(yùn)行通路，少陽可以通利三焦水道，使全身津液代謝順暢。四是升發(fā)相火，為五臟六腑的功能啟動(dòng)之源。

從臟腑經(jīng)絡(luò)而言，手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)歸屬于少陽經(jīng)。足少陽膽之經(jīng)脈起于目外眥，下胸中貫膈，絡(luò)肝屬膽，循脅里，通調(diào)一身氣機(jī)，人體陽氣借此升發(fā)條達(dá)，聯(lián)系膽、肝、目、耳等臟腑器官，也為多氣少血之經(jīng)，子時(shí)氣血注此。手少陽三焦之脈，散絡(luò)心包， 遍屬三焦。分布于胸中，聯(lián)系心包、膻中、三焦等，故胸中氣機(jī)的升降和心包的功能都與手少陽三焦經(jīng)密切相關(guān)，其與足少陽膽經(jīng)交接于目外眥，為多氣少血之經(jīng)，亥時(shí)氣血注此。 因此三焦為元?dú)?、津液、相火輸布全身的通道。人體五臟六腑發(fā)揮正常的生理功能，少陽經(jīng)起著舉足輕重的作用[8]。

從調(diào)暢氣機(jī)而言，《內(nèi)經(jīng)》云：“凡十一臟均取決于膽也?！睆堉韭斦J(rèn)為膽氣升，則十一臟腑之氣皆升[9]。可見，肝的疏泄功能、脾的運(yùn)化功能以及胃的受納腐熟功能正常運(yùn)行,都需要膽的樞轉(zhuǎn)功能正常。 如果膽經(jīng)樞持功能失常, 可直接影響肝的疏泄，肝疏泄不暢，則全身氣機(jī)郁滯，中焦脾胃斡旋全身氣機(jī)升降[10]， 脾主升清陽，以升為健，胃主降濁氣，以降為和，膽的疏泄功能受損，則脾胃中焦氣機(jī)不暢，脾胃氣機(jī)升降及運(yùn)化水谷精微的功能均不能正常運(yùn)行[11]。三焦主氣，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)升降，是全身元?dú)獾竭_(dá)身體五臟六腑的通路。

從調(diào)節(jié)水液代謝而言，三焦是決瀆之官, 水道從之而出，可見指在全身水液的調(diào)節(jié)的過程中，三焦起著主導(dǎo)作用，水液代謝與肺、脾、腎等臟腑相關(guān)，但是三焦卻是不可或缺的水道；如果三焦功能受損，調(diào)節(jié)水道的功能受影響，會(huì)出現(xiàn)小便不利、浮腫等癥狀，正如《靈樞·本輸》曰：“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也”可見，三焦在水液代謝中有著十分重要的地位，故有“決瀆之官”之稱。對于臨床上此類疾病, 可考慮能從三焦而治之,往往效如桴鼓。

從升發(fā)相火而言，《血證論》中認(rèn)為膽司相火，相火在三焦進(jìn)行宣發(fā)，但是卻在膽腑寄居[12]?？梢姡嗷鸺木佑谀懜? 但依靠三焦的功能才能宣發(fā)于上下內(nèi)外。三焦流暢通達(dá)，沖斥表里，溫煦周身，膽精司降，膽氣司升，膽之相火宜通達(dá)流暢，正合樞之本性。兩臟相協(xié)參與陽氣的旋運(yùn)機(jī)制, 并統(tǒng)氣水相火, 共為少陽樞機(jī)[13]。

2 基于“少陽為樞”論治胃癌前病變

祖國醫(yī)學(xué)中并無胃癌前病變病名，根據(jù)其癥候特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)多歸屬于“胃脘痛”“痞滿”“吐酸”等疾病范疇，諸多醫(yī)家認(rèn)為胃癌前病變?yōu)楸咎摌?biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。多通過辨證論治、經(jīng)驗(yàn)方等治療，將其病因多歸結(jié)于脾胃虛弱、感受外邪、飲食內(nèi)傷、 肝郁氣滯等。少陽樞機(jī)不利，少陽經(jīng)之膽經(jīng)和三焦經(jīng)受邪，膽腑不通，無法通調(diào)一身氣機(jī)，陽氣不能升發(fā)條達(dá)，三焦不利，氣、津液、相火輸布全身的通道不暢，人體五臟六腑之生理功能無法正常發(fā)揮。筆者認(rèn)為胃癌前病變多為長期外邪侵襲、飲食不節(jié)、過度思慮，或素體脾胃虛弱，影響少陽樞機(jī)，少陽樞機(jī)不利，開合失司，邪氣無法轉(zhuǎn)樞，氣機(jī)升降失常，水液代謝障礙，相火升發(fā)不暢無法啟動(dòng)五臟六腑之功能而生本病，故多運(yùn)用柴胡劑加味治療，柴胡劑和解少陽、調(diào)達(dá)樞機(jī)，疏利膽腑和三焦，樞轉(zhuǎn)邪氣，調(diào)暢全身氣機(jī)津液，升發(fā)相火。臨證中，少陽膽腑不利，相火內(nèi)郁，循經(jīng)上犯，中焦氣機(jī)升降失司，而出現(xiàn)脘腹脹滿、不思飲食、口苦、咽干、心煩喜嘔等癥，用小柴胡湯加減治療。少陽三焦不利，水液輸布障礙，則水液亦停滯，內(nèi)聚成飲，飲停中焦，出現(xiàn)脘腹脹滿、不思飲食、口干、小便不利、大便溏等癥者，多用柴胡桂枝干姜湯加減治療。

3 驗(yàn)案選錄

3.1 膽腑不利，相火內(nèi)郁 患者男，64歲，2017年8月10日初診。主訴：胃脘脹痛5年余?？淘\：胃脘脹痛，兩脅脹滿，情緒不暢后加重，惡心干嘔，口干口苦，納少，寐可，二便調(diào)。舌暗紅，邊齒痕，苔薄白，脈沉弦。胃鏡：疣狀胃炎；病理回報(bào)：(胃竇)中度萎縮性胃炎伴腸化，部分腺體呈輕—中度不典型增生。處方：小柴胡湯+柴胡疏肝散，柴胡15g、黃芩10g、半夏10g、黨參10g、白芍10g、枳殼10g、炙甘草10g、川芎19g、陳皮10g、香附10g、莪術(shù)10g、生姜3片、大棗5枚，共7劑，水煎服。

二診：患者自訴口干口苦減輕，但仍有兩脅隱痛，脈沉弦。上方白芍增至20g， 炙甘草增至20g，共14劑，水煎服。

三診：患者訴諸癥明顯緩解。守方再服14劑，予水丸調(diào)理善后。至2018年5月8日復(fù)查胃鏡：慢性胃炎，病理回報(bào)：(胃竇)中度慢性淺表性胃炎。

3.2 三焦不利，水飲內(nèi)停 患者男，70歲，2017年11月10日初診。主訴：胃脘脹滿2年余?？淘\：胃脘脹滿，伴兩側(cè)脅肋脹，口干口苦，無惡心嘔吐，燒心，反酸，煩躁，易急易怒，納差，寐安，小便頻，排之不暢，大便溏，2～3次/d。舌淡胖，邊齒痕，苔白，脈弦細(xì)。胃鏡：慢性胃炎；病理回報(bào)：(胃竇)重度萎縮性胃炎，腺體重度腸化伴非典型增生。處方：柴胡桂枝干姜湯加味，柴胡15g、桂枝10g、干姜6g、天花粉10g、黃芩25g、生牡蠣15g、炙甘草10g、烏賊骨20g、大貝20g、仙鶴草30g，共7劑，顆粒劑沖服。

二診：患者胃脘部及兩肋脹滿明顯緩解，燒心反酸幾無，大便基本成型，1～2次/d，效不更方，繼服上方2周，后丸藥善后調(diào)理。

2018年11月復(fù)查胃鏡：慢性胃炎，病理回報(bào)：(胃竇)黏膜慢性炎癥。

4 討論

柴胡劑為少陽證的主方，小柴胡湯具有和解少陽、疏利膽腑、升發(fā)相火的功效，若邪犯少陽，影響少陽樞機(jī)，膽腑不利，相火內(nèi)郁，出現(xiàn)口苦、咽干、目眩少陽三大提綱證，以及往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔等或然證，均用此方。吳人駒《醫(yī)宗承啟》認(rèn)為為:“太陽為開, 陽明為闔， 少陽為樞。汗之則犯太陽, 下之則犯陽明, 惟有和之, 不汗不下, 而寓且汗且下于其間, 小柴胡湯取為專任”[14]。若邪犯少陽，膽腑內(nèi)郁，三焦不利，水飲內(nèi)停，而出現(xiàn)胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，往來寒熱，心煩者等癥狀者，可與柴胡桂枝干姜湯。歷代醫(yī)家均認(rèn)為是治療少陽兼水飲的方劑，胸脅滿微結(jié)，往來寒熱，心煩，為病在少陽，少陽樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁所致；小便不利，渴而不嘔，則少陽樞機(jī)不利，影響三焦，三焦氣化不利，出現(xiàn)水液輸布障礙，故予柴胡桂枝干姜湯，疏利三焦，溫化水飲。在臨證治療胃癌前病變善于運(yùn)用樞機(jī)來調(diào)治，利用柴胡劑加減, 和調(diào)樞機(jī)，疏利膽腑及三焦，升發(fā)相火，結(jié)合整體觀念，隨證治之，取得了很好的臨床療效。