劉德海

【摘要】 目的：探討血液濾過治療血液透析伴發(fā)頑固性高血壓患者的效果及安全性。方法：選取2018年2月-2019年3月本院收治的血液透析伴發(fā)頑固性高血壓患者89例為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組（n=44）與觀察組（n=45）。對照組采用血液透析治療，觀察組采用血液濾過治療。比較兩組血壓[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）]、干體重、甲狀旁腺激素（PTH）、血管緊張素Ⅰ（ATⅠ）、血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）、腎素（RA）、醛固酮（ALD）及不良反應發(fā)生情況。結(jié)果：治療后，兩組SBP、DBP與MAP均低于治療前，且觀察組均低于對照組（P<0.05）。治療后，兩組RA、ATⅠ、ATⅡ、ALD及PTH均低于治療前，且觀察組均低于對照組（P<0.05）。觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：血液濾過治療血液透析伴發(fā)頑固性高血壓患者可有效降低患者血壓，改善機體內(nèi)環(huán)境，減少不良反應發(fā)生風險，安全性高。

【關鍵詞】 血液濾過 血液透析 頑固性高血壓

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy and safety of hemofiltration in the treatment of hemodialysis patients accompanied by refractory hypertension. Method： A total of 89 hemodialysis patients accompanied by refractory hypertension admitted to our hospital from February 2018 to March 2019 were selected as the research subjects， and they were divided into control group （n=44） and observation group （n=45） according to random number table method. The control group was treated with hemodialysis and the observation group with hemofiltration. Blood pressure [systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， mean arterial pressure （MAP）]， dry weight， parathyroid hormone （PTH）， angiotensinⅠ （ATⅠ）， angiotensinⅡ （ATⅡ）， renin （RA）， aldosterone （ALD） and adverse reactions were compared between the two groups. Result： After treatment， SBP， DBP and MAP in both groups were lower than before treatment， and the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. After treatment， RA， the ATⅠ， ATⅡ， ALD and PTH in both groups were lower than before treatment， and the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions rate in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Hemofiltration in the treatment of hemodialysis patients with refractory hypertension can effectively reduce blood pressure， improve the bodys internal environment， reduce the risk of adverse reactions， and has high safety.

[Key words] Hemofiltration Hemodialysis Refractory hypertension

First-authors address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.08.008

尿毒癥患者在行維持性血液透析時常會引發(fā)相關并發(fā)癥，其中最常見的為高血壓，但部分患者服用足量三聯(lián)降壓藥或加強透析后仍無法有效降壓，即為頑固性高血壓，常呈現(xiàn)為晝高夜低，節(jié)律失調(diào)狀態(tài)，促使患者心血管系統(tǒng)負荷量提升，增加心血管不良事件發(fā)生風險[1-2]。臨床對頑固性高血壓的治療方式主要采用血液透析持續(xù)治療，亦常進行加強透析，加之各類降壓藥的服用，極易引發(fā)腦血管意外或是心力衰竭等[3]。為了降低心腦血管事件的發(fā)生，提高患者的治療效果，本研究針對血液透析伴發(fā)頑固性高血壓患者采用血液濾過治療方式，并對其治療效果及安全性進行深入分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月-2019年3月本院收治的血液透析伴發(fā)頑固性高血壓患者89例為研究對象。納入標準：維持性血液透析時長≥3個月;近半年未發(fā)生心血管類疾病;均符合《中國老年高血壓治療專家共識（上）中國老年高血壓治療共識》中關于高血壓的診斷標準[4]。排除標準：依從性較差;患有嚴重貧血、低蛋白血癥;預期生命期限≤3個月。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組采用血液透析治療。通過透析器[尼普洛貿(mào)易（上海）有限公司，型號：NDF-21]將透析液中鈉離子濃度調(diào)整為140 mmol/L，血流量為250 mL/min，4 h/次，每周透析3次，持續(xù)透析12周，透析期間可患者進行適當?shù)难a鈣、緩解貧血、降壓、降磷等輔助治療。觀察組采用血液濾過治療。借助日產(chǎn)的血液濾過器（1.3 U）、德產(chǎn)的Diapact CRRT機器設備與相應的管路，將血流量速度設定為200～250 mL/min，總置換液量調(diào)整為35～42 L/次，借助前稀釋法將置換液的輸入速度調(diào)整為70～80 mL/min。日本東麗TR8000HDF機配置專用置換液，其濃度需根據(jù)患者自身情況隨時調(diào)整。同時給予患者常規(guī)抗凝藥物低分子肝素，深部靜脈長期留置導管或是自體動靜脈內(nèi)瘺為血管通路。治療次數(shù)為2～3次/周，8～10 h/次，持續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組治療前后血壓指標及干體重。利用標準袖帶臺式水銀柱血壓計于患者右上臂測量血壓，包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）;測量兩組干體重（水在正常平衡條件下的體重）。（2）比較兩組治療前后相關激素水平。于治療前后抽取兩組清晨空腹靜脈血5 mL，通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測甲狀旁腺激素（PTH）、血管緊張素Ⅰ（ATⅠ）、血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）、腎素（RA）及醛固酮（ALD）水平。（3）比較兩組治療期間不良反應發(fā)生情況。包括胸悶氣促、頭暈頭痛、低血壓、惡心嘔吐、肌肉痙攣等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男23例，女21例;年齡31～73歲，平均（52.45±7.79）歲;原發(fā)病：糖尿病腎病12例，慢性腎小球腎炎13例，慢性間質(zhì)性腎炎8例，多囊腎5例，慢性腎盂腎炎6例。觀察組男25例，女20例;年齡30～75歲，平均（52.56±7.64）歲;原發(fā)病：糖尿病腎病15例，慢性腎小球腎炎12例，慢性間質(zhì)性腎炎7例，多囊腎4例，慢性腎盂腎炎7例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血壓指標及干體重情況比較 治療前，兩組SBP、DBP、MAP及干體重比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組SBP、DBP及MAP均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后，兩組干體重比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后RA、ATⅠ、ATⅡ、ALD及PTH比較 治療前，兩組RA、ATⅠ、ATⅡ、ALD及PTH比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組RA、ATⅠ、ATⅡ、ALD及PTH均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況比較 觀察組不良反應發(fā)生率（4.44%）低于對照組（20.45%），差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.265，P=0.022）。見表3。

3 討論

臨床對尿毒癥患者的認知率與治療率仍存在欠缺，目前并無相關文獻明確表明尿毒癥患者伴頑固性高血壓的具體病發(fā)機制，但可能與以下幾點相關：內(nèi)皮細胞功能紊亂、腎素-血管緊張素系統(tǒng)紊亂、甲狀旁腺功能亢進、機體交感神經(jīng)過于興奮、大量促紅細胞生成素的使用以及過重容量負荷和鈉潴留等[5-8]。目前臨床針對尿毒癥患者最常用的治療方式即為血液透析，血液透析主要借助自身的半透膜原理，依據(jù)溶質(zhì)彌散原理（即根據(jù)半透膜兩側(cè)溶液濃度差，溶質(zhì)往往聚集在濃度偏低一側(cè)）將體內(nèi)代謝廢物全部排出，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，同時也將多余的體液排出，以改善水鈉潴留情況[9-11]。但臨床治療過程中仍有部分血液透析患者在透析后出現(xiàn)血壓持續(xù)升高現(xiàn)象，由此可知血液透析對尿毒癥患者的治療存在一定不足，仍需尋找更加安全有效的治療方案，以更好地控制患者血壓水平[12-14]。

血液濾過是血液凈化的重要方式，可有效清除中、大分子，在血液透析的基礎上提高其超濾率，利用其高通透性透析濾過膜，濾出血液中大量毒素，同時向血液中輸入凈化血液，并保持其置換液等量，可在提高中、大分子毒素濾過率的同時也清除小分子毒素[15-16]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組SBP、DBP、MAP、RA、ATⅠ、ATⅡ、ALD及PTH均低于對照組（P<0.05），提示血液濾過治療可有效改善血液透析伴發(fā)頑固性血液透析患者的血壓及體內(nèi)相關激素水平。分析其原因可能為傳統(tǒng)的血液透析無法使患者機體充盈的代謝能力與超濾脫水的速率相匹配，導致血容量急劇下降，形成低血壓，引起高估干體重的情況發(fā)生。而高估干體重易造成水潴留，引起左心室肥大、高血壓疾病、心力衰竭及左心室肥大等相關并發(fā)癥的發(fā)生[17]。而血液濾過治療方式可超濾患者體內(nèi)大量體液，改變患者血流動力學，促使RAS呈持續(xù)激活狀態(tài)，使ATⅡ、RA相對分子質(zhì)量控制在4 000上下不等，利于維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[18]。血液濾過為超濾，速率過于緩慢，不易造成血流動力學的過度改變，使RAS狀態(tài)趨于穩(wěn)定，另外，血液濾過治療方式采用特有的血液濾過器，有助于提高RA、ATⅠ、ATⅡ與ALD等中分子物質(zhì)的清除效果，繼而降低RAS激活后可能誘發(fā)高血壓發(fā)生的可能性[19]。據(jù)相關研究顯示，特有的血液濾過器可經(jīng)過持續(xù)緩慢的超濾，改善鈉水潴留，幫助患者達到生理性干體重標準，且對血流動力學無較大影響，亦可清除大、中分子物質(zhì)，進而使血壓降低[20]。此外本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組（P<0.05），說明血液濾過治療可降低血液透析伴發(fā)頑固性高血壓患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療安全性。由此可見，血液濾過在治療血液透析伴發(fā)頑固性高血壓上效果顯著，且具有一定的安全性，但其長期治療效果是否依舊理想，還需進一步觀察與探索。

綜上所述，血液濾過治療血液透析伴發(fā)頑固性高血壓患者可有效降低患者血壓，改善機體內(nèi)環(huán)境，減少不良反應發(fā)生風險，安全性高。

參考文獻

[1]錢文娟，顧毅峰.血液透析、血液透析濾過與高通量血液透析治療終末期腎臟疾病的療效對比分析[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2018，38（3）：455-460.

[2]王靜娜，李剛.難治性高血壓與頑固性高血壓[J].中華高血壓雜志，2018，26（9）：883-887.

[3]張焱，高峰.血液透析濾過與血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥頑固性高血壓的療效比較[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2016，23（2）：203-204.

[4]專家委員會.中國老年高血壓治療專家共識（上）[J].心腦血管病防治，2009，9（1）：1-5.

[5]劉正亮，李秀勇.血液透析濾過對維持性血液透析患者治療有效性評價[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2017，14（1）：92-94.

[6]劉國樹.難治性和頑固性高血壓定義的當代認識[J].中華高血壓雜志，2018，26（9）：801-803.

[7]蒲輝，周紅麗.血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥頑固性高血壓療效分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2019，20（2）：70-71.

[8]伍勇，趙培，李偉，等.頑固性高血壓管理系統(tǒng)的建立和初步應用[J].中華高血壓雜志，2018，26（5）：470-472.

[9]裴慧，趙地，王維，等.聯(lián)合小劑量螺內(nèi)酯治療頑固性高血壓療效和安全性的Meta分析[J].心肺血管病雜志，2017，36（3）：159-164.

[10]林玲，彭梅，羅凱.干預干體重對血液透析患者頑固性高血壓的影響[J].實用心腦肺血管病雜志，2018，26（z1）：94-95.

[11]葉貞發(fā)，賴心味.維持性血液透析患者頑固性高血壓藥物聯(lián)合降壓治療的臨床研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2018，22（23）：21-23，33.

[12]黃娟.頑固性高血壓治療新進展[J].嶺南心血管病雜志，2017，23（6）：803-806，824.

[13]黃健，劉暢，閔亞麗，等.應用人體成分分析儀評估干體重對維持性血液透析患者頑固性高血壓的影響[J].實用醫(yī)學雜志，2017，33（10）：1557-1559.

[14]李麗，徐成鋼，陶煜，等.高通量血液透析與血液透析濾過對終末期腎病患者有效性及安全性的Meta分析[J].臨床腎臟病雜志，2018，18（11）：15-23.

[15]吳漢聰，鄧濤，陳浩瑩，等.血液濾過對嚴重膿毒血癥炎癥因子與血流動力學的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2016，13（10）：126-128.

[16]蘇慧萍，呂以培.終末期腎病頑固性高血壓應用低鈉HD聯(lián)合血液透析濾過對血壓節(jié)律的影響[J].解放軍預防醫(yī)學雜志，2019，37（5）：43-44.

[17]黃冰，謝可越，姚明.CT引導下經(jīng)皮穿刺交感神經(jīng)腎叢毀損性阻滯治療頑固性高血壓一例報道[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2018，17（6）：634-636.

[18]何增嬌，唐正文.血液透析濾過聯(lián)合血液透析治療慢性腎衰50例療效分析[J].醫(yī)學臨床研究，2017，34（9）：1805-1807.

[19]馬曉燕，杜梅仙，郭黎莉，等.低鈉透析聯(lián)合血液透析濾過對終末期腎臟病合并頑固性高血壓患者血壓節(jié)律、鈣磷代謝的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2018，18（2）：268-271.

[20]趙藝欣，劉靜，李明旭.低鈉透析聯(lián)合血液透析濾過對尿毒癥合并頑固性高血壓患者血壓節(jié)律、心功能及毒性代謝產(chǎn)物的影響[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2017，16（4）：375-378.

（收稿日期：2020-07-01） （本文編輯：田婧）