陳建發(fā) 王 強 蔣慶芳 鄺立鵬 梁 暉 張澤寅

(遵義醫(yī)科大學第五附屬珠海醫(yī)院麻醉科 珠海 519000)

作為常見的骨外科疾病，骨盆骨折手術時間長且創(chuàng)傷大，容易導致并發(fā)癥和失血性休克，死亡率極高，約為10%[1]。骨盆骨折可分為低能損傷和高能損傷。低能損傷多為穩(wěn)定骨折，臨床治療相對簡單，易恢復；高能損傷導致的骨盆骨折情況更為嚴重，是臨床治療的一大難題。且骨盆骨折極易引起嚴重的并發(fā)癥，威脅患者生命安全，因此進行有效及時的治療尤為重要。目前我國治療骨盆骨折的主要方式是全麻手術，臨床上常用丙泊酚和依托咪酯進行全麻的誘導和維持[2]。丙泊酚起效快，作用時間短且易恢復，但其會在一定程度上抑制心血管系統(tǒng)；而依托咪酯可控性強，起效快，對循環(huán)影響小。因此，本文主要對我院收治的50例骨盆骨折患者給予不同藥物進行全麻手術治療進行研究分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年4月于我院診治的骨盆骨折患者50例，按隨機分配法將其分為采用丙泊酚進行全麻誘導和維持的對照組和采用依托咪酯進行全麻誘導和維持的研究組各25例。其中對照組患者男12例，女13例；年齡20～52歲，平均年齡(33.75±6.32)歲；受傷至就診時間2～15h；墜落傷8例，撞傷15例，擠壓傷2例。研究組患者男14例，女11例；年齡22～50歲，平均年齡(32.61±8.15)歲；受傷至就診時間1h～16h；墜落傷7例，撞傷14例，擠壓傷4例。經(jīng)檢驗，兩組受試者基線資料未見顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排除標準與納入標準

納入標準：(1)患者近3個月內未曾接受大手術；(2)患者X線片確診為骨盆骨折；(3)患者無原發(fā)性免疫缺陷疾病或休克、惡性心律失常；(4)患者知情同意，自愿參與本研究；(5)患者對研究所用藥物無過敏反應。

排除標準：(1)因酗酒、吸毒和其他原因不能遵從治療方案或有嚴重精神疾病的患者；(2)存在惡性腫瘤者；(3)病理性骨折的患者；(4)重度肺功能不全及肝腎功能障礙者；(5)治療期間出現(xiàn)嚴重副反應難以耐受治療者；(6)臨床資料不全或缺失的患者。

1.3 方法

(1)術前：兩組患者嚴格實施術前8h禁飲和術前12h禁食；(2)麻醉前：兩組患者進入手術室后常規(guī)給予吸氧，開放靜脈通路，兩組均常規(guī)靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.5mg；(3)誘導前：兩組患者均靜脈滴注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500ml[3]；(4)麻醉誘導：兩組患者均提前2～3min靜脈注射咪達唑侖0.1mg/kg，舒芬太尼0.3ug/kg，預注順阿曲庫銨總量(0.2mg/kg)的1/4，此時對照組加以丙泊酚2mg/kg，研究組加以依托咪酯0.2mg/kg，再注射順阿曲庫銨總量的3/4，待患者自主呼吸完全消失且肌肉完全松弛后，進行氣管插管和機械通氣，氧濃度為100%，氧流量為2L/min，呼吸頻率為10～12次/min，潮氣量為6～8ml/min，呼氣末CO2分壓維持在30～38mmHg之間；(5)麻醉誘導后：兩組皆行右側鎖骨下靜脈或頸內靜脈穿刺；(6)麻醉維持：泵注0.1～0.2ug/kg/min瑞芬太尼，對照組泵注維持丙泊酚4～6mg/kg/h，研究組泵注維持依托咪酯0.6～0.8mg/kg/h。按照患者情況靜脈注射順阿曲庫銨[4]；(7)術中縫合皮膚前：兩組均停用瑞芬太尼，在此基礎上，對照組停用丙泊酚，研究組停用依托咪酯；(8)術后：兩組均待患者肌力恢復、意識清醒后拔出氣管插管并清理口腔內分泌物[5]。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者手術不同時段(誘導前、誘導后、切皮時、手術中)的各項指標(血糖、心率和平均動脈壓)，術前、插管后和術后1d的血漿皮質醇水平以及術后拔管時間、蘇醒時間、定向力恢復時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0軟件對組間統(tǒng)計數(shù)值加以輔助分析，計數(shù)資料以(%)表示，行χ2檢驗。P<0.05表示差異顯著有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組患者各項指標變化

兩組誘導前各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，誘導后、切皮時和手術中研究組患者心率、平均動脈壓下降幅度小于對照組，且血糖增高幅度也小于對照組，組間差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1 比較兩組患者各項指標變化

2.2 比較兩組患者血漿皮質醇水平

術前兩組血漿皮質醇水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，插管后對照組增高幅度與研究組相比更為明顯，組間差異顯著(P<0.05)。但術后1d兩組患者血漿皮質醇水平都恢復正常，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 比較兩組患者血漿皮質醇水平

2.3 比較兩組術后蘇醒時間

對照組患者術后拔管時間、蘇醒時間、定向力恢復時間明顯長于研究組，組間差異顯著(P<0.05)，見表3。

表3 比較兩組術后蘇醒時間

3 討論

作為臨床常見骨外科疾病，骨盆骨折占全身骨折總數(shù)的1%～3%。臨床數(shù)據(jù)顯示，骨盆骨折患者中一半以上都伴有多發(fā)傷或合并癥，致殘率極高。其中盆腔臟器和出血性休克合并傷最為危險，若救治不當則會帶來較高的死亡率[6]；且骨盆骨折極易引起嚴重的并發(fā)癥，包括出血性休克、腹膜后血腫、尿道或膀胱損傷、神經(jīng)損傷等，威脅患者生命安全，因此進行有效及時的治療尤為重要。目前我國治療骨盆骨折的主要方式是全麻手術，由于骨盆骨折患者循環(huán)波動大，出血量大，極易影響患者循環(huán)功能，生理狀態(tài)穩(wěn)定能力有限，故選擇全麻誘導和維持過程中的藥物至關重要。

目前臨床上用于全麻誘導和維持的藥物有丙泊酚和依托咪酯[7]。丙泊酚作為臨床常見的麻醉藥物，具有起效快、作用時間短、易恢復等特點，為目前臨床常用麻醉誘導、麻醉維持、危重癥患者鎮(zhèn)靜常見藥物。給藥后可快速降低患者外周血管阻力，抑制循環(huán)功能，同時對氣管插管、手術牽拉等造成的應激反應具有理想抑制效果，降低應激反應狀態(tài)下心血管系統(tǒng)興奮性，因此在用藥時安全性較為理想，可盡量保證患者生理狀態(tài)穩(wěn)定，避免手術治療期間患者出現(xiàn)明顯生理性波動，以保證治療安全。在其治療中，具抗氧化作用，對心臟等器官缺血再灌注損傷具一定保護作用，同時可抑制中性粒細胞呼吸爆發(fā)及炎癥因子釋放之效，可在治療期間抑制炎癥反應，保證患者生理機能穩(wěn)定性。但是該藥會在一定程度上抑制循環(huán)與呼吸，出現(xiàn)血壓下降、呼吸抑制情況，增加患者心腦血管意外的風險。

而依托咪酯作為短效的非巴比妥類靜脈麻醉藥，起效快，患者麻醉清醒時間短，有利于縮短患者術后功能恢復時間、縮短病程；同時該藥對冠狀動脈具輕度擴張作用，能夠減小冠狀動脈血管阻力，增加心肌血液灌注量，降低心肌耗氧量，以減少麻醉治療期間對患者的損傷，能起到有效的鎮(zhèn)靜作用，對患者循環(huán)系統(tǒng)影響小，不干擾心血管穩(wěn)定性[8]。研究結果顯示：誘導后、切皮時和手術中研究組患者心率、平均動脈壓下降幅度小于對照組，且血糖增高幅度也小于對照組，組間差異顯著(P<0.05)，插管后對照組血漿皮質醇水平增高幅度明顯高于研究組，組間差異顯著(P<0.05)?？紤]原因為：與丙泊酚相比，依托咪酯對患者手術生理性刺激抑制效果更為理想，可在手術治療期間保持患者生理狀態(tài)穩(wěn)定，避免出現(xiàn)顯著循環(huán)變化，以降低患者應激狀態(tài)，保證手術治療效果；腎上腺皮質激素及血糖為維持機體內環(huán)境穩(wěn)定重要環(huán)節(jié)，而研究組插管后皮質醇上升幅度小，且血糖變化不顯著，可進一步證實依托咪酯可穩(wěn)定患者術后生理機能穩(wěn)定性；但術后1d兩組患者血漿皮質醇水平都恢復到正常水平，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明麻醉蘇醒后生理功能均逐漸穩(wěn)定，并隨麻醉藥物體內代謝，患者生理機能受麻醉藥物影響作用較小并逐漸消失，兩組患者生理應激抑制作用消失，表現(xiàn)出皮質醇水平相近情況。對照組患者術后呼吸恢復時間、蘇醒時間、定向力恢復時間明顯長于研究組，組間差異顯著(P<0.05)，考慮原因為：與丙泊酚對心血管系統(tǒng)及交感神經(jīng)均具一定抑制作用，而心血管系統(tǒng)可對低血壓感受器產(chǎn)生阻斷效應，影響機體對血壓調節(jié)能力，延長患者麻醉蘇醒、定向力恢復時間；而依托咪酯可保證心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，避免血壓改變以降低患者心血管系統(tǒng)損傷，使其保持生理機能穩(wěn)定性，而在停藥后，隨藥物快速代謝，其麻醉效果可在短時間內解除，繼而達到縮短患者拔管時間、蘇醒時間、定向力恢復時間之效。

綜上所述，對于骨盆骨折患者的全麻手術治療，使用依托咪酯相比使用丙泊酚而言療效更為突出，不僅能夠穩(wěn)定患者的心率、平均動脈壓和血糖，還能縮短患者拔管時間、蘇醒時間、定向力恢復，有效控制血漿皮質醇水平增高情況，患者生理機能穩(wěn)定性更為理想，值得臨床大力推廣應用。