史靈芝 楊平

血液透析是腎病終末期的主要治療方式，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是最常用的血管通道，被臨床視為患者的生命線[1]。而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺反復(fù)穿刺會(huì)出現(xiàn)硬結(jié)、動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，若患者自身存在糖尿病或血管硬化等疾病，會(huì)導(dǎo)致穿刺時(shí)疼痛，降低血流量，繼而導(dǎo)致透析不充分，影響患者的透析質(zhì)量[2]。因此，為了提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者的血管通暢率和減少并發(fā)癥的發(fā)生，探索更為有效的臨床護(hù)理方法也十分必要。本研究在分階段護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線治療儀對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理，效果滿意。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院2018 年3 月—2020 年3 月90 例行血液透析患者作為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組，各45 例。對照組男34 例，女11 例 ；年齡31～65 歲，平均48.61±2.48 歲；慢性腎小球腎炎20例，多囊腎10例，糖尿病腎病5例，梗阻性腎病8 例，其他2 例。觀察組男32 例，女13 例；年齡32～63 歲，平均48.43±2.45 歲；慢性腎小球腎炎12例，多囊腎7例，糖尿病腎病8例，梗阻性腎病13例，其他5 例。兩組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究患者均知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 干預(yù)方法

患者透析時(shí)間為每周3 次，每次透析時(shí)間為4 h，血管通道為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，穿刺方式以銳針繩梯穿刺[3]。

1.2.1 對照組 對照組實(shí)施分階段護(hù)理干預(yù)，第一階段（術(shù)前階段）：護(hù)理人員向患者和家屬講解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)目的，著重突出患者自身護(hù)理對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成的重要性，告知患者對預(yù)穿刺部位進(jìn)行血管與皮膚護(hù)理[4]。第二階段（術(shù)后階段）：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)形成后應(yīng)告知患者著寬松衣物后平躺，避免在動(dòng)脈穿刺處采血、輸液、輸血等，告知患者患側(cè)應(yīng)杜絕抬舉重物，保持內(nèi)瘺通暢。第三階段（功能鍛煉階段）：術(shù)后10～14 d 指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉，鍛煉內(nèi)容包括握拳和松拳動(dòng)作，在促進(jìn)內(nèi)瘺血流通暢的情況下，擴(kuò)張血管，逐漸增加靜脈血管壁厚度[5]。

1.2.2 觀察組 觀察組在分階段護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施遠(yuǎn)紅外線治療儀照射（生產(chǎn)廠家：寬譜醫(yī)學(xué)科技股份有限公司。型號：TY-102），距離控制在38cm，照射部位不能有遮擋。詢問患者的感受，若是有任何異常情況，調(diào)整照射距離。待完成透析后，確定內(nèi)瘺穿刺處是否愈合，采取肥皂水清洗內(nèi)瘺穿刺位置，局部皮膚給予毛巾濕敷半小時(shí)。需要特別注意，濕敷時(shí)避開穿刺點(diǎn)，以穿刺點(diǎn)為中心沿著周邊做按摩護(hù)理，角度和力度要均勻拿捏，每次時(shí)間控制在5 min 左右[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者發(fā)生水腫、感染、栓塞、硬結(jié)的并發(fā)癥發(fā)生率，以及動(dòng)脈血流量和靜脈壓改善效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理， 計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05） 。見表1。

2.2 兩組患者動(dòng)脈血流量及靜脈壓比較

干預(yù)后，觀察組患者動(dòng)脈血流量及靜脈壓指標(biāo)均優(yōu)于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

表2 兩組患者動(dòng)脈血流量及靜脈壓比較

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因?yàn)榫邆涓腥韭瘦^低、應(yīng)用方便、手術(shù)創(chuàng)口較小、患者比較容易接受等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)常作為臨床首選的血管通路，也被廣泛采納[7]。因?yàn)榫S持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺每周都要進(jìn)行穿刺操作，而2 次穿刺之間間隔的時(shí)間比較短，血管損傷來不及修復(fù)，又要進(jìn)行第2 次穿刺，透析采用的穿刺針是機(jī)械損傷，會(huì)對患者的皮膚及血管造成血腫或是血管硬化等不良反應(yīng)，血小板和纖維素在血管內(nèi)壁不斷沉積，使得內(nèi)膜增生會(huì)出現(xiàn)狹窄等現(xiàn)象[10]。此外，還有大部分的透析患者血管穿刺區(qū)域有局限性，導(dǎo)致長時(shí)間的局部穿刺使血管擴(kuò)張，血管壁變薄，容易形成血栓導(dǎo)致血管硬化，從而不能夠滿足臨床血液透析的要求。在整體的透析過程中需要反復(fù)衡量動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的應(yīng)用指標(biāo)，是否能夠達(dá)到治療所需要的血流量，而直接影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的因素是患者的血管內(nèi)徑大小、血管壁的厚度不等。因此，要想讓受損的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能得到恢復(fù)，需要提升患者內(nèi)瘺血管自主修復(fù)，減少血管硬化或是硬結(jié)的出現(xiàn)[9]。

分階段護(hù)理主要通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行有效指導(dǎo)和護(hù)理，輔助患者樹立信心和自我管理意識，進(jìn)而提升患者對血液透析治療配合的依從性，第二階段中主要針對已經(jīng)形成動(dòng)靜脈瘺患者，禁止衣袖過緊、禁止患肢操作、禁止患肢過度抬高，促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的形成，保證血液透析的利用率。而第三階段中通過功能鍛煉，在反復(fù)交替的擠壓過程中，進(jìn)而起到對血管擴(kuò)張和靜脈壁增厚的促進(jìn)作用，最大量化患者疾病治療的同時(shí)提高生活能力[10]，但在日新月異的技術(shù)與理念的發(fā)展下，單純的分階段護(hù)理患者的并發(fā)癥與愈合療效有限。

遠(yuǎn)紅外線治療儀主要是通過發(fā)出遠(yuǎn)紅外線，其非熱效果抑制患者血管內(nèi)膜出現(xiàn)增生，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，以此達(dá)到改善患者內(nèi)皮細(xì)胞的功能[11]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），由此說明，應(yīng)用遠(yuǎn)紅外線治療儀可以有效減少患者通過穿刺帶來的疼痛，另外也可以促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管內(nèi)皮細(xì)胞的恢復(fù)，避免血管纖維化，同時(shí)也能起到消除局部腫脹和硬結(jié)等并發(fā)癥[12]，促進(jìn)穿刺針眼的愈合速度，可以有效增加內(nèi)瘺的應(yīng)用時(shí)間。由于該遠(yuǎn)紅外線治療儀操作便捷、無損耗、安全性較高、副作用少，其患者及家屬接受度較高[13]。除此之外，本次調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組患者動(dòng)脈血流量及靜脈壓改善效果優(yōu)于對照組（P＜0.05），由此可見，遠(yuǎn)紅外線的波長大于可見光，可有效促進(jìn)人體細(xì)胞內(nèi)線粒體代謝，在保持細(xì)胞通透性和完整性的基礎(chǔ)上，快速清除自由基，保持血管壁彈性，增加毛細(xì)血管擴(kuò)張，進(jìn)而加大動(dòng)靜脈脈血流量和壓力，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)。

綜上所述，遠(yuǎn)紅外線治療儀聯(lián)合分階段護(hù)理在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)血液透析患者中，能夠改善血管水腫、感染、栓塞、硬結(jié)并發(fā)癥發(fā)生情況，提高血液透析護(hù)理質(zhì)量。