陳銀燕 邱小宴

頸椎病又稱頸椎綜合征，臨床定義為頸椎長期勞損、骨質(zhì)增生、椎間盤脫出等導(dǎo)致的頸椎脊髓、神經(jīng)根或椎動脈受壓的退行性病理改變性基礎(chǔ)疾患；此病以往多見于≥40 歲患者，伴隨現(xiàn)代生活節(jié)奏加速，發(fā)病趨勢趨于年輕化[1-2]。中醫(yī)將該病歸為“眩暈”“痹證”“骨痹”“肩背臂痛”范疇，尚無單獨(dú)列出，按中醫(yī)辨證分型可分為風(fēng)寒濕痹型、氣滯血瘀型、脾腎陽虛型、肝腎不足型，治療期間為改善頸肩痛、上肢麻木疼痛、肌肉萎縮、眩暈、頭痛、視覺障礙等[3-5]，以及嚴(yán)重者雙下肢痙攣、四肢麻痹、甚至癱瘓等癥狀，常聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)形式，依據(jù)輕、中、重度頸椎病實(shí)施包括內(nèi)服湯劑、手法推拿、牽引、理療、貼敷、藥浴、針灸等內(nèi)外治聯(lián)合形式，一定程度取得臨床良好療效[6-7]。同時(shí)該病受病患年齡、性別、職業(yè)、睡姿等因素影響，存在低愈顯率、較高復(fù)發(fā)率，但是目前在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下的辨證施護(hù)通過望聞問切多種方式認(rèn)識該病病情、癥狀與精神狀態(tài)相對匱乏[8]。此外國內(nèi)外文獻(xiàn)針對頸椎病患者中醫(yī)綜合康復(fù)護(hù)理療法組合存在較高盲目性和效果發(fā)揮不確定性。本次調(diào)研通過多年臨床觀察、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)高質(zhì)量文獻(xiàn)，客觀評價(jià)不同中醫(yī)康復(fù)護(hù)理手段臨床效果、安全性和適應(yīng)證等客觀評價(jià)，為選擇中醫(yī)綜合康復(fù)治療頸椎病治療方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心的問題開發(fā)工具P(population)、I(intervention)、P(professional)、O(outcome)、S(setting)、T(type of evidence)模 式 構(gòu) 建循證問題[9]，此次研究對應(yīng)內(nèi)容為：頸椎病患者；推薦的中醫(yī)辨證施護(hù)；臨床管理者、護(hù)理人員、患者及照護(hù)者；主次要結(jié)局指標(biāo)是中醫(yī)癥狀積分、康復(fù)效果、復(fù)發(fā)率、患者滿意度、自護(hù)能力等；住院或居家；研究類型為專家共識、證據(jù)總結(jié)、指南、推薦實(shí)踐、對照實(shí)驗(yàn)及與證據(jù)密切相關(guān)的原始研究。

設(shè)置中文檢索詞為“頸椎病”和“中醫(yī)辨證施護(hù)”，以及病因病機(jī)、證型證候、各項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)、中醫(yī)綜合康復(fù)護(hù)理、飲食護(hù)理、健康教育的辨證施護(hù)，英文檢索詞為Cervical spondylosis,TCM syndrome differentiation nursing and etiology and pathogenesis / syndrome type / Various TCM nursing techniques / TCM Comprehensive Rehabilitation Nursing/ diet nursing / health education syndrome differentiation nursing"，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索the Cochrane library、Up To Date、英國皇家醫(yī)師學(xué)會官網(wǎng)、PubMed、CINAHL、JBI Summary、Web of Science、NICE、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等中英文數(shù)據(jù)庫查找頸椎病患者中醫(yī)辨證施護(hù)各維度全部證據(jù)，檢索時(shí)間為建庫至2020 年6 月。

1.2 證據(jù)質(zhì)量評價(jià)

1.2.1 專家共識的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 專家共識選擇澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

1.2.2 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 證據(jù)總結(jié)采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心文本及意見書評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對該類研究進(jìn)行評價(jià)，該量表包括6 個(gè)條目，分別進(jìn)行“是、否、不清楚、不適用”判定。

1.2.3 指南的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南評價(jià)采用英國“臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)”(AGREE Ⅱ)[11]進(jìn)行評價(jià)。該量表主要包括6 個(gè)領(lǐng)域，23 個(gè)條目，加2 個(gè)指南整體評價(jià)條目。各項(xiàng)條目均采取1～7 分進(jìn)行評價(jià)，1～7 分分別代表“質(zhì)量可能最低”和“質(zhì)量可能最高”，標(biāo)準(zhǔn)化各領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)百分比。計(jì)算方法比=(實(shí)際評分-最低可能評分)/(最高可能評分-最低可能評分)×100%。

1.2.4 推薦實(shí)踐的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 推薦實(shí)踐選擇澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心文本及意見書評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對該類研究進(jìn)行評價(jià)，該量表包括6 個(gè)條目，分別進(jìn)行“是、否、不清楚、不適用”判定。

1.2.5 對照實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對照實(shí)驗(yàn)選擇澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對照實(shí)驗(yàn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對該類研究進(jìn)行評價(jià)，該量表包括13 個(gè)條目，條目選項(xiàng)為“是、否、不清楚、不適用”判斷。

1.2.6 證據(jù)分級與推薦級別 本研究采用“JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)”[12]，對納入的證據(jù)評價(jià)及等級劃分。依據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，結(jié)合上述不同類型文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)確定推薦級別。

1.3 證據(jù)質(zhì)量評價(jià)過程

經(jīng)過循證護(hù)理課程系統(tǒng)培訓(xùn)并取得相關(guān)循證護(hù)理資質(zhì)的2 名研究人員共同檢索文獻(xiàn)，閱讀標(biāo)題、摘要和前言，初步篩選后，剔除與研究主題不相關(guān)、文獻(xiàn)類型不符合及無法獲取全文的文獻(xiàn)，獲取高質(zhì)量、近期發(fā)表、有循證支持的關(guān)于頸椎病患者中醫(yī)辨證施護(hù)的相關(guān)文獻(xiàn)。若出現(xiàn)分歧，則由第3 方院內(nèi)循證小組成員進(jìn)行判定予以文獻(xiàn)證據(jù)納入或剔除。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索到英文文獻(xiàn)774 篇，中文文獻(xiàn)575 篇，嚴(yán)格依據(jù)納入排除條件篩選后，最終本研究納入6 篇，包括專家共識1篇[13]，證據(jù)總結(jié)1篇[3]，指南1篇[14]，推薦實(shí)踐2 篇[15-16]，對照實(shí)驗(yàn)1 篇[17]。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 專家共識的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 納入1 篇專家共識來源于Springer 數(shù)據(jù)庫，DEVARAJA K 等的研究所有條目的評價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，符合本研究臨床情境可直接采用。

2.2.2 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 納入1 篇證據(jù)總結(jié)來源于CNKI 數(shù)據(jù)庫，除了在條目4“檢索的數(shù)據(jù)庫或資源是否充分？”為“否”外，其他所有條目的評價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，符合本研究臨床情境可直接采用。

2.2.3 指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 納入1 篇指南，由2名評價(jià)員依據(jù)本文指南評價(jià)判定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示除了條目5“采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)？”結(jié)果顯示為“不恰當(dāng)”外，其他所有條目的評價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，符合本研究臨床情境可直接采用。

2.2.4 推薦實(shí)踐的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 納入2 篇推薦實(shí)踐分別來源于CNKI 和Elsevier，其中1 篇條目5“病例中的研究對象的納入是否全面”為“否”外，其他條目均為“是”，另外1 篇條目的評價(jià)結(jié)果均為“是”，兩篇文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高，符合本研究臨床情境可直接采用。

2.2.5 對照實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入1篇對照試驗(yàn)來源于CNKI 數(shù)據(jù)庫除條目4“是否對研究對象實(shí)施了盲法?”外，其他條目的評價(jià)結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高，符合本研究臨床情境可直接采用。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)

從納入的6 篇文獻(xiàn)中共提取了24 條關(guān)于頸椎病患者中醫(yī)辨證施護(hù)相關(guān)證據(jù)，通過證據(jù)匯總，最終從病因病機(jī)、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的辨證施護(hù)、飲食護(hù)理的辨證施護(hù)、健康指導(dǎo)的辨證施護(hù)4 個(gè)方面進(jìn)行了證據(jù)總結(jié)。見表2。

表2 頸椎病患者中醫(yī)辨證施護(hù)的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 頸椎病患者中醫(yī)辨證施護(hù)最佳證據(jù)使用科學(xué)性與適宜性

從證型證候?qū)用?，中醫(yī)辨證施護(hù)強(qiáng)調(diào)風(fēng)濕痹阻型、寒濕痹阻型、濕熱痹阻型、氣滯血瘀型、脾腎陽虛型5 類證型具體表現(xiàn)，指出了細(xì)化區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。同時(shí)通過2～3 名受專業(yè)培訓(xùn)優(yōu)秀的調(diào)查人員嚴(yán)格篩選出Springer，Elsevier，CNKI 等中英文權(quán)威數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)，圍繞頸椎病患者中醫(yī)整體觀和護(hù)理觀的病因病機(jī)解釋了歸屬“頸痛”“虛證”范疇，與主要辨證施護(hù)形式。建議內(nèi)容分別從外敷療法護(hù)理，推拿療護(hù)，針灸療法，旋提手法，牽引治療法各項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)分析了頸椎病患者中醫(yī)辨證干預(yù)的需求滿足方式、標(biāo)準(zhǔn)與注意事項(xiàng)。在具體實(shí)施過程中，注意各項(xiàng)技術(shù)搭配，強(qiáng)調(diào)基于辨證中醫(yī)分型巧妙聯(lián)合不同操作手段外，并且選擇適宜的辨證飲食、情志護(hù)理、練功指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)貫穿療護(hù)全程，為密切制定個(gè)體化頸椎病中醫(yī)長期施護(hù)提供依據(jù)。納入的證據(jù)追溯相關(guān)證據(jù)的原始文獻(xiàn)存在有效、科學(xué)、系統(tǒng)的研究支持，保證了覆蓋頸椎病患不同維度證據(jù)廣泛性、適用性及科學(xué)性。

3.2 證據(jù)的應(yīng)用

建議將以上證據(jù)應(yīng)用于臨床工作前，應(yīng)根據(jù)5 類證型頸椎病患者特征，分別對應(yīng)提供長期飲食（果蔬、肉類、維生素等），藥膳處方的飲食相關(guān)辨證施護(hù)方法。在營養(yǎng)支持過程中，通過收集不同權(quán)威文獻(xiàn)吻合部分內(nèi)容，指出禁忌食物、有效飲食。臨床護(hù)理人員在接受最佳證據(jù)描述培訓(xùn)時(shí)刻，需要進(jìn)行本土化，最終將從日常溫濕度控制、中醫(yī)五行理論、穴位按摩、運(yùn)動等家庭成員可協(xié)助完成的健康指導(dǎo)的辨證施護(hù)揭示不同辨證分型頸椎病患者通過針對性指導(dǎo)，有效提升治療依從性，便于醫(yī)護(hù)與家屬照護(hù)管理。并且，定期接受對應(yīng)上述證據(jù)熟練度與掌握度考核。綜上，總結(jié)了24 條關(guān)于頸椎病患者中醫(yī)辨證施護(hù)的證據(jù)，最終從病因病機(jī)、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的辨證施護(hù)(各項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)、中醫(yī)綜合康復(fù)護(hù)理)、飲食護(hù)理的辨證施護(hù)、健康指導(dǎo)的辨證施護(hù)4 個(gè)方面為不同辨證頸椎病患者提供個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理，改善其功能與生存質(zhì)量。