魏征 徐飛 周勇

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是一種臨床常見心腦血管類疾病[1]。隨著人口老齡化的加快，發(fā)病人數(shù)逐年遞增，給社會(huì)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞是ACS的病理基礎(chǔ)，但其發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚[2]。不穩(wěn)定型心絞痛是一種常見的ACS，研究發(fā)現(xiàn)，炎癥在不穩(wěn)定心絞痛中起著重要的作用，而中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR) 可以直觀反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)和免疫水平，所以在心肌缺血時(shí)可引起NLR水平升高[3]。但有關(guān)不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作后NLR與左心功能、冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度及院內(nèi)主要不良心腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE)的相關(guān)性研究筆者所見較為少見，本研究對(duì)其相關(guān)性進(jìn)行探討，以期評(píng)價(jià)NLR對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者心功能及近期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2018年12月于我院就診的不穩(wěn)定型心絞痛患者200例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)確診，符合《非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南(2016)》中的不穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)年齡≥18歲；(3)患者入院后接受急診PCI治療；(4)臨床數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院即刻伴隨有甲狀腺功能亢進(jìn)、肝腎功能不全以及腦血管病患者。患者根據(jù)入院即刻N(yùn)LR四分位水平分為4組，每組50例，即NLR<1.98組、1.98≤NLR<2.85組、2.85≤ NLR<4.62組和NLR≥4.62組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)展開。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集:收集入選者的年齡、性別、入院時(shí)血壓、體重指數(shù)(BMI)、心率、十二導(dǎo)聯(lián)或十八導(dǎo)聯(lián)心電圖及危險(xiǎn)因素(包括高血壓、糖尿病、血脂代謝異常及吸煙史)。收集入選者既往心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)史，按照紐約心臟病協(xié)會(huì)(new york heart association，NYHA)心功能分級(jí)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)[5]。根據(jù)GRACE危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)[6]對(duì)所有患者進(jìn)行GRACE評(píng)分。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影檢查:采用西門子ZEE型心血管專用造影機(jī)對(duì)入選者進(jìn)行造影檢查。由2名具有5年以上閱片經(jīng)驗(yàn)且對(duì)患者心功能指標(biāo)及NLR不知情的心血管介入專家閱讀造影結(jié)果，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影對(duì)每支冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)定[7]，以每支冠狀動(dòng)脈的狹窄基本評(píng)分乘以該處病變部位的評(píng)分，即為該病變血管Gensini評(píng)分。見表1。

表1 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3 血液生化指標(biāo)檢測(cè):患者均于入院后即刻抽取靜脈血，乙二胺四乙酸抗凝，4℃、3 000 r/min離心15 min獲得血清，-80℃冷凍保存。血清通過全自動(dòng)生化分析儀(奧林巴斯AU5400)檢測(cè)患者肌酐(creatinine，Cr)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、尿素氮(blood urine nitrogen，BUN)；淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞采用希森美康XE-2100流式細(xì)胞儀進(jìn)行計(jì)數(shù)；中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞結(jié)果直接相除即得NLR。

1.2.4 超聲心動(dòng)圖檢查:患者均于住院后2 h內(nèi)，采用西門子sc2000型彩色多普勒超聲心動(dòng)儀進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查并記錄左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)等心臟結(jié)構(gòu)及心功能指標(biāo)。

1.2.5 住院治療及MACCE發(fā)生情況:患者PCI術(shù)前嚼服阿司匹林(德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司)300 mg；氯吡格雷(杭州賽諾菲制藥有限公司)300 mg；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗血小板、調(diào)脂、β受體阻滯劑等。收集患者院內(nèi)用藥和MACCE發(fā)生情況，MACCE定義為住院期間心原性死亡、再發(fā)心肌梗死、卒中(包括出血性及缺血性)以及心原性休克。

2 結(jié)果

2.1 4組患者一般資料比較 隨著NLR水平升高，不穩(wěn)定心絞痛患者年齡、高血壓比例、既往心肌梗死比例、既往PCI以及既往OPCAB比例升高，而男性所占比例不斷下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，4組患者是否吸煙及合并糖尿病比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組患者一般資料比較

2.2 4組患者入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和心功能指標(biāo)比較 隨著NLR水平的升高，患者收縮壓、心率、TC、TG、Cr、心功能Ⅲ+Ⅳ級(jí)患者的比例、Gensini評(píng)分和Grace評(píng)分升高，而LVEF降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。NLR<1.98組患者LDL-C較高，而NLR≥4.62組患者的TC和Cr較高。4組間舒張壓、BMI、HDL-C和BUN差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組患者入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和心功能指標(biāo)比較 n=50

2.3 4組患者院內(nèi)主要治療藥物 NLR≥4.62組患者服用阿司匹林和他汀類藥物比例較低。2.85≤ NLR<4.62組和NLR≥4.62組患者服用P2Y12受體阻滯劑的比例較高。NLR≥4.62組患者服用β受體阻滯劑的比例較高。見表3。

表3 4組患者院內(nèi)主要治療藥物 n=50,例(%)

2.4 4組患者院內(nèi)MACCE發(fā)生情況比較 隨著NLR水平升高，院內(nèi)MACCE發(fā)生率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5 多因素Logistic回歸分析患者LVEF<50%和院內(nèi)MACCE的預(yù)測(cè)因子 以心肌梗死史、既往PCI、既往OPCAB、高血壓、NLR、Gensini評(píng)分、Grace評(píng)分、LVEF、NYHA心功能分級(jí)為各因素賦值，以LVEF是否<50%為因變量，多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，有心肌梗死病史、有既往PCI、有既往OPCAB、有高血壓、NLR≥4.62、Gensini評(píng)分≥12和Grace評(píng)分≥110是LVEF<50%的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，P均<0.05。MACCE多因素分析中，年齡≥65歲、有心肌梗死病史、有既往PCI、有既往OPCAB、LVEF≥50%、NYHA心功能分級(jí)Ⅲ+Ⅳ分級(jí)、Gensini評(píng)分≥12和Grace評(píng)分≥110是院內(nèi)MACCE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P均<0.05)，而NLR不是其獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P=0.521)。見表5～7。

表4 4組患者院內(nèi)MACCE發(fā)生情況比較 n=50,例(%)

3 討論

急性冠脈綜合征是由于冠脈粥樣斑塊破裂，引起冠脈狹窄或閉塞，從而導(dǎo)致心肌灌注不足，最終導(dǎo)致以心肌缺血壞死為基礎(chǔ)病變的一種心血管急性癥狀，其致殘率和病死率均較高，尤其在老年人中多發(fā)，而不穩(wěn)定心絞痛則是介于急性心肌梗死和穩(wěn)定型心絞痛之間的臨床狀態(tài)，早期識(shí)別能夠有效的減少不良事件的發(fā)生，并能改善預(yù)后[8,9]。

表5 各因素賦值表

表6 多因素Logistic回歸分析不穩(wěn)定型心絞痛患者LVEF<50%的預(yù)測(cè)因子

表7 多因素Logistic回歸分析不穩(wěn)定型心絞痛患者M(jìn)ACCE的預(yù)測(cè)因子

NLR作為心功能不全患者的一項(xiàng)診斷及預(yù)后評(píng)估指標(biāo)已經(jīng)被大量的研究和臨床實(shí)踐所證實(shí)[10,11]，檢測(cè)ACS患者血漿中NLR水平近年來才逐漸被重視和研究。研究表明，冠心病患者血漿NLR水平較高，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者血漿NLR水平高于不穩(wěn)定型心絞痛患者，而后者的水平又高于穩(wěn)定性心絞痛患者[12]。有報(bào)道稱，急性心肌梗死患者死亡率隨著NLR的升高而升高[13]。Zhang等[14]觀察心力衰竭患者發(fā)現(xiàn)NLR對(duì)數(shù)值與患者短期死亡率顯著相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道稱心肌梗死患者出現(xiàn)心肌缺血是不可逆的，且引起全身炎性反應(yīng)，降低患者淋巴細(xì)胞數(shù)量，最終引起血液當(dāng)中的NLR持續(xù)升高，進(jìn)一步分析顯示其可作為急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素[15]。

NLR作為心肌理想標(biāo)志物，其水平和受損程度呈明顯的正相關(guān)關(guān)系[16]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)NLR與不同臨床類型冠心病患者的病變程度具有相關(guān)性[17]，與本研究結(jié)果一致。在穩(wěn)定性心絞痛(低度心肌缺血)患者中，血漿NLR水平與LVEF的相關(guān)性甚至強(qiáng)于ACS患者[18]。既往研究顯示高血壓、性別、年齡以及血肌酐水平均與NLR水平獨(dú)立相關(guān)，NLR水平隨心率的增加而升高，女性的血漿NLR水平高于男性，年齡增加與NLR水平有關(guān)，血肌酐水平與NLR水平呈正相關(guān)[19]，與本研究結(jié)果類似。由于血漿NLR水平受諸多因素影響，因此在臨床診療過程中應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行整體評(píng)估，對(duì)NLR的變化作出綜合判斷，盡可能做出準(zhǔn)確的診治。

有研究顯示采用NLR預(yù)測(cè)ACS患者死亡率優(yōu)于LVEF[20]。既往研究顯示NLR是ACS患者遠(yuǎn)期死亡等MACCE發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其中包括LVEF保留的患者[21]。本研究結(jié)果顯示隨著NLR水平升高，院內(nèi)MACCE發(fā)生率升高，進(jìn)一步多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、心肌梗死病史、既往PCI、既往OPCAB、LVEF、NYHA心功能分級(jí)和Gensini評(píng)分是院內(nèi)MACCE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而NLR不是其獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P=0.521)，但研究結(jié)果顯示入院時(shí)NLR對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛患者LVEF<50%具有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究為單中心回顧性研究，可能存在研究對(duì)象的偏移造成了本研究的局限性。且只觀察了院內(nèi)MACCE，觀察時(shí)間較短，未觀察血漿NLR對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者長(zhǎng)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，需要今后延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步觀察。

綜上所述，入院即刻血漿NLR水平是不穩(wěn)定型心絞痛患者LVEF的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但不是院內(nèi)MACCE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。