黃健文　龍志華　陳國(guó)?！￡惡＼姟埫?/p>

【摘要】 目的：探討自發(fā)性氣胸患者單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療的有效性及對(duì)手術(shù)時(shí)間、出血量的影響。方法：選取2012年1月-2020年10月本院收治的50例自發(fā)性氣胸患者，依據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組和研究組，各25例。對(duì)照組采用三孔胸腔鏡治療，研究組采用單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療。對(duì)比兩組臨床指標(biāo)狀況、術(shù)后疼痛評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：研究組手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間均比對(duì)照組短，術(shù)中引流量、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后12、24、48 h，研究組疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為12.0%，低于對(duì)照組的36.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸具有顯著優(yōu)勢(shì)，可縮短患者手術(shù)時(shí)間，降低出血量，減少住院時(shí)間，利于早期康復(fù)，還能有效減輕患者術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得借鑒。

【關(guān)鍵詞】 自發(fā)性氣胸 單操作孔 胸腔鏡手術(shù) 手術(shù)時(shí)間 出血量

[Abstract] Objective： To investigate the effectiveness of single port thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax and its influence on operation time and blood loss. Method： A total of 50 patients with spontaneous pneumothorax admitted to our hospital from January 2012 to October 2020 were selected， they were divided into control group and study group according to different surgical methods， 25 cases in each group. The control group was treated with three hole thoracoscopy， the study group was treated with single operation hole thoracoscopy. Clinical indicators， postoperative pain scores and complications were compared between two groups. Result： The operative time， ventilator application time and hospital stay in the study group were shorter than those in the control group， the amount of intraoperative drainage and intraoperative blood loss in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. The pain scores of the study group were lower than those of the control group at 12， 24 and 48 h after surgery （P<0.05）. The complication rate in the study group was 12.0%， which was lower than 36.0% in the control group ， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of single port thoracoscopic surgery in the treatment of spontaneous pneumothorax has significant advantages， can shorten the operation time， reduce the amount of bleeding， reduce the length of hospital stay， conducive to early rehabilitation， but also can effectively reduce the degree of postoperative pain， reduce the probability of postoperative complications， which is worthy of reference.

[Key words] Spontaneous pneumothorax Single port Thoracoscopic surgery Operation time Blood loss

First-authors address： Luoding City Peoples Hospital， Luoding 527200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.09.014

自發(fā)性氣胸屬于臨床較為常見(jiàn)病癥，該病是由多原因引起的慢性病理狀態(tài)，中青年男性是該病的主要發(fā)病群體，自發(fā)性氣胸的主要誘發(fā)因素是肺組織破裂或者臟層胸膜破裂等，導(dǎo)致肺部與支氣管處的空氣進(jìn)入胸膜腔，形成氣胸[1-2]。臨床癥狀主要表現(xiàn)為不同程度的胸部疼痛、咳嗽、呼吸不順暢等情況，須及時(shí)干預(yù)。患者若得不到及時(shí)治療會(huì)形成肺大皰，使胸痛、氣短癥狀加重，威脅患者生命安全[3]。所以，針對(duì)自發(fā)性氣胸應(yīng)開(kāi)展合理、正確的治療干預(yù)。針對(duì)該病臨床多以胸腔閉式引流、胸腔穿刺抽氣等治療，由于患者多伴有肺大皰形成，療效不顯著，所以多以手術(shù)切除治療[4]。興起于20世紀(jì)80年代的胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已成為當(dāng)前自發(fā)性氣胸的首選治療方案[5]。胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)操作主要有三孔法、單操作孔法及單孔法，相關(guān)研究指出，單操作孔法及單孔法術(shù)后疼痛程度小于三孔法，對(duì)此，本研究對(duì)患者應(yīng)用單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療，并將其有效性及對(duì)臨床指標(biāo)的影響進(jìn)行以下探究，現(xiàn)進(jìn)行報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2020年10月本院收治的50例自發(fā)性氣胸患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）完善相關(guān)檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)癥狀，確診為自發(fā)性氣胸[6];（2）均存在呼吸不暢、胸悶、胸痛等癥狀;（3）經(jīng)保守治療效果不佳，且均具備手術(shù)指征，機(jī)體對(duì)手術(shù)耐受;（4）心、肝、腎等重要臟器、血液循環(huán)系統(tǒng)功能無(wú)異常，精神功能無(wú)異常具備交流溝通能力;（5）經(jīng)CT檢查顯示無(wú)胸膜粘連或明顯增厚現(xiàn)象;（6）均為單側(cè)發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重感染性疾病;（2）患有惡性腫瘤者及結(jié)核病等呼吸系統(tǒng)疾病;（3）對(duì)本研究所涉及的手術(shù)方式存在禁忌;（4）非首次胸部手術(shù)。依據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組和研究組，各25例?；颊呋蚣覍倬鶎?duì)此研究悉知，并在同意書(shū)簽字，同時(shí)本研究通過(guò)了本院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法 （1）對(duì)照組三孔胸腔鏡治療，30°胸腔鏡置入切口選在腋中線第7肋間，切口長(zhǎng)度約1.0 cm，其余兩操作孔選在腋前第4肋及腋后第7肋間，切口長(zhǎng)度約2.0 cm，觀察腔內(nèi)有無(wú)粘連，如有進(jìn)行電凝鉤分離粘連，對(duì)于小血管可用超聲刀夾閉離斷，由肺尖至肺底探查肺大泡，重點(diǎn)查看肺下葉背段及肺尖，用卵圓鉗提起找到的肺大泡，由另一操作孔用直線切割縫合器將肺大泡切割并縫合，將肺大泡取出[7-8]。（2）研究組單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療，患者入院后于氣胸一側(cè)的腋中第7肋間將胸腔引流管置入，防止術(shù)前出現(xiàn)張力性氣胸，手術(shù)操作：雙腔氣管插管全麻，健側(cè)側(cè)臥位，腔鏡觀察孔切口選取于患側(cè)腋中線7、8肋間，切口長(zhǎng)度約為1.5 cm，將30°胸腔鏡置入，對(duì)胸腔內(nèi)的肺組織粘連狀況進(jìn)行觀察，同時(shí)觀查肺大皰數(shù)量、位置及與觀察有無(wú)與組織粘連，若存在胸膜粘連，需借助超聲刀、電凝實(shí)施銳性分離，之后依據(jù)病變位置，將操作孔選擇在患側(cè)第4、5肋間腋，切口長(zhǎng)度約2.5 cm，對(duì)皮膚切口用中號(hào)欣皮進(jìn)行護(hù)保，由操作孔用卵圓鉗將肺組織夾起，對(duì)肺臟由上往下進(jìn)行系統(tǒng)檢查，探查明確肺大皰所處位置、數(shù)量及大小，將肺大皰提起，通過(guò)同一操作孔對(duì)肺大皰結(jié)扎、縫扎或電灼，切割縫合器相、超聲刀相結(jié)合從肺大皰根部約1.0 cm處將肺大皰切除[9-10]。

兩組患者在肺大皰切除后，均用0.5%的碘伏浸泡5 min，并用碘伏紗布對(duì)胸膜擦拭，固定胸膜，手術(shù)結(jié)束后在患側(cè)腋第7、8肋間置入1根引流管，確保引流管側(cè)孔與胸膜距離3.5 cm左右，負(fù)壓引流，引流壓為5～10 cm H2O[11-12]。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中引流量及術(shù)中出血量。在患者手術(shù)治療中予以記錄，出院前統(tǒng)計(jì)。（2）術(shù)后疼痛評(píng)分，于術(shù)后12、24、48 h對(duì)患者的疼痛度進(jìn)行測(cè)評(píng)，疼痛應(yīng)用視覺(jué)模擬VAS評(píng)分評(píng)測(cè)，疼痛程度分作1～9級(jí)，把標(biāo)記有疼痛刻度的紙條（每級(jí)1分，共0～10分，代表無(wú)痛至最痛），讓患者依據(jù)疼痛程度自行標(biāo)記。（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后漏氣、術(shù)后胸頂殘氣、肺不張、肺部感染、上肢活動(dòng)受限的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男22例，女3例;年齡18～46歲，平均（32.6±2.4）歲;疾病發(fā)作次數(shù)：首次14例，發(fā)作2次及以上11例，病變部位：12例左肺，13例右肺。研究組男21例，女4例;年齡19～48歲，平均（32.7±2.6）歲;疾病發(fā)作次數(shù)：首次15例，發(fā)作2次及以上10例;病變部位：14例左肺，11例右肺。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間均比對(duì)照組短，術(shù)中引流量、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較 術(shù)后12、24、48 h，研究組疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為12.0%，低于對(duì)照組的36.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.947，P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

自發(fā)性氣胸的發(fā)病與肺部疾病引起肺組織及肺層胸膜破裂、微氣腫皰破裂等相關(guān)，患者表現(xiàn)出刺激性胸痛、咳嗽等癥狀[13]。針對(duì)該病的治療，其質(zhì)量關(guān)鍵是將胸膜腔中氣體清除，修補(bǔ)破口，預(yù)防病癥復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)雖能夠獲得一定療效但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，影響預(yù)后[14]。伴隨微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)逐漸出現(xiàn)在臨床，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，備受患者青睞[15]。

當(dāng)前針對(duì)自發(fā)性氣胸的手術(shù)方案中，胸腔鏡手術(shù)已成為治療該病的重要手段，其療效顯著且微創(chuàng)，已獲得臨床醫(yī)師及患者的廣泛認(rèn)可[16]。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)共存在3個(gè)術(shù)口，屬于常規(guī)療法。當(dāng)前應(yīng)用的“三孔法”腹腔鏡手術(shù)，其副操作孔多選在肩胛下第6～7肋間，此處肌層多，肌肉豐富，存在豐富的神經(jīng)、血管，此處作切口進(jìn)胸，血管、神經(jīng)難免會(huì)遭受損傷，且肌肉收縮明顯，在3～4 cm2的切口范圍內(nèi)止血較為困難，致使術(shù)中出現(xiàn)切口滲血，不但影響手術(shù)視野，干擾術(shù)者操作，更會(huì)對(duì)手術(shù)速度造成影響，甚至術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)切口出血現(xiàn)象，屬于危險(xiǎn)因素[17]。當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)院也有單操作孔治療自發(fā)性氣胸的相關(guān)研究，依據(jù)療效顯示，單操作孔手術(shù)具有顯著縮短手術(shù)時(shí)間，微創(chuàng)、損傷小、術(shù)后疼痛度輕、患者接受度高的優(yōu)勢(shì)。

雖然三孔法胸腔鏡手術(shù)存在一定優(yōu)點(diǎn)，但其存在術(shù)口多、術(shù)后疼痛度大、美觀度差等弊端，在醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)發(fā)展下，三孔法顯然不能滿足現(xiàn)代微創(chuàng)理念發(fā)展的要求，所以單孔法或單操作孔法（兩孔法）胸腔鏡手術(shù)會(huì)因有點(diǎn)更多而取代三孔法[18]。相關(guān)學(xué)者經(jīng)對(duì)照研究，將三孔法跟單操作孔法進(jìn)行療效比較，經(jīng)Meta分析得出，單操作孔治療術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)優(yōu)于三孔法[19]。在掌握患者單操作孔手術(shù)指征結(jié)合熟練地手術(shù)技巧下，單孔腹腔鏡手術(shù)可行。單操作孔手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：（1）三孔法需要在腋后作副操作孔，由于腋后的胸壁肌肉組織豐富，同時(shí)肋間窄，器械進(jìn)出易對(duì)肋間神經(jīng)造成損傷，導(dǎo)致術(shù)后傷口長(zhǎng)時(shí)間疼痛，而單操作孔取消了此操作孔，在腋前線第3～5肋間作切口，其肋間寬，不會(huì)搭理?yè)p傷神經(jīng)、肌肉，接近于自然操作[20];（2）單操作孔操作可減少手術(shù)人數(shù)，僅需主刀者操作，手術(shù)更直觀、自然，無(wú)論哪種術(shù)式，良好的術(shù)野及精細(xì)操作才是手術(shù)成功的關(guān)鍵[21]。本研究中，研究組手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間均比對(duì)照組短，且術(shù)中引流量、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組（P<0.05）;研究組術(shù)后12、24、48 h疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），與相關(guān)研究結(jié)果相一致，進(jìn)一步證實(shí)了單操作孔治療自發(fā)性氣胸疼痛輕、美觀度高、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。

單操作孔手術(shù)治療自發(fā)性氣胸，其優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在：（1）僅需要一位手術(shù)操作者以及助手即能完成手術(shù);（2）借助胸腔鏡所提供的術(shù)野清晰，無(wú)異于三孔操作所顯現(xiàn)的視野;（3）手術(shù)微創(chuàng)，手術(shù)切口少，組織侵害小，不易出現(xiàn)并發(fā)癥;（4）術(shù)后引流管留置時(shí)間短，引流量少，利于快速康復(fù)，引流管留置時(shí)間短利于患者早期功能鍛煉，利于患者心理負(fù)擔(dān)減輕，利于術(shù)后康復(fù)。但單操作孔手術(shù)也存在一定的缺點(diǎn)：（1）要求主刀者具有較高的技術(shù)水平;（2）手術(shù)操作空間較小，手術(shù)操作要求技術(shù)水平高;（3）若存在廣泛粘連，手術(shù)則不能通過(guò)單操作孔完成，需改開(kāi)放術(shù)[22]。

綜上所述，應(yīng)用單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸具有顯著優(yōu)勢(shì)，可縮短患者手術(shù)時(shí)間，降低出血量，減少住院時(shí)間，利于早期康復(fù)，還能有效減輕患者術(shù)后疼痛度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得借鑒。

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（收稿日期：2020-12-30） （本文編輯：劉蓉艷）