王麗

【摘要】 隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷進步，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）于近年正風靡全球，成為引領臨床醫(yī)療技術發(fā)展的新標桿。ERAS其內涵是遵循外科手術的基本原則基礎，按照循證醫(yī)學證據(jù)進行整合圍手術期的優(yōu)化處理措施，達到減輕患者心理和生理上的創(chuàng)傷應激反應，減少能量損耗，從而促進術后早期恢復的目的。剖宮產術是產科最常見的手術方式，是處理高危妊娠和異常分娩的重要手段。自近年國家實施“二孩”政策之后，瘢痕子宮再次懷孕的產婦日益增多。由于瘢痕子宮的手術難度加大，其手術安全性及不良妊娠結局一直引起臨床高度關注。因此如何選擇科學的圍手術期方式成為產科醫(yī)學工作者的研究熱點。目前ERAS在外科手術領域中的安全性、可靠性和有效性已是有目共睹。將ERAS應用于瘢痕子宮的圍手術期，通過對相關措施進行創(chuàng)新，確保受術者享受到目前最先進的醫(yī)學與護理技術，從而能舒適且安全地度過圍手術期。本文結合國內外相關文獻就快速康復外科理念的特點及目前在二次剖宮產術中的應用現(xiàn)狀進行簡要綜述。

【關鍵詞】 快速康復外科 再次剖宮產手術 瘢痕子宮

[Abstract] With the continuous progress of modern medicine， the enhanced recovery after surgery （ERAS） has become a global trend in recent years， which has become a new benchmark for the development of clinical medical technology. ERAS is the connotation of following the basic principles of surgery and integrating the optimal treatment measures in the perioperative period according to evidence-based medical evidence， so as to reduce the psychological and physiological traumatic stress response of patients and reduce energy loss， thus promoting the early postoperative recovery. Cesarean section is the most common operation in obstetrics and is an important means to deal with high-risk pregnancy and abnormal delivery. Since the implementation of the “two-child” policy in recent years， the number of pregnant women with scarred uteruses has been increasing. Due to the difficulty of scar uterus operation， the safety and adverse pregnancy outcomes of scar uterus operation have been highly concerned in clinic. Therefore， how to choose a scientific perioperative mode has become a hot research topic for obstetrics medical workers. ERASsafety， reliability and effectiveness in the field of surgery are now obvious. ERAS is applied to the perioperative period of scar uterus， and relevant measures are innovated to ensure that the recipient can enjoy the most advanced medical and nursing technology so as to comfortably and safely pass the perioperative period. In this paper， the characteristics of the concept of rapid rehabilitation surgery and its application in the second cesarean section were briefly reviewed based on the relevant literature at home and abroad.

[Key words] Enhanced recovery after surgery Secondary cesarean section Scarred uterus

First-authors address： No. 2 Peoples Hospital of Beihai City， Beihai 536000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.09.045

近年來，社會的發(fā)展讓醫(yī)學科學技術也得到飛速的發(fā)展與進步，產科技術的安全性正日益提高，使妊娠婦女在分娩方式上有了更多的選擇。但剖宮產手術仍是婦產科臨床處理異常分娩、搶救母兒生命的有效方式[1]。據(jù)相關資料報道，目前剖宮產率在我國已達34.9%[2]。特別是國家實施“二孩”生育政策之后，二次妊娠特別是瘢痕子宮行二次剖宮產手術率不斷上升。對于瘢痕子宮再次妊娠的產婦而言，因有過剖宮產手術史，為此其圍術期管理難度與危險性均有所加大。有研究報道圍術期患者管理及并發(fā)癥的處理是決定手術患者預后的要素之一[3]，剖宮產手術也不例外。為了提高母嬰安全系數(shù)，如何讓分娩更安全、更科學成為了產科醫(yī)學工作者研究與關注的熱點。ERAS是指在圍術期通過外科、麻醉、護理等多模式、多學科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）的方式[4]，采取具有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期優(yōu)化處理措施，達到減少手術造成的創(chuàng)傷應激反應、促進患者快速康復的目的[5]。有學者認為，盡管ERAS不屬于手術方式，只屬于新型的圍手術期處理程序[6]。然而ERAS以其創(chuàng)新的手術模式，改變了以往傳統(tǒng)的圍手術期方式，讓產婦享受到國際上較為先進的醫(yī)學與護理服務，并能舒適快速地度過整個剖宮產的圍手術期。至今ERAS在外科手術領域中所顯示出的安全性、可靠性和有效性已是有目共睹，成為了引領臨床醫(yī)療技術發(fā)展的新標桿。本院將ERAS應用于瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產手術產婦中，通過制定成嚴格有序、科學合理的干預措施，發(fā)現(xiàn)該模式確是能加快產婦術后的恢復，效果相當顯著。目前雖然ERAS在我國產科領域尚未得到廣泛應用，但筆者相信隨著國內外對ERAS理念在臨床的應用研究不斷深入，其在剖宮產手術中的廣泛推廣也將勢在必行。本文結合國內外相關文獻就ERAS理念的特點以及目前在二次剖宮產術中的應用現(xiàn)狀進行簡要綜述，現(xiàn)報道如下。

1 ERAS理念的內涵與特點

1.1 ERAS理念的內涵 ERAS理念是1997年由丹麥大學的Kehlet教授提出[7]。當時主要目的是希望通過加強患者的圍手術期管理，而減少手術對患者的創(chuàng)傷性刺激。在不斷的研究與應用中，人們發(fā)現(xiàn)ERAS理念的真正內涵就是以循證醫(yī)學證據(jù)，并能結合疾病的特點制定相關的圍手術期管理措施加以落實，確保達到術后快速康復的效果[8]。自ERAS理念在醫(yī)學界提出之后，迅速世界上引起了轟動。使臨床不少傳統(tǒng)的圍手術期治療方案和措施得以創(chuàng)新。而我國醫(yī)學工作者也不甘示弱紛紛仿效，從黎介壽院士于2007年首次在國內提出并引入ERAS的理念到2015年國內成立了第一個ERAS協(xié)作組和中國ERAS第一屆學術會議舉辦[9]，標志著我國進入一個ERAS理念的快速推廣上升期。

1.2 ERAS的特點 多項研究證實ERAS是一種“多學科、集成化”的外科手術康復管理方法，其本身是通過集成化實施來加速患者術后康復進程[10]。而在這一實施過程中需要外科、護理、麻醉、營養(yǎng)、心理學等多學科之間協(xié)助共同管理，如：對患者的健康教育、術中合理的麻醉和術后的鎮(zhèn)痛、體液控制性輸液、術后不用常規(guī)放置引流管、早期腸內營養(yǎng)和早期下床活動等[11-12]，均能體現(xiàn)出ERAS的多學科特點。

2 ERAS在臨床的實施效果

2.1 創(chuàng)新了二次剖宮產的圍手術期處理方法 以往臨床進行手術時，一般需嚴格禁食、禁飲8 h以上[13]，這是基于傳統(tǒng)圍手術期的觀點：這樣是能夠避免或減少術中出現(xiàn)反流誤吸的風險。然而ERAS理念認為其實所有腹部手術的術前不需腸道清潔。同眾多擇期手術一樣，剖宮產手術也不需要術前長時間禁食，且還可于術前2 h給予產婦飲用特定的碳水化合物。正如樊儉等[14]研究認為ERAS理念在剖宮產手術前通過縮短禁食、禁飲時間，可降低產婦發(fā)生低血糖和脫水的風險，以確保產婦能耐受麻醉及手術，并減少手術應激反應和并發(fā)癥。黃曉靜等[15]多位學者也證實剖宮產術后3～6 h可飲少量溫水，術后6～12 h可進食少量流質，待肛門排氣后可恢復普通飲食。李艷蘭等[16]提出，剖宮產術后2 h若產婦生命體征平穩(wěn)，吞咽正常，腸鳴音達4～5次/min，則給予溫開水50～100 mL飲用，6 h后進流質飲食，通氣后給予半流質，逐漸過渡到普食。

2.2 提高患者對剖宮產知識掌握與了解 傳統(tǒng)的圍手術期處置觀念只側重于對各種癥狀的術后護理，在一定的程度上卻忽視了患者對疾病相關知識的認識。特別是剖宮產屬于一種創(chuàng)傷性外科手術，存在著對身體創(chuàng)傷大、出血量多、術后康復遲緩等手術弊端[17]，一旦干預不當，極易發(fā)生并發(fā)癥、切口感染等手術風險，嚴重危及產婦的生命健康。如傳統(tǒng)圍手術期的護理措施多以執(zhí)行醫(yī)囑內容為主，對患者的宣教也僅僅是簡單的介紹本次手術情況，難以讓患者理解透切與之相關的健康知識。但ERAS理念非常重視患者的健康教育，在患者入院后便將健康教育內容合理、分次、逐步傳授給患者，使患者易于掌握和深入了解，保證健康教育全面性、連續(xù)性和有效性。如向產婦介紹ERAS對二次剖宮產的整體治療方案和過程時，通過語言、文字和視頻等方式仔細介紹手術流程，特別是講解剖宮產手術過程中可能出現(xiàn)的各類風險和注意事項以及醫(yī)護人員對手術的處置能力，可以消除產婦對再次手術的恐懼、焦慮等情緒，讓產婦了解術后傷口、子宮等受損部位的恢復狀況，能很好地緩解患者焦慮、緊張甚至是恐懼心理。ERAS理念會讓健康宣教內容更貼近產婦希望了解的知識，所以更能有效提高家屬和患者認知度和依從性和減輕對手術的心理負擔[18]，進而可以提高產婦配合度[1]。

2.3 促進二次剖宮產產婦術后快速康復 臨床發(fā)現(xiàn)，首次生產方式以剖宮產手術結束妊娠的產婦，當其再次妊娠后，大多需要進行二次剖宮產[19]。宋珍珍等[20]研究結果表明由于二次剖宮產產后感染、產后出血以及宮縮乏力等并發(fā)癥發(fā)生率較高，會影響產婦術后的康復速度。趙方等[21]就如何保障二次剖宮產術后產后的安全、降低并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術期病死率，是必須重視的問題。而有效的干預措施，才可促進剖宮產產婦術后早期離床活動，利于產后快速恢復[22]。ERAS主張術后當日即可下床活動，尿管放置時間一般不超過24 h。所以作為產科醫(yī)師，在應用ERAS時，應鼓勵剖宮產術后的患者術后2 h可在床上活動，如翻身、側身半臥位等，然后再下床活動，下床活動時即可嘗試拔除尿管以減少留置導尿管的時間，以利于膀胱功能恢復，減少泌尿系統(tǒng)感染及尿潴留的發(fā)生。

2.4 ERAS理念在二次剖宮產手術中的應用現(xiàn)

狀 隨著我國“二孩”政策的開放，選擇再次妊娠的育齡婦女越來越多，其中不少婦女曾有過剖宮產史，導致瘢痕子宮再次妊娠率也明顯上升。由于瘢痕子宮再次妊娠后子宮體被不斷地撐大，加上瘢痕部位的子宮壁較薄且彈性差，一旦引起子宮破裂，會嚴重危及產婦及新生兒的健康[22]。2018年世界ERAS協(xié)會首次推出了產前、剖宮產圍手術期的臨床指南[13]。使ERAS理念在剖宮產手術，特別是二次剖宮產中應用得到了迅速推廣。邵翠華等[23]對300例選擇性二次剖宮產進行ERAS組及常規(guī)組的對照研究，結果顯示ERAS組較常規(guī)組可減少術中出血量、縮短疼痛時間、提早排氣時間及下地活動時間并降低住院費用。李蕾等[24]將ERAS在剖宮手術中應用后發(fā)現(xiàn)產婦術后，其子宮底高度以及初次泌乳時間明顯優(yōu)于同期采用傳統(tǒng)圍術期方法的對照組，認為快速康復理念，更有利于患者子宮收縮，縮短初次泌乳所需時間。付雪等[25]研究發(fā)現(xiàn)，ERAS能夠有效促進產婦的術后康復、減少住院費用以及并發(fā)癥發(fā)生率。薛麗麗等[26]證實ERAS能增強了產婦對治療的信心，提高了產婦對護理的配合度，進而減少了產婦恢復所需時間，提高了衛(wèi)生經濟學效益。李秤燕等[27]選取790例二次剖宮產產婦行ERAS干預后，發(fā)現(xiàn)其下床活動時間、排氣時間、泌乳時間，患者術后并發(fā)癥發(fā)生率均低于同期例采用傳統(tǒng)圍術期干預的790例（對照組）產婦。同時二次剖宮產產婦在接受ERAS措施后其住院時間顯著減少ERAS可以加速床位周轉，Cattin等[28]和Rousseau等[29]多項研究表明實施ERAS后，剖宮產術后第1天出院的產婦比例顯著上升[13]。鄔其瑋等[13]證實ERAS應用于剖官產圍手術期，不僅能顯著縮短住院時間，且因早期下地活動可促進胃腸功能恢復，減少肺部并發(fā)癥及靜脈血栓形成。其理由是ERAS能充分利用醫(yī)療資源，在一定的程度上緩解醫(yī)患供需緊張的社會矛盾，其臨床效益顯著，產婦與家人對此滿意度高。

3 展望

ERAS的實施將傳統(tǒng)的圍手術期處理措施是包括禁飲禁食、置尿鼻胃管、機械性腸道準備等3項措施廢除，取而代之的是術前口服碳水化合物，并加強術前心理疏導和健康教育，而每一項措施都經過了循證醫(yī)學的驗證。ERAS在臨床各個專科領域有許多共性的地方，但也有一些特異性的措施。如剖宮產的確有與一般手術不同之處。因為剖宮產圍手術期不僅涉及到了產婦本人，還涉及胎兒（新生兒），因此產婦的心理狀況是手術安全的重要因素之一。由于瘢痕子宮腹腔內粘連較重，會增加了手術的難度和時間，導致子宮收縮乏力，從而延長產程時間，影響分娩結局，并引發(fā)各種產后并發(fā)癥[30]。因此如何確保剖宮產手術的安全與母嬰健康一直受到臨床高度的關注。

ERAS旨在減少患者圍手術期創(chuàng)傷應激，加快術后康復進程，從而使術后住院時間明顯縮短，這完全符合醫(yī)、院、患三方的利益，近年來國內不少研究結果均認為二次剖宮產患者應用ERAS安全可行，可顯著降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，正逐步被更多臨床工作者認同。然而可以也清楚地看到，ERAS理念在二次剖宮產圍手術期的應用起步較晚，目前尚缺乏在術后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、大樣本量RCT數(shù)據(jù)支持，保障二次剖宮產手術術后患者安全、降低并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術期病死率，是目前臨床上必須重視的問題。雖然ERAS理念提出已達數(shù)十年，然而在具體實施過程中，筆者發(fā)現(xiàn)ERAS在二次剖宮產患者中應用仍存在推廣的困難。究其原因不難發(fā)現(xiàn)有如下方面因素：（1）按ERAS理念要求，剖宮產產婦術前2 h口服碳水化合物飲品、早期拔除尿管、術后不用肛門排氣便可經口進食等等措施，而這些均與傳統(tǒng)圍手術期處理流程，術前經歷較長時間的禁食、禁水等方法有所相悖。（2）當前在二次剖宮產手術推廣中缺乏相關研究病例，隨之也缺乏相關的支持數(shù)據(jù)，一定程度上影響產科領域對實施ERAS效果提供分析的循證證據(jù)。

經過本項目的實踐之后，筆者相當清楚要讓原有的傳統(tǒng)方法得以創(chuàng)新確仍需時日。因此ERAS在推廣實施過程中，只有當產科醫(yī)學工作者加深對ERAS本質理解，才能打破傳統(tǒng)觀念束縛，發(fā)揚多學科協(xié)作精神，循序漸進，逐層完善ERAS的各項措施;要改變目前ERAS在二次剖宮產手術的應用實例少的窘境，必須要讓產婦明白ERAS的效果使之能配合醫(yī)務人員。只有將ERAS理念貫徹于臨床實踐當中，才能擺脫傳統(tǒng)觀念的桎梏，才能面對困難與挑戰(zhàn)，從根本上實現(xiàn)加速康復的新理念。這樣ERAS在二次剖宮產手術中發(fā)展前景才會有更大的平臺與空間，才會有良好的臨床效益和推廣前景。

在ERAS理念的指導下，應堅持以多學科合作為基礎，針對患者具體情況多模式、個體化地開展ERAS。因為實施ERAS的目的并不僅僅是減少住院日，而是為了讓患者更加安全地接受手術，更加舒適地度過圍手術期，獲得更佳的手術效果及生活質量。而ERAS作為一種多學科的集成創(chuàng)新技術，在臨床推廣過程中必然遇到傳統(tǒng)觀念的挑戰(zhàn)，因此需要醫(yī)務工作者具有臨床實踐的勇氣與決心，以及對醫(yī)學技術發(fā)展趨勢的敏銳觀察與判斷。減少創(chuàng)傷應激，降低術后并發(fā)癥，才會真正達到ERAS理念的要求。

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（收稿日期：2021-01-26） （本文編輯：劉蓉艷）