胡德榮

他是世界機器人外科學會（CRSA）主席，是國內(nèi)最早將微創(chuàng)技術用于肝膽胰手術的專家。他是上海交大醫(yī)學院胰腺疾病研究所所長，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院副院長、博士生導師沈柏用教授。

去年年底、今年年初，沈柏用在上海交大醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院胰腺中心微信號上推出了兩條鼓舞人心的好消息：一是2020年12月31日，全體同仁以7臺胰腺手術告別2020年，全年完成胰腺手術1124臺。二是2021年1月18日，成功推出世界首創(chuàng)“胰管內(nèi)置管”和“十字形沖洗引流管”，這兩種方法在今后的手術中將有望降低胰瘺發(fā)生率，提升胰腺手術成功率。

“下刀如有神”

1985年，沈柏用以優(yōu)異的成績考入上海第二醫(yī)科大學6年制法文班。問他為何要學醫(yī)，沈柏用說：“我母親1963年在上海仁濟醫(yī)院胸外科接受了心臟二尖瓣狹窄擴張術。3年后的1966年10月，我出生了，父母依照沈家‘柏字輩，一反詩圣杜甫在《古柏行》中‘志士幽人莫怨嗟，古來材大難為用之義，給我取了‘柏用這個名字——‘柏樹成材當為用啊，盼望我有朝一日也能成為一名外科大夫。”

1991年7月，沈柏用大學畢業(yè)后圓了做外科醫(yī)生的夢。他認同外科有“一把刀”的說法，從穿上白大褂的第一天起，就要求多管床位，爭取多上手術臺，耳聞目睹前輩們的手術技法，在老師指導下，認認真真去完成每一臺手術。

迄今已有30年的磨練，同行們稱贊沈柏用的刀法行云流水、干凈利落，從器官間隙過，血不沾刀。問他有什么修習秘訣，他說：“我融合了3位良師的技能。第一位老師是上海瑞金醫(yī)院院長、外科主任李宏為教授，被譽為‘小李飛刀，也是我的偶像， 在啟蒙階段就打下了比較扎實的外科基礎。第二位老師是我在法國進修深造時的老師，歐洲前任肝膽胰協(xié)會主席Bel g h i t i 教授。他的超規(guī)模手術不僅打開了我的眼界，也讓我領會到臨床、科研兩手抓的重要性。第三位老師是彭承宏教授，他源自浙派的精細解剖手法令我嘆為觀止?！?/p>

沈柏用博采三家之長， 在刀法上有了全新的領悟。加上他朝朝暮暮的勤學苦練，現(xiàn)在他的刀法風格自成一派。他擅用無損傷鑷子、電火花的電刀，運刀時在解剖間隙游走，將損傷器官、組織的可能性降到最低。其中的秘訣就是運刀時，刀頭盡量不碰到組織，而用電刀頭的火花觸碰組織，火花掠過之處，整個組織的解剖間隙就自然分開。

“腹腔里的組織之間是有間隙的，但腹腔本身狹小，器官又很多，所以顯得擁擠。只有憑著對解剖的深入理解，才能找到間隙，并從間隙中精準地分開，出血自然非常少?！鄙虬赜谜f，“比如，胰腺頭部跟橫結腸幾乎長在一起，手術時往往會損傷橫結腸，但當你訓練到了一定程度，就可以通過解剖間隙，流暢地分離出來，一點都不損傷橫結腸?！?/p>

探索求真，沈柏用達到了“下刀如有神”的境界。他在上海瑞金醫(yī)院創(chuàng)新性地組建國內(nèi)最大規(guī)模、最具學術影響力的胰腺腫瘤診治研究中心，近五年每年手術均在1000例以上，治療胰腺癌患者6000余例，總體5年生存率為16.2%，根治術后5年生存率達到了27.5%。

“沈氏吻合法”

“一位來自江蘇常州的第三期胰腺癌患者，讓我們在術前進行了反復討論。大家都認為這個腫瘤侵犯了血管，患者的十二指腸出現(xiàn)了梗阻，因此必須要做手術。一般的手術方案都是先做轉流手術，再做兩個月的化療，然后再進行第二次手術。但在術中，我感覺還可以努力一下，盡量一次解決。于是，我們花了很大的心思反復設計，把所有的腫瘤和血管都分離開，把腫瘤全部切干凈，一次手術就解決了問題。”

沈柏用非常享受精細解剖帶來的樂趣，也非常愿意接受手術帶來的挑戰(zhàn)。胰腺癌被稱為“ 癌中之王” ，是惡性程度最高的腫瘤之一。手術切除腫瘤是胰腺癌患者長期生存的先決條件，而胰腺癌手術卻是腹部手術中最復雜的。尤其在進行胰腸吻合操作后，容易發(fā)生胰瘺——這是造成胰腺癌手術失敗的主要原因。經(jīng)過多年基于臨床實踐的創(chuàng)新研發(fā)，沈柏用領銜的上海瑞金醫(yī)院胰腺外科團隊新近成功推出世界首創(chuàng)的“胰管內(nèi)置管”和“十字形沖洗引流管”，就是為了在手術中有效降低胰瘺的發(fā)生率。

這些年來，沈柏用建立了胰腺癌綜合治療的關鍵技術。由他發(fā)明的胰腺胰腸吻合方法，被譽為“沈氏吻合法”，使得胰腺手術的并發(fā)癥降到最低，取得手術病人無一例死亡的成績。這種吻合法是在以往胰腸吻合的基礎上建立的“胰管對黏膜全層緊貼式胰腸吻合”，是將腸道與胰管間吻合改為腸道與胰腺全層吻合。數(shù)據(jù)顯示，這種吻合方式的應用可將臨床相關胰瘺的發(fā)生率由16 %減少到2.32%。

“通常在胰腺癌手術后，醫(yī)生需要在患者腹腔內(nèi)放一根引流管，以觀察手術部位是否有活動性出血、胰瘺等情況。但我們完成手術后， 患者肚子里是可以不放引流管的。我們要切除1/4的胃，以及十二指腸膽囊中膽管和胰腺的頭部，然后要完成——胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合，重建消化道。胰腺癌手術是腹部外科中最復雜的手術。在我學生時代時，這個手術要做8個小時，手術要放很多管子?，F(xiàn)在，我們只需要2個半小時，腹腔內(nèi)一根引流管都不放。”沈柏用的介紹簡單明了。

沈柏用還總結了機器人胰腺手術十步法，并在外科學頂級期刊《美國醫(yī)學會雜志外科學》上發(fā)表了研究論文，受到國際同行的認可?！耙认侔┻^去的長期存活率只有5%，但如今我們的胰腺癌患者各期的總體5 年生存率為16.2%?！鄙虬赜谜f，“從疾病領域講，今后對胰腺癌的治療，一定是‘綜合治療代替‘分而治之。我們的團隊里不僅有外科醫(yī)生，還有腫瘤科醫(yī)生。因為胰腺癌的術前、術中、術后都需要綜合治療，有些胰腺癌要化療后再手術，有些則是術后放化療或免疫治療。只有綜合治療，才能讓患者真正獲益。”

根本性的改變

這些年，上海瑞金醫(yī)院胰腺疾病診療中心已取得了驕人的成績與長足的發(fā)展。學科形成了胰腺疾病的“ 多學科診斷、個體化治療、一條龍關愛的診療新理念”“以臨床促科研、以科研帶臨床、最終造福于病員的發(fā)展新模式”的學科特色，涵蓋多學科診斷、多手段治療，集醫(yī)療、科研、教學、科普四位一體。目前學科擁有兩個病區(qū)，共126張床位。

談到中心今后的愿景，沈柏用高瞻遠矚：“我期待的是兩大突破：一是胰腺癌的分子分型，也就是胰腺癌發(fā)生發(fā)展的機制。幾乎所有的癌癥都能做出一個分子分型，根據(jù)基因突變的位點知道，但胰腺癌還沒有，所以需要我們花大力氣去做。二是在胰腺癌的綜合治療中，我期待有好的藥物產(chǎn)生，進行細胞免疫治療。最近幾年，應該會有大的突破。”

近年來， 沈柏用擔任《衰老與癌癥》主編、《國際外科學雜志》副主編，在《美國科學院院報》等雜志發(fā)表《發(fā)現(xiàn)抑胰腺癌新型小分子代謝靶向藥》等學術論文，獲得國家科技進步二等獎、教育部科技進步一等獎、上海市科技進步一等獎等獎項。與此同時，他也不忘進行胰腺癌的科普創(chuàng)作和科普宣傳。

沈柏用說：“胰腺癌之所以被稱為癌王，還有一大原因就是發(fā)現(xiàn)往往為時過晚。胰腺癌的早期診斷率是所有癌癥中最低的，僅有20%。我希望，通過科普宣教，至少將上海地區(qū)的早期診斷率提高到40%。這20%的改變，對于疾病來講是根本性的改變。”

為了實現(xiàn)這一理想，沈柏用在忙碌的臨床和研究工作間隙，不遺余力地帶領團隊沉入到上海各社區(qū)，進行胰腺癌的科普宣講，目前已經(jīng)組織56場社區(qū)街道科普活動。這一系列“健康胰路行”活動，用直白的通俗語言解開了胰腺癌的神秘面紗。除了諸多專業(yè)學術專著，他還抽空編寫科普讀物。他主持編寫的首套《胰路有醫(yī)》科普叢書共發(fā)行4500冊，已經(jīng)再版了兩次。

對于胰腺癌治療的未來，沈柏用非常關注“大科學”。他認為外科醫(yī)生一定不能把自己局限于“開刀匠”。他算了一筆賬：“我每年做200多臺胰腺癌手術，就算還有20年的手術時間，滿打滿算還能做6000臺，救6000個人。但如果我把疾病發(fā)生發(fā)展和診斷治療的規(guī)律總結出來，受益的就不止6000人?！?h3>對人的了解和同情

沈柏用最近撰寫的《外科醫(yī)生的人文精神》一文中，有這樣一句話：“伴隨現(xiàn)代醫(yī)療理念與模式轉變，在分子生物學、人工智能、手術機器人等帶來的一片‘藍海之中，照耀在外科醫(yī)生身上的究竟是一縷朝霞還是一抹夕陽？暮光或榮光，在于一心——外科醫(yī)生的人文精神是否得以傳承?！?/p>

2 1世紀以來， 中國普外科迎來迅猛發(fā)展，同時也發(fā)生了翻天覆地的變化。專業(yè)分科不斷細化，醫(yī)生都被貼上?？频臉撕灒饪漆t(yī)生不再是“全能王”，而是按照不同的亞專科，精耕細作于自己的“一畝三分地”。隨著現(xiàn)代醫(yī)學治療模式與理念的變化，“以疾病為中心”轉變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹?，MDT多學科團隊的崛起與雨后春筍般的普及，展現(xiàn)了未來的醫(yī)學趨勢——更多整合，更好融合，更強組合。

以胰腺癌為例，只有20%的患者可以手術，余下的患者必須進行綜合治療。這就帶來第二個問題：外科醫(yī)生不再是過去獨當一面的“救世主”。曾經(jīng)單槍匹馬、風頭無二的“英雄”也必須面對這樣一個事實：外科也會成為整個治療過程的一環(huán)。隨著分子生物學發(fā)展、醫(yī)療器械創(chuàng)新的突飛猛進，外科醫(yī)生不得不承認自己的作用正在弱化。當“自帶光環(huán)”的優(yōu)越感逐漸消失時，外科醫(yī)生該如何自處？

“我認為，外科醫(yī)生既要警惕‘最后時刻的到來，也要記得‘貴族精神的長存：對人體解剖的精益求精，對技術追求的禪精竭慮，對圍手術期管理的至高要求……這些都是外科醫(yī)生對生命的完美主義情結?！鄙虬赜谜f。

沈柏用多次表示，在學習全世界最先進理念和技術的同時，我們外科醫(yī)生更要繼承前輩精神，擁有人文情懷，勇敢面對未來的變化和挑戰(zhàn)?！拔覈敶饪频旎酥坏母蹬啾蚪淌谠佌伣虒Р⑸眢w力行，告訴我們無論病人貧富貴賤，醫(yī)生看到的只有生命。而在病人面前，醫(yī)生必須衣著干凈、整潔、得體，這是對病人起碼的尊重。醫(yī)生面對的不是器官、不是腫瘤，而是活生生的人?！?/p>

而人文的精髓，就是對人的了解和同情?！拔蚁嘈牛@是機器所不能替代的——它們不知道疼痛的感覺，它們不會有失去的遺憾，它們沒法給予病人發(fā)自內(nèi)心的理解和尊重。對一個活生生的人，所有的估計、預測、判斷乃至治療方案的創(chuàng)造與再創(chuàng)造，都離不開外科醫(yī)生的人文精神?！?/p>