陳上學 劉子圓 吳袁琴

【摘要】 目的：探討持續(xù)質(zhì)量改進管理聯(lián)合紐曼系統(tǒng)模式在重癥監(jiān)護室（ICU）血液透析患者中的應用觀察。方法：選取2018年6月-2019年6月于本院ICU血液透析的120例患者為受試對象，按照隨機數(shù)表法將其分為研究組與對照組，各60例。對照組采取常規(guī)護理結(jié)合紐曼系統(tǒng)模式，研究組在對照組基礎上聯(lián)合持續(xù)質(zhì)量改進管理護理。比較干預1周時，兩組護理不良事件（皮下血腫、內(nèi)瘺感染、壓瘡、非計劃拔管），并發(fā)癥（靜脈端血栓、動脈端血栓、假性動脈瘤）發(fā)生情況;比較干預前及干預1周時，兩組營養(yǎng)狀態(tài)（上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、左小腿圍）及心理狀態(tài)。結(jié)果：研究組皮下血腫、內(nèi)瘺感染、壓瘡、非計劃拔管不良事件發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組靜脈端血栓、動脈端血栓、假性動脈瘤發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預1周，研究組上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、左小腿圍與干預前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），對照組上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、左小腿圍較干預前均降低，且均低于研究組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預1周，兩組SCL-90各項評分均較干預前降低，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：持續(xù)質(zhì)量改進管理聯(lián)合紐曼系統(tǒng)模式應用于ICU血液透析患者，可有效減少護理不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者營養(yǎng)狀況及心理狀態(tài)。

【關鍵詞】 持續(xù)質(zhì)量改進管理護理 紐曼系統(tǒng)模式 血液透析

Observation on the Application of Continuous Quality Improvement Management Combined with Newman System Model in Hemodialysis Patients in ICU/CHEN Shangxue， LIU Ziyuan， WU Yuanqin. //Medical Innovation of China， 2021， 18（01）： -109

[Abstract] Objective： To explore the application of continuous quality improvement management combined with Newman system model in hemodialysis patients in intensive care unit （ICU）. Method： A total of 120 patients on hemodialysis in ICU of our hospital from June 2018 to June 2019 were selected as subjects， they were divided into study group and control group according to random number table method， 60 cases in each group. The control group adopted routine nursing combined with Newman system mode， the study group combined with continuous quality improvement management nursing on the basis of the control group. The nursing adverse events （subcutaneous hematoma， internal fistula infection， pressure sore， unplanned extubation） and complications （venous thrombus， arterial thrombus， pseudoaneurysm） were compared between the two groups at 1 week after the intervention; the nutritional status （upper arm circumference， triceps skinfold thickness， left calf circumference） and psychological status were compared between the two groups at before and 1 week after the intervention. Result： The incidence of subcutaneous hematoma， internal fistula infection， pressure sore and unplanned extubation adverse events in the study group were all lower than those in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of venous thrombosis， arterial thrombosis and pseudoaneurysm in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 1 week of intervention， there were no statistically significant differences in upper arm circumference， triceps skin fold thickness， left calf circumference compared with that before intervention in the study group （P>0.05）， while in the control group， upper arm circumference， triceps skin fold thickness， left leg circumference were all lower than those before intervention， and were all lower than those in the study group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 1 week of intervention， SCL-90 scores in the two groups were lower than those before intervention， in the study group were all lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Continuous quality improvement management combined with Newman system can effectively reduce the incidence of nursing adverse events and complications， improve the nutritional status and psychological status of patients.

[Key words] Continuous quality improvement management nursing Newman system model Hemodialysis

First-authors address： Pingxiang Peoples Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.01.027

隨著人們生活水平不斷提高，醫(yī)療體制改革創(chuàng)新，患者安全問題成為衛(wèi)生保健系統(tǒng)及社會群體關注的重點，同時也成為護理管理中的重要難題[1]。血液透析患者的生命體征、輸血及輸注藥物是重癥監(jiān)護室（ICU）護理管理當中需重點改進之處[2]。此外，由于ICU患者自身受到疾病與客觀環(huán)境影響，會產(chǎn)生焦慮、恐懼等負面情緒[3]。持續(xù)質(zhì)量改進管理護理作為一種全新的護理干預模式，轉(zhuǎn)變原有的護理觀念，從根本上減少護理不良事件及患者并發(fā)癥發(fā)生[4]，“以患者為中心”的護理方式，使患者在生存質(zhì)量、心理狀態(tài)得到進一步提升[5]。對此本次研究旨在運用持續(xù)質(zhì)量改進管理聯(lián)合紐曼系統(tǒng)模式在ICU血液透析患者中的應用進行探索，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2019年6月于本院ICU血液透析的120例患者為受試對象。納入標準：年齡≥18歲。排除標準：（1）合并有其他嚴重器質(zhì)疾病;（2）精神異?；蛞庾R模糊。按照隨機數(shù)表法將患者分為研究組與對照組，各60例?；颊邔ρ芯烤榍易栽竻⑴c，該研究經(jīng)倫理學委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以患者常規(guī)護理管理模式結(jié)合紐曼系統(tǒng)模式，具體內(nèi)容為：（1）根據(jù)患者壓力源侵襲與患者處于何種防御狀態(tài)做出對應反應，評估患者處于一級、二級或三級壓力源中，并對此做出相應護理干預;（2）一級彈性防線壓力源干預，護理人員及時關注患者存在的潛在壓力源，了解患者心理狀態(tài)與對疾病知識的需求程度，采用通俗易懂語言向患者介紹關于血液透析的相關知識，幫助患者樹立治療信心;（3）二級正常防線壓力源干預，建立良好護患關系，鼓勵患者講述內(nèi)心感受，向患者講述ICU血液透析治療設備及周圍環(huán)境，解除患者緊張、恐懼心理，向患者講述成功案例，保持良好心理狀態(tài);（4）三級抵抗線壓力源干預，護理人員在血液透析過程中嚴密監(jiān)測患者生命體征，對血液透析并發(fā)癥采取早發(fā)現(xiàn)、早處理，消除患者內(nèi)心消極因素。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上聯(lián)合持續(xù)質(zhì)量改進管理護理，具體方法如下：（1）成立持續(xù)質(zhì)量改進管理護理小組，由科護士長及經(jīng)驗豐富的護士組成，結(jié)合科室實際情況制定護理不良事件上報系統(tǒng)，主要包括事件發(fā)生經(jīng)過、處理過程、改進建議、實施效果等方面，通過建立護理不良事件的直報系統(tǒng)，將不良事件信息實施報告、數(shù)據(jù)匯總，定期對收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，將護理不良事假分析結(jié)果及整改意見通過科室網(wǎng)絡平臺，分享至全體護理人員。（2）鼓勵護士主動上報不良事件，對不良事件及時上報者不予以處罰，對于未及時上報、隱瞞不良事件或私自處理者進行責任追究。（3）持續(xù)質(zhì)量改進管理護理小組對科室不良事件進行監(jiān)控，利用品管圈（QCC）、動態(tài)循環(huán)管理模式（PDCA）等護理管理理論方法，積極解決護理工作中的問題，制定科室相關規(guī)章制度、護理操作流程及培訓計劃，每月對實施效果進行評分分析，加強護理人員培訓，提高床旁血濾感染控制知識能力，制定相關考核標準及制度，提升護理人員發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力，保證護理質(zhì)量及工作效率。（4）持續(xù)質(zhì)量改進管理護理小組通過收集數(shù)據(jù)、查閱資料、現(xiàn)場核查、追蹤核實、調(diào)查分析等方式，挖掘并發(fā)現(xiàn)科室目前存在不利不良事件的風險隱患，對收集的資料進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，做出科學、可行的實施計劃，結(jié)合改進建議不斷完善，指導護理人員采取改進措施，跟進整改效果。（5）分析發(fā)生并發(fā)癥的主要原因，主要由于護理人員?？浦R掌握不足、操作不當、健康教育不充分、對患者觀察監(jiān)測欠缺等。針對感染采取具體措施：首先規(guī)范上機沖管及下機回血操作，將原有的半開放式更改為全封閉式，上機采用封閉式預沖管路，增加廢液收集袋并放置于機器頂端，將沖管廢液排入密閉無菌廢液袋當中，下機采用生理鹽水密閉式回血方式，將體外循環(huán)系統(tǒng)完全與外界空氣隔離，避免污染空氣造成患者感染或空氣栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，護理操作過程中嚴格遵循無菌操作及手衛(wèi)生規(guī)范標準，穿刺消毒物品實行單機單配，穿此前采用一次性中單半鋪半蓋法，避免穿刺部位直接與床單接觸;對護理人員進行?？婆嘤?，如動靜脈內(nèi)瘺穿刺時機、穿刺方法及穿刺技巧，指導正確拔針及止血方法，強調(diào)并發(fā)癥的發(fā)生原因、產(chǎn)生后果、處理措施以及預防監(jiān)測的重要性，對護理人員進行定期培訓并隨機考核。（6）根據(jù)患者自身營養(yǎng)狀況，制定個體化飲食計劃，設定每日攝入能量及蛋白含量，對患者飲食情況詳細記錄，患者出現(xiàn)食物攝入量低于目標量的60%時，則增加口服營養(yǎng)補充劑，無法經(jīng)口飲食者，通過管飼等方式予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.2.3 營養(yǎng)狀況評估方法 干預前及干預后1周時，分別測量兩組患者上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、左小腿圍數(shù)值。上臂圍：用皮尺測量左手肩甲峰與尺骨鷹嘴連線中點周徑;肱三頭肌皮褶厚度：用拇指及食指捏起肱三頭肌部位皮膚，使用卡鉗測得雙折皮膚厚度;左小腿圍：將皮尺水平圍繞小腿最粗部位一圈進行測量，數(shù)值均精確至0.1 cm。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）心理狀態(tài)評估：采用癥狀自評量表SCL-90進行評估[6]，包括軀體狀態(tài)、強迫癥狀、抑郁、焦慮、恐懼等9個方面，各項分值為1～5分，分數(shù)越低表示患者心理狀態(tài)越好。（2）比較干預后1周時，兩組患者護理不良事件，包括皮下血腫、內(nèi)瘺感染、壓瘡、非計劃拔管;并發(fā)癥發(fā)生情況，包括靜脈端血栓、動脈段血栓、假性動脈瘤。（3）比較干預前及干預后1周時，兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)，包括上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、左小腿圍。（4）心理狀態(tài)評估，采用癥狀自評量表SCL-90進行評分。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男36例，女24例;年齡20～84歲，平均（52.15±6.79）歲;慢性腎功能不全15例，急性腎衰竭12例，嚴重代謝性酸中毒14例，藥物或食物中毒11例，其他8例。對照組男35例，女性25例;年齡21～83歲，平均（52.23±6.81）歲;慢性腎功能不全14例，急性腎衰竭10例，嚴重代謝性酸中毒13例，藥物或食物中毒12例，其他11例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組護理不良事件發(fā)生情況比較 干預后1周，研究組皮下血腫、內(nèi)瘺感染、壓瘡、非計劃拔管不良事件發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預后1周，研究組靜脈端血栓、動脈端血栓、假性動脈瘤發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組干預前后營養(yǎng)狀況比較 干預前，兩組各項營養(yǎng)狀況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后1周，研究組上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、左小腿圍與干預前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），對照組上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、左小腿圍較干預前均降低，且均低于研究組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組干預前后SCL-90評分比較 干預前，兩組SCL-90評分各項比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后1周，兩組SCL-90各項評分均較干預前降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

近年來，對于ICU護理質(zhì)量評估體系愈加受到重視，護理安全性作為護理質(zhì)量管理的關鍵指標，加強護理安全管理，進而減少護理安全事故發(fā)生風險[7]。隨著護理體系不斷完善，對于護理不良事件信息的捕獲更為及時、準確，但對于其中數(shù)據(jù)分析、評價以及反饋等各環(huán)節(jié)，缺乏有效且科學的監(jiān)管實施[8]。持續(xù)質(zhì)量改進是質(zhì)量管理系統(tǒng)的核心部分，主要通過過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制等方式，優(yōu)化護理服務質(zhì)量，以持續(xù)、全程質(zhì)量管理為核心[9]，重視護理措施終末質(zhì)量、環(huán)節(jié)管理及過程控制，已廣泛應用于臨床護理管理實踐當中[10]。

紐曼護理模式主張將人當作一個多維、整體且不斷與環(huán)境互動的開放系統(tǒng)[11]，當內(nèi)外環(huán)境刺激產(chǎn)生，機體采用防御功能對外界刺激進行防御，消除患者自身對外界壓力源引發(fā)的刺激反應，減少應激狀態(tài)，穩(wěn)定情緒，以最佳心理狀態(tài)接受血液透析治療[12]。紐曼護理模式通過對患者采取三級預防干預措施，形成簡單、靈活護理模式，各級目標清晰，對患者在接受治療期間時制定有關護理措施具有重要指導意義[13]。持續(xù)質(zhì)量改進模式主張對質(zhì)量安全進行全程督導[14]，在原有質(zhì)量管理基礎上，以更高標準及要求進行整改規(guī)劃，使良好護理管理模式持續(xù)開展[15]。護理人員擺脫傳統(tǒng)管理中被動地位，主動參與護理管理并學習全新先進的護理管理知識，提高理論水平，使得思維及工作得以全面創(chuàng)新[16]。同時探討護理不良事件發(fā)生原因，制定相應操作流程，加強對各護理環(huán)節(jié)的管理，營造規(guī)范、協(xié)調(diào)、和諧工作氛圍，對科室存在的安全隱患進行安全工作指導，以防不良事件發(fā)生[17]。本研究結(jié)果顯示，予以持續(xù)質(zhì)量改進管理護理聯(lián)合紐曼系統(tǒng)模式的研究組患者，在干預1周時，其護理不良事件皮下血腫、內(nèi)瘺感染、壓瘡、非計劃拔管及并發(fā)癥靜脈端血栓、動脈端血栓、假性動脈瘤發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組SCL-90各項評分均較干預前降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這說明持續(xù)質(zhì)量改進管理護理聯(lián)合紐曼系統(tǒng)模式可有效減少護理不良事件發(fā)生，降低患者住院治療護理期間并發(fā)癥產(chǎn)生，對于護理過程中出現(xiàn)的問題進行及時上報，整理相關信息，制定高效合理的改進措施，提升護理人員在護理操作過程中安全意識，有效避免護理不良事件出現(xiàn)[18-19]，同時避免患者在治療期間產(chǎn)生焦慮等不良情緒，保證患者建立良好心理狀態(tài)，有助于患者疾病預后。另外對于ICU血液透析患者SCL-90在軀體狀態(tài)、強迫癥狀、抑郁、焦慮、恐懼5個方面表現(xiàn)較為明顯，作為主要觀察方向;人際關系敏感、敵對、偏執(zhí)及精神病性其他4個方面在干預前后變化較小因此可忽略其評分。

持續(xù)質(zhì)量改進在原有質(zhì)量基礎上不斷推陳出新，使護理質(zhì)量管理保持在一個良性循環(huán)軌道上，對ICU血液透析患者存有的安全隱患采取預見性防范措施[19]。鼓勵科室護理人員共同參與護理環(huán)節(jié)制定的各個階段，制定相應圖標信息數(shù)據(jù)，詳細分析各護理環(huán)節(jié)中可控因素[20]。本研究結(jié)果顯示，接受持續(xù)質(zhì)量改進管理護理干預后1周時，研究組患者上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、左小腿圍營養(yǎng)狀況較干預前無明顯差異（P>0.05），而研究組患者營養(yǎng)狀況高于同一時間對照組（P<0.05）。由此得出，持續(xù)質(zhì)量改進管理護理可有效針對ICU床旁血濾患者營養(yǎng)狀況進行及時有效干預，避免患者因長時間血液透析治療造成機體營養(yǎng)供給缺失，根據(jù)患者自身營養(yǎng)狀況補充熱量及蛋白質(zhì)，有助于患者順利接受血液透析治療，在ICU住院期間能夠最大程度保證其生活質(zhì)量達到理想水平，不僅提高護理人員工作質(zhì)量，而且使得護理管理模式發(fā)展隨著患者需求不斷推進。

綜上所述，予以ICU血液透析患者持續(xù)質(zhì)量改進管理聯(lián)合紐曼系統(tǒng)模式，能夠降低護理不良事件及并發(fā)癥發(fā)生風險，保證患者獲得良好的營養(yǎng)狀況及心理健康，因此具有一定推廣應用價值。

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（收稿日期：2020-04-28） （本文編輯：劉蓉艷）