魏春龍 黃華 張宇

摘 要：目的：構(gòu)建以量效積分為基礎(chǔ)的護(hù)理績(jī)效管理體系實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)探討。方法：以RBRVS為理論基礎(chǔ)，充分調(diào)研護(hù)理工作內(nèi)容，創(chuàng)新量效結(jié)合的積分思路，結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略管理和關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)管理，運(yùn)用層次分析法和德?tīng)柗品ǖ冉⒆o(hù)理績(jī)效管理模型。結(jié)果：構(gòu)建了以量效積分為基礎(chǔ)的護(hù)理績(jī)效管理體系，調(diào)動(dòng)了積極性，體現(xiàn)了護(hù)理勞動(dòng)價(jià)值和崗位風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定了護(hù)理隊(duì)伍。結(jié)論：量效積分管理體系能夠契合當(dāng)前醫(yī)改形式，有利于推進(jìn)護(hù)理崗位管理，保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：病區(qū)護(hù)理 績(jī)效管理 積分 考核 實(shí)踐探討

中圖分類(lèi)號(hào)：F270.7 ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2021）10-268-02

2019年底突如其來(lái)的新型冠狀病毒肺炎疫情對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)了不小的沖擊，導(dǎo)致了醫(yī)院運(yùn)行成本上升、防疫成本上升、業(yè)務(wù)收入下降、結(jié)余率下降的“兩上兩下”局面。抗擊新冠疫情第一線(xiàn)，護(hù)理人員承受著體力和精神的雙重壓力，默默無(wú)聞、廢寢忘食做出了巨大的犧牲和貢獻(xiàn)?，F(xiàn)疫情防控已進(jìn)入常態(tài)化階段，DRG和DIP醫(yī)保付費(fèi)制度正加快實(shí)施，加之醫(yī)院內(nèi)部管理制度的缺陷，倒逼醫(yī)院加強(qiáng)精細(xì)化管理?？?jī)效管理是精細(xì)化管理重要的一環(huán)，也是醫(yī)院的指揮棒。在醫(yī)院績(jī)效管理中，迫切需要構(gòu)建能充分體現(xiàn)護(hù)理人員勞動(dòng)價(jià)值，具有可操作性和激勵(lì)性的護(hù)理績(jī)效管理體系。我院護(hù)理績(jī)效管理改革以RBRVS為理論基礎(chǔ)，創(chuàng)新量效結(jié)合的積分思路，使績(jī)效既能按量體現(xiàn)多勞多得，又能深度融入工作效益和效果，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。

一、護(hù)理績(jī)效管理主要存在的問(wèn)題

（一）收減支結(jié)余績(jī)效缺乏激勵(lì)與導(dǎo)向

傳統(tǒng)按收入減去支出后的結(jié)余計(jì)提績(jī)效的模式讓科室更多關(guān)注利潤(rùn)最大化，忽略了收入結(jié)構(gòu)，導(dǎo)向不明確。藥品耗材取消加成后，可提績(jī)效的結(jié)余逐步萎縮，政策性虧損科室如兒科長(zhǎng)期靠補(bǔ)貼發(fā)放績(jī)效，缺乏激勵(lì)機(jī)制[1]。

（二）醫(yī)護(hù)績(jī)效捆綁，責(zé)任劃分不清

傳統(tǒng)院科兩級(jí)績(jī)效模式下，績(jī)效按科室核算，科室二次分配時(shí)醫(yī)護(hù)績(jī)效先按5：5或4：6比例劃分，與醫(yī)護(hù)工作量不掛鉤，造成了醫(yī)護(hù)之間職責(zé)義務(wù)劃分不清晰，因?yàn)槿祟^數(shù)量相互抱怨。不同科室之間護(hù)理績(jī)效差異大，崗位無(wú)法輪動(dòng)，離職率高，矛盾日益升級(jí)。

（三）缺乏考核，管理難度大

護(hù)理單元績(jī)效考核缺乏針對(duì)和指向，責(zé)任劃分不明確。護(hù)士長(zhǎng)參與科室二次分配，護(hù)理部無(wú)法直接參與護(hù)士長(zhǎng)考核，護(hù)士長(zhǎng)崗位無(wú)法輪動(dòng)。由于缺乏監(jiān)管，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行二次分配時(shí)容易造成“擺不平”或集權(quán)分配、隨心所欲或平均主義等現(xiàn)象。

二、基于量效積分的護(hù)理績(jī)效管理模型

成立以分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，績(jī)效辦為主導(dǎo)，護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、信息中心等職能部門(mén)參與的護(hù)理績(jī)效管理研究小組，保障護(hù)理績(jī)效管理改革過(guò)程中數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，流程合法合規(guī)，結(jié)果公平公正。經(jīng)過(guò)組織調(diào)研走訪，借鑒RBRVS原理，創(chuàng)新性將出院人次、床日數(shù)、工作當(dāng)量、成本控制納入護(hù)理績(jī)效核算，多角度多層次反應(yīng)護(hù)理勞動(dòng)價(jià)值。

出院人次與床日數(shù)相結(jié)合，一方面是量化護(hù)理勞動(dòng)時(shí)長(zhǎng)，另一方面是對(duì)出院人次和床日數(shù)的相互校正。如老年科出院人次相對(duì)其他科室較少，平均住院天數(shù)相對(duì)較長(zhǎng)，采用單一指標(biāo)容易造成績(jī)效偏高或偏低。工作當(dāng)量體現(xiàn)護(hù)理人員直接勞動(dòng)付出。成本控制核算科室可控成本，即在特定期間對(duì)成本的發(fā)生或金額大小有影響力的成本[1]。包含衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、辦公費(fèi)、手續(xù)費(fèi)、郵電費(fèi)、維修費(fèi)等直接計(jì)入科室的部分。

（一）模型建立

基于量效積分，構(gòu)建護(hù)理績(jī)效核算模型。護(hù)理單元績(jī)效=量效積分*護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)難度系數(shù)*積分單價(jià)*KPI考核分[2]。其中量效積分的積分指標(biāo)包含出院人次積分、床日數(shù)積分、工作當(dāng)量積分、成本控制積分等。

（二）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)難度系數(shù)

AHP層次分析法，Analytic Hierarchy Process，簡(jiǎn)稱(chēng)AHP。將與決策有關(guān)的元素分解成多個(gè)目標(biāo)或準(zhǔn)則，進(jìn)而分解為多指標(biāo)的若干層次，在此基礎(chǔ)之上通過(guò)定性指標(biāo)模糊量化方法計(jì)算層次權(quán)重和總排序，并結(jié)合定量分析進(jìn)行優(yōu)化決策。

運(yùn)用AHP原理，從腦力投入、體力投入、技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度四個(gè)層次對(duì)護(hù)理單元工作進(jìn)行兩兩對(duì)比評(píng)分（表1）。評(píng)分時(shí)只需在復(fù)選框內(nèi)打√，每組數(shù)據(jù)可勾選1個(gè)，也可同時(shí)勾選，但不能不勾選。評(píng)分人員選擇護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部主任和院領(lǐng)導(dǎo)。評(píng)分權(quán)重護(hù)士長(zhǎng)占比30%，護(hù)理部主任占比40%，院領(lǐng)導(dǎo)占比30%。評(píng)分結(jié)果運(yùn)用EXCEL2016版進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，按高低順序排列設(shè)置護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)難度系數(shù)（表2）。

（三）工作當(dāng)量積分

工作當(dāng)量項(xiàng)目指護(hù)理人員獨(dú)立完成或與醫(yī)生配合完成操作的可收費(fèi)項(xiàng)目。首先運(yùn)用RBRVS點(diǎn)數(shù)原理，將項(xiàng)目按操作時(shí)長(zhǎng)、人力消耗、是否醫(yī)護(hù)配合和是否設(shè)備輔助等因素劃分為6個(gè)等級(jí)[2]。再在全院組織15～20名高年資護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部主任等組成專(zhuān)家?guī)?，運(yùn)用德?tīng)柗品?，給每一個(gè)等級(jí)賦予不同的基礎(chǔ)積分（表3）。然后統(tǒng)計(jì)全院當(dāng)量項(xiàng)目次數(shù)和積分，按二八法則，即80%的積分來(lái)自于20%的主要當(dāng)量項(xiàng)目進(jìn)行積分校正。積分主要來(lái)源于三、四級(jí)當(dāng)量項(xiàng)目，其他等級(jí)積分逐步遞減（圖1）。

（四）積分權(quán)重

積分權(quán)重指護(hù)理績(jī)效中，各積分指標(biāo)大類(lèi)績(jī)效所占比例，按比例計(jì)算積分單價(jià)。根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略管理目標(biāo)和發(fā)展階段，合理設(shè)置出院人次、床日數(shù)、工作當(dāng)量和成本控制的比例。在醫(yī)院初創(chuàng)成長(zhǎng)期，需要積極開(kāi)拓市場(chǎng)，提高影響力，出院人次應(yīng)是積分重點(diǎn)，該比例可設(shè)置為4：2：3：1;在發(fā)展成熟期，精細(xì)化管理、醫(yī)保付費(fèi)制度和成本控制是考量的重點(diǎn)，該比例可設(shè)置為2：2：3：3。

（五）KPI考核

1.KPI即關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)。是目標(biāo)式量化管理指標(biāo)，是護(hù)理績(jī)效管理的基礎(chǔ)。區(qū)別于醫(yī)院中長(zhǎng)期戰(zhàn)略管理目標(biāo)，KPI更傾向于短期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和引導(dǎo)。通過(guò)KPI可以明確科室的主要責(zé)任，并以此為基礎(chǔ)，明確科室人員的主要考核指標(biāo)。

2.KPI記分。結(jié)合醫(yī)院管理現(xiàn)狀和年度目標(biāo)任務(wù)，將護(hù)理綜合質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)收入占比、百元收入耗費(fèi)比和平均住院日作為護(hù)理績(jī)效考核關(guān)鍵指標(biāo)[3]。每項(xiàng)KPI指標(biāo)基礎(chǔ)分100分，不設(shè)權(quán)重，但可從獎(jiǎng)罰力度上體現(xiàn)差異，最終得分為各項(xiàng)指標(biāo)算術(shù)平均分。對(duì)科室來(lái)說(shuō)，不同科室、不同指標(biāo)管理水平參差不齊，可結(jié)合實(shí)際來(lái)抓重點(diǎn)指標(biāo)和制定改善計(jì)劃。指標(biāo)考核有獎(jiǎng)有罰，得分有高有低，目的是鼓勵(lì)和刺激科室不斷改善。但由于不同科室對(duì)指標(biāo)的管理水平不一致，從而改善空間也有大有小，為了避免獎(jiǎng)懶罰勤的情況，須設(shè)置得分上限，防止之前管理水平不高的科室反而長(zhǎng)期得高分的情況（表4）。

3.KPI期望。從短期看，KPI得分期望是大于基礎(chǔ)分，即大于100分;從長(zhǎng)期看，KPI得分期望是無(wú)限接近100分。因?yàn)榈梅执笥?00分，說(shuō)明指標(biāo)仍有改善空間;得分小于100分，說(shuō)明管理有所懈怠;只有得分長(zhǎng)期無(wú)限接近100分，才說(shuō)明各項(xiàng)指標(biāo)管理水平較高。

（六）護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效與考核

1.護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效核算。護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效按所在科室護(hù)士人均績(jī)效的倍數(shù)計(jì)算。區(qū)別病區(qū)護(hù)理和非病區(qū)護(hù)理，該倍數(shù)設(shè)置1.6～2.0之間。采取績(jī)效辦核算，護(hù)理部考核，醫(yī)院發(fā)放的垂直管理模式，護(hù)士長(zhǎng)原則上不參與科室二次分配。

2.護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效考核。護(hù)理部組織護(hù)理績(jī)效管理小組負(fù)責(zé)護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效考核?？己藘?nèi)容包含護(hù)理質(zhì)量管理占比60%;職稱(chēng)占比15%、主管考評(píng)占比15%;護(hù)士評(píng)價(jià)占比10%。其中護(hù)理質(zhì)量管理按核心制度考核;主管考評(píng)由主管領(lǐng)導(dǎo)從工作積極性、服從性、情緒管理和溝通能力四個(gè)方面主觀評(píng)價(jià);護(hù)士評(píng)價(jià)采用問(wèn)卷形式，從工作計(jì)劃與執(zhí)行、責(zé)任與當(dāng)擔(dān)、團(tuán)隊(duì)建設(shè)和公平公正等方面調(diào)研，每季度調(diào)研一次。

三、量效積分護(hù)理績(jī)效管理取得的成效

基于量效積分的護(hù)理績(jī)效管理體系，堅(jiān)持向臨床一線(xiàn)和向重點(diǎn)崗位傾斜的原則，更加強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員的勞動(dòng)價(jià)值。通過(guò)利益合理分配，工作積極性有所提高，主人翁意識(shí)逐步增強(qiáng)。進(jìn)一步促進(jìn)了護(hù)理人員主動(dòng)向高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)崗位流動(dòng);穩(wěn)定了護(hù)理隊(duì)伍，離職率逐漸降低。實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)績(jī)效分開(kāi)核算后，使醫(yī)院能真實(shí)掌握醫(yī)護(hù)人員績(jī)效水平，實(shí)現(xiàn)宏觀調(diào)控。同時(shí)減少了護(hù)理攀比情緒，弱化醫(yī)護(hù)之間矛盾，明確責(zé)任與義務(wù)。通過(guò)會(huì)議、走訪、座談、講座等多種形式宣傳講解護(hù)理績(jī)效，使全院護(hù)士，特別是護(hù)士長(zhǎng)更加關(guān)注績(jī)效，牢固樹(shù)立了“多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的管理觀念。得益于戰(zhàn)略目標(biāo)管理和關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的引導(dǎo)，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率指標(biāo)向好，科室成本逐步下降，特別是護(hù)理工作所需的非收費(fèi)耗材使用量下降較為明顯。護(hù)理績(jī)效管理體系整體契合了醫(yī)改政策和醫(yī)院發(fā)展趨勢(shì)，能夠有效保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

[本文系四川省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)科研課題（編號(hào)2020SCWJxxxx）]

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（作者單位：攀枝花市中心醫(yī)院 四川攀枝花 617000）

（責(zé)編：玉山）