魏春龍 黃華 張宇

摘 要：目的：構建以量效積分為基礎的護理績效管理體系實踐與經驗探討。方法：以RBRVS為理論基礎，充分調研護理工作內容，創(chuàng)新量效結合的積分思路，結合醫(yī)院戰(zhàn)略管理和關鍵績效指標管理，運用層次分析法和德爾菲法等建立護理績效管理模型。結果：構建了以量效積分為基礎的護理績效管理體系，調動了積極性，體現(xiàn)了護理勞動價值和崗位風險，穩(wěn)定了護理隊伍。結論：量效積分管理體系能夠契合當前醫(yī)改形式，有利于推進護理崗位管理，保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

關鍵詞：病區(qū)護理 績效管理 積分 考核 實踐探討

中圖分類號：F270.7 ?文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2021）10-268-02

2019年底突如其來的新型冠狀病毒肺炎疫情對醫(yī)院業(yè)務和經濟帶來了不小的沖擊，導致了醫(yī)院運行成本上升、防疫成本上升、業(yè)務收入下降、結余率下降的“兩上兩下”局面?？箵粜鹿谝咔榈谝痪€，護理人員承受著體力和精神的雙重壓力，默默無聞、廢寢忘食做出了巨大的犧牲和貢獻。現(xiàn)疫情防控已進入常態(tài)化階段，DRG和DIP醫(yī)保付費制度正加快實施，加之醫(yī)院內部管理制度的缺陷，倒逼醫(yī)院加強精細化管理?？冃Ч芾硎蔷毣芾碇匾囊画h(huán)，也是醫(yī)院的指揮棒。在醫(yī)院績效管理中，迫切需要構建能充分體現(xiàn)護理人員勞動價值，具有可操作性和激勵性的護理績效管理體系。我院護理績效管理改革以RBRVS為理論基礎，創(chuàng)新量效結合的積分思路，使績效既能按量體現(xiàn)多勞多得，又能深度融入工作效益和效果，優(yōu)績優(yōu)酬。

一、護理績效管理主要存在的問題

（一）收減支結余績效缺乏激勵與導向

傳統(tǒng)按收入減去支出后的結余計提績效的模式讓科室更多關注利潤最大化，忽略了收入結構，導向不明確。藥品耗材取消加成后，可提績效的結余逐步萎縮，政策性虧損科室如兒科長期靠補貼發(fā)放績效，缺乏激勵機制[1]。

（二）醫(yī)護績效捆綁，責任劃分不清

傳統(tǒng)院科兩級績效模式下，績效按科室核算，科室二次分配時醫(yī)護績效先按5：5或4：6比例劃分，與醫(yī)護工作量不掛鉤，造成了醫(yī)護之間職責義務劃分不清晰，因為人頭數量相互抱怨。不同科室之間護理績效差異大，崗位無法輪動，離職率高，矛盾日益升級。

（三）缺乏考核，管理難度大

護理單元績效考核缺乏針對和指向，責任劃分不明確。護士長參與科室二次分配，護理部無法直接參與護士長考核，護士長崗位無法輪動。由于缺乏監(jiān)管，護士長進行二次分配時容易造成“擺不平”或集權分配、隨心所欲或平均主義等現(xiàn)象。

二、基于量效積分的護理績效管理模型

成立以分管院長負責，績效辦為主導，護理部、醫(yī)務部、信息中心等職能部門參與的護理績效管理研究小組，保障護理績效管理改革過程中數據真實可靠，流程合法合規(guī)，結果公平公正。經過組織調研走訪，借鑒RBRVS原理，創(chuàng)新性將出院人次、床日數、工作當量、成本控制納入護理績效核算，多角度多層次反應護理勞動價值。

出院人次與床日數相結合，一方面是量化護理勞動時長，另一方面是對出院人次和床日數的相互校正。如老年科出院人次相對其他科室較少，平均住院天數相對較長，采用單一指標容易造成績效偏高或偏低。工作當量體現(xiàn)護理人員直接勞動付出。成本控制核算科室可控成本，即在特定期間對成本的發(fā)生或金額大小有影響力的成本[1]。包含衛(wèi)生材料費、藥品費、固定資產折舊費、辦公費、手續(xù)費、郵電費、維修費等直接計入科室的部分。

（一）模型建立

基于量效積分，構建護理績效核算模型。護理單元績效=量效積分*護理風險難度系數*積分單價*KPI考核分[2]。其中量效積分的積分指標包含出院人次積分、床日數積分、工作當量積分、成本控制積分等。

（二）護理風險難度系數

AHP層次分析法，Analytic Hierarchy Process，簡稱AHP。將與決策有關的元素分解成多個目標或準則，進而分解為多指標的若干層次，在此基礎之上通過定性指標模糊量化方法計算層次權重和總排序，并結合定量分析進行優(yōu)化決策。

運用AHP原理，從腦力投入、體力投入、技術難度和風險程度四個層次對護理單元工作進行兩兩對比評分（表1）。評分時只需在復選框內打√，每組數據可勾選1個，也可同時勾選，但不能不勾選。評分人員選擇護士長、護理部主任和院領導。評分權重護士長占比30%，護理部主任占比40%，院領導占比30%。評分結果運用EXCEL2016版進行統(tǒng)計，按高低順序排列設置護理風險難度系數（表2）。

（三）工作當量積分

工作當量項目指護理人員獨立完成或與醫(yī)生配合完成操作的可收費項目。首先運用RBRVS點數原理，將項目按操作時長、人力消耗、是否醫(yī)護配合和是否設備輔助等因素劃分為6個等級[2]。再在全院組織15～20名高年資護士、護士長和護理部主任等組成專家?guī)?，運用德爾菲法，給每一個等級賦予不同的基礎積分（表3）。然后統(tǒng)計全院當量項目次數和積分，按二八法則，即80%的積分來自于20%的主要當量項目進行積分校正。積分主要來源于三、四級當量項目，其他等級積分逐步遞減（圖1）。

（四）積分權重

積分權重指護理績效中，各積分指標大類績效所占比例，按比例計算積分單價。根據醫(yī)院戰(zhàn)略管理目標和發(fā)展階段，合理設置出院人次、床日數、工作當量和成本控制的比例。在醫(yī)院初創(chuàng)成長期，需要積極開拓市場，提高影響力，出院人次應是積分重點，該比例可設置為4：2：3：1;在發(fā)展成熟期，精細化管理、醫(yī)保付費制度和成本控制是考量的重點，該比例可設置為2：2：3：3。

（五）KPI考核

1.KPI即關鍵績效指標。是目標式量化管理指標，是護理績效管理的基礎。區(qū)別于醫(yī)院中長期戰(zhàn)略管理目標，KPI更傾向于短期目標的實現(xiàn)和引導。通過KPI可以明確科室的主要責任，并以此為基礎，明確科室人員的主要考核指標。

2.KPI記分。結合醫(yī)院管理現(xiàn)狀和年度目標任務，將護理綜合質量、醫(yī)療服務收入占比、百元收入耗費比和平均住院日作為護理績效考核關鍵指標[3]。每項KPI指標基礎分100分，不設權重，但可從獎罰力度上體現(xiàn)差異，最終得分為各項指標算術平均分。對科室來說，不同科室、不同指標管理水平參差不齊，可結合實際來抓重點指標和制定改善計劃。指標考核有獎有罰，得分有高有低，目的是鼓勵和刺激科室不斷改善。但由于不同科室對指標的管理水平不一致，從而改善空間也有大有小，為了避免獎懶罰勤的情況，須設置得分上限，防止之前管理水平不高的科室反而長期得高分的情況（表4）。

3.KPI期望。從短期看，KPI得分期望是大于基礎分，即大于100分;從長期看，KPI得分期望是無限接近100分。因為得分大于100分，說明指標仍有改善空間;得分小于100分，說明管理有所懈怠;只有得分長期無限接近100分，才說明各項指標管理水平較高。

（六）護士長績效與考核

1.護士長績效核算。護士長績效按所在科室護士人均績效的倍數計算。區(qū)別病區(qū)護理和非病區(qū)護理，該倍數設置1.6～2.0之間。采取績效辦核算，護理部考核，醫(yī)院發(fā)放的垂直管理模式，護士長原則上不參與科室二次分配。

2.護士長績效考核。護理部組織護理績效管理小組負責護士長績效考核?？己藘热莅o理質量管理占比60%;職稱占比15%、主管考評占比15%;護士評價占比10%。其中護理質量管理按核心制度考核;主管考評由主管領導從工作積極性、服從性、情緒管理和溝通能力四個方面主觀評價;護士評價采用問卷形式，從工作計劃與執(zhí)行、責任與當擔、團隊建設和公平公正等方面調研，每季度調研一次。

三、量效積分護理績效管理取得的成效

基于量效積分的護理績效管理體系，堅持向臨床一線和向重點崗位傾斜的原則，更加強調護理人員的勞動價值。通過利益合理分配，工作積極性有所提高，主人翁意識逐步增強。進一步促進了護理人員主動向高風險、高技術崗位流動;穩(wěn)定了護理隊伍，離職率逐漸降低。實現(xiàn)醫(yī)護績效分開核算后，使醫(yī)院能真實掌握醫(yī)護人員績效水平，實現(xiàn)宏觀調控。同時減少了護理攀比情緒，弱化醫(yī)護之間矛盾，明確責任與義務。通過會議、走訪、座談、講座等多種形式宣傳講解護理績效，使全院護士，特別是護士長更加關注績效，牢固樹立了“多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬”的管理觀念。得益于戰(zhàn)略目標管理和關鍵績效指標的引導，醫(yī)院經營效率指標向好，科室成本逐步下降，特別是護理工作所需的非收費耗材使用量下降較為明顯。護理績效管理體系整體契合了醫(yī)改政策和醫(yī)院發(fā)展趨勢，能夠有效保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

[本文系四川省衛(wèi)生經濟學會科研課題（編號2020SCWJxxxx）]

參考文獻：

[1] 傅天明.醫(yī)院永續(xù)經營[M].北京：中譯出版社，2018.162-164.

[2] 牛巍，趙晨，宋葆蕓.基于勞動價值的護理績效獎金分配模式的探討[J].中國衛(wèi)生經濟，2015（5）：89-91.

[3] 王華芬，王惠琴，宋劍平，等.護理績效獨立考核指標體系的建立[J].中華護理雜志，2015（3）：262-266.

（作者單位：攀枝花市中心醫(yī)院 四川攀枝花 617000）

（責編：玉山）