陳家正 呂立江 韓笑 李景虎 楊超 朱永濤 張潮 沈肖奮

[摘要] 目的 評價五步復(fù)位法治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥的臨床療效。 方法 將2018年8月至2019年12月入組的70例氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥患者隨機分為兩組，每組各35例。治療組采用五步復(fù)位法治療，對照組采用傳統(tǒng)推拿法治療，分別比較兩組患者療效及治療前后疼痛評分、ODI功能障礙指數(shù)。 結(jié)果 治療1個療程后，治療組臨床總有效率為91.43%，明顯高于對照組的85.72%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組VAS疼痛評分及ODI功能障礙指數(shù)均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），且治療后治療組ODI指數(shù)較對照組降低更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 五步復(fù)位法能明顯提高氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥臨床療效，更好改善腰椎功能，且方法簡便驗廉，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腰椎間盤突出癥;五步復(fù)位法;推拿;氣滯血瘀;臨床療效

[中圖分類號] R285.6;R681.53? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）08-0123-04

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）是腰椎間盤退變，腰椎生物力學(xué)改變，在外力作用下致使腰椎間盤突出產(chǎn)生腰腿痛的疾病，以腰痛下肢放射痛為主癥[1]。臨床治療LDH有手術(shù)和非手術(shù)療法，但手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，胡袒等[2]研究發(fā)現(xiàn)，椎間孔鏡技術(shù)的術(shù)后翻修時間明顯短于傳統(tǒng)開放手術(shù)。目前手術(shù)方法有待改進，保守療法仍是治療LDH的首選方法。五步復(fù)位法[3]是呂立江教授基于腰椎解剖學(xué)特征，在前人正骨手法基礎(chǔ)上，結(jié)合三十余年腰椎間盤突出癥治療經(jīng)驗，優(yōu)化組合而形成治療LDH的一種保守方法。筆者師從呂立江教授采用五步復(fù)位法治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2019年12月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院推拿科住院的腰椎間盤突出癥患者共70例，采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為對照組與治療組，每組各35例。對照組男17例，女18例，平均年齡（37.66±8.22）歲，病程1～40 d，其中脫出型1例，突出型27例，膨出型7例;治療組男19例，女16例，平均年齡（34.97±5.67）歲，病程1～30 d，其中脫出型1例，突出型28例，膨出型6例。兩組患者在性別、年齡、病程、突出類型方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]? 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛疼痛，腹壓增加（咳嗽、噴嚏）時疼痛加重或誘發(fā)下肢放射痛，可有下肢感覺異常及肌力減退;②突出節(jié)段棘突旁叩擊痛陽性，可放射下肢，直腿抬高或加強試驗陽性;③CT影像學(xué)掃描結(jié)果提示有腰椎間盤突出。氣滯血瘀證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：有近期腰部外傷史，疼痛明顯，刺痛，痛有定處，痛處拒按，腰部活動受限，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈弦緊或澀。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①符合上述腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②符合上述氣滯血瘀證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;③VAS評分≥4分者;④發(fā)病后未行手術(shù)治療者;⑤年齡25～50歲，自愿加入本研究并簽署“知情同意書”者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①不能明確診斷者;②VAS評分≤4分者;③合并有胸腰椎骨折、嚴重骨質(zhì)疏松、腰椎結(jié)核性疾病者;④合并嚴重心、腦血管、肝、腎、凝血功能障礙、惡性腫瘤、精神病等原發(fā)疾病者;⑤腰部潰瘍性皮膚病者;⑥妊娠期患者;⑦順應(yīng)性較差、不能按規(guī)定治療、無法判斷療效或資料不全等影響判斷者。

1.3 方法

1.3.1 對照組? 采用牽引與推拿放松法。先用腰椎治療牽引床（RXPC-500A型）持續(xù)牽引腰椎30 min，牽引重量控制在體重的1/3至1/5，以患者耐受及舒適為度。然后采用■法、一指禪、彈撥等手法放松患側(cè)腰部及下肢15～20 min。操作結(jié)束后用腰帶固定，囑患者臥位休息1 h，隔日治療1次，3次為1個療程。

1.3.2 治療組? ①松解法：患者俯臥，醫(yī)者用■法、一指禪手法沿腰背部足太陽膀胱經(jīng)自上而下往返進行手法操作5～8 min。②牽拉法：用腰椎治療牽引床（RXPC-500A型）持續(xù)牽引腰椎30 min，牽引重量控制在體重的1/3至1/5，以患者耐受及舒適為度。如患者疼痛劇烈難以耐受牽引床機械牽引，則醫(yī)者徒手牽引，患者仰臥，醫(yī)者立于患者下肢端，助手雙手放于患者腋下固定，醫(yī)者雙手握住患者兩踝關(guān)節(jié)，向下持續(xù)牽引，3～5 min為1次，如此連續(xù)操作3次。③后伸扳法：患者俯臥，身體放松（忌屏氣），屈膝交叉雙下肢，使兩踝關(guān)節(jié)重疊，醫(yī)者立于患者右側(cè)，雙手握住患者踝部，用右手肘部定于腰椎間盤突出節(jié)段腰椎正中線旁約1.0 cm處，然后雙手發(fā)力緩慢向上提拉患者下肢，使腰椎卷曲后伸，重復(fù)2～3次。④旋轉(zhuǎn)法：患者仰臥，雙下肢并攏，被動屈髖屈膝，醫(yī)者雙手抱住患者雙下肢膝蓋處，向外側(cè)（棘突偏歪方向）用力旋轉(zhuǎn)1～2次，以患者耐受為度。⑤理筋法：患者仰臥，醫(yī)者在患側(cè)腰部及下肢大腿前、外側(cè)、小腿外側(cè)、足背依次由上至下往返采用推、揉等手法治療3～5遍，著重點按環(huán)跳、殷門、委中、承山等穴各1～2 min，最后使用拿法梳理下肢經(jīng)脈，理筋法總時間為5～8 min。操作結(jié)束后用護腰捆綁固定，囑患者臥位休息1 h，隔日治療1次，3次為1個療程。

兩組患者治療后指導(dǎo)其行飛燕式、拱橋式等腰背肌鍛煉，并囑其1個月內(nèi)避免彎腰負重、突然扭轉(zhuǎn)身體和久坐等。為了避免不同操作者間的手法熟練度差異和操作習(xí)慣不同，所有患者推拿治療均由同一位醫(yī)生完成，五步復(fù)位法操作均由同一組醫(yī)生完成。1個療程后觀察兩組患者的整體療效、VAS評分及ODI指數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 療效評價標(biāo)準(zhǔn)? 參照國家中醫(yī)藥管理局制定的療效標(biāo)準(zhǔn)[4]，痊愈：臨床癥狀消失，直腿抬高70°以上，ODI改善率≥75%;顯效：腰腿痛癥狀基本消失，尚有較輕的腰腿部不適感殘留，可恢復(fù)原工作，75%>DI改善率≥50%;有效：腰腿痛癥狀體征較前改善，腰腿功能障礙影響工作生活但仍可擔(dān)任較輕工作，50%>ODI改善率≥25%;無效：腰腿痛癥狀無改善或基本癥狀加重，不能恢復(fù)工作，ODI改善率<25%。ODI改善率[5]=[（治療后評分-治療前評分）/治療前評分]×100%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）[6]? 治療前后讓患者自行在疼痛標(biāo)度上指出疼痛程度，分值為0～10分，分值越低表示疼痛程度越輕。0分，無痛;1～3分，輕微疼痛、不影響日常工作及生活;4～6分，可以忍受，對工作有影響，但不影響生活;7～9分，強烈疼痛，難以忍受，影響睡眠;10分，劇痛無法忍受。

1.4.3改良 Osweatry功能障礙指數(shù)[7]（Oswestry disability index，ODI）? 治療前后由醫(yī)者依據(jù)患者癥狀體征進行評分，評分量表包括疼痛程度、下肢麻木輕重、平臥翻身能力、坐位站起能力、坐、立、行、睡眠、家務(wù)勞動、工作情況10項內(nèi)容，每項有 6 個備選答案，分值為0～5分，0分表示無任何功能障礙，5分表示功能障礙最明顯。10個項目的相應(yīng)得分累加后，計算其所占總分的百分比，即為改良ODI指數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組內(nèi)比較采用配對秩和檢驗，組間比較采用秩和檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，有序等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，治療組臨床總有效率為91.43%，明顯高于對照組的85.72%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者治療前后的疼痛評分比較

兩組患者治療前疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療1個療程后，兩組疼痛評分較治療前均有明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），兩組治療后疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組患者治療前后腰椎功能障礙指數(shù)比較

兩組患者治療前ODI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療1個療程后，兩組ODI指數(shù)均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療后治療組ODI指數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

腰椎間盤突出癥是腰腿痛的最常見病因，約1/5腰腿痛患者有腰椎間盤突出病史，在我國其發(fā)病率高達20%～30%[8-9]。本病患者常因彎腰負重、姿勢不當(dāng)、劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作，導(dǎo)致髓核突出或突出位置改變，壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生急性炎癥水腫，出現(xiàn)腰部疼痛、活動受限等癥。根據(jù)LDH發(fā)病特征及典型癥狀，中醫(yī)將急性期腰椎間盤突出癥歸屬于“腰痛病”“痹癥”氣滯血瘀證范疇。《景岳全書·腰痛》言：“跌仆傷而腰痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯”，《金匱翼》載：“瘀血腰痛者，閃挫及強力舉重得之。蓋腰者，一身之要，屈伸俯仰，無不由之。若一有損傷，則血脈凝澀，經(jīng)絡(luò)壅滯，令人率痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，其脈澀，日輕夜重者是也”。《雜病源流犀燭》曰：“腰痛……氣滯血瘀閃挫其標(biāo)也”，提示患者跌撲外傷，或腰部發(fā)力不當(dāng)，經(jīng)脈受損，致使氣血阻滯，不通則痛，跌撲閃挫導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)受損，絡(luò)破血溢，離經(jīng)之血滲入肌肉腠理而成瘀血，導(dǎo)致氣血運行不暢，出現(xiàn)下肢疼痛麻木，當(dāng)以活血消除行氣、通絡(luò)止痛為治則[10-11]。中醫(yī)推拿作為祖國醫(yī)學(xué)的重要組成部分，可舒筋活絡(luò)，消除腫脹，改善肌張力及局部組織血液循環(huán)，消除炎癥，促進病變組織快速修復(fù)，已作為一種常規(guī)療法在LDH的臨床上普及應(yīng)用，80%～90% 的LDH癥患者可以通過保守治療使癥狀緩解甚至痊愈[12-14]。但傳統(tǒng)推拿手法遵循急則治標(biāo)[15]原則，尤其關(guān)注外傷局部氣滯血瘀，使用推、拿、揉等手法快速達到活血化瘀止痛之效，卻忽略其筋骨內(nèi)外失衡的根本原因，使得LDH患者癥狀好轉(zhuǎn)的同時難以穩(wěn)固持久的療效。范志勇等[16]認為氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥根本在于筋骨內(nèi)外平衡失調(diào)，即所謂“筋出槽，骨錯縫”，針對急性期患者需要行正骨手法糾正筋骨失衡狀態(tài)，使其達到《素問·生氣通天論》所謂“骨正筋柔，氣血以流”的良好生理狀態(tài)。

本研究中五步復(fù)位法立足于腰椎解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)腰椎筋骨失衡的不同機制，應(yīng)用生物力學(xué)分析腰椎間盤突出的應(yīng)力應(yīng)變結(jié)構(gòu)改變，辨證施法，有重點的選用五步復(fù)位法的不同步驟進行治療，以達到較好療效。針對氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥，五步復(fù)位法首先采用松解法行氣活血化瘀，其施術(shù)時，手法持續(xù)作用于病變區(qū)域皮部、經(jīng)絡(luò)及腧穴，其應(yīng)力刺激使治療部位產(chǎn)生生物物理和化學(xué)變化，促使毛細血管擴張，促進靜脈血液和淋巴液回流，增強局部肌肉組織營養(yǎng)供應(yīng)，削弱局部免疫反應(yīng)，促進免疫代謝產(chǎn)物和致痛物質(zhì)分解，抑制神經(jīng)元痛覺過敏，緩解疼痛而增強腰椎活動度，松解組織粘連，緩解受累脊神經(jīng)分布區(qū)域肌肉疲勞和痙攣[17-18]。再行牽引擴展腰椎椎間隙，增加椎間盤盤內(nèi)負壓。后伸扳法則直接作用于突出的椎間盤，應(yīng)用杠桿原理，在不擴大損傷情況下，使椎間盤前中部內(nèi)壓增大，髓核向前中部靠攏，回納髓核[19]，有效解除突出物對神經(jīng)根的壓迫，消除突出物與神經(jīng)摩擦導(dǎo)致的炎癥刺激。從脊柱整體結(jié)構(gòu)看，后伸扳法使腰椎生理曲度得到重塑[20]，以糾正腰椎的"筋骨失衡"。而對于腰椎突出物較大者，選用仰臥旋轉(zhuǎn)法[21]，通過手法的旋轉(zhuǎn)作用，改變突出物與神經(jīng)根之間位置關(guān)系，松解神經(jīng)根壓迫，以達到治療效果。最后行理筋法，為恢復(fù)神經(jīng)功能起到良好作用。腰脊旁肌的肌力特性與脊柱的整體功能密切相關(guān)，腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)根受壓，可引起相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)肌肉功能受損，腰脊旁肌的功能減退，使軀干不能很好地控制其協(xié)調(diào)運動，直接影響腰部脊柱的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性[22]。理筋法在整復(fù)后調(diào)整腰椎周圍肌肉，使之適應(yīng)整復(fù)后的腰椎結(jié)構(gòu)，達到新的相對平衡，防止復(fù)發(fā)。

綜上所述，五步復(fù)位法對于氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥，在行氣活血的同時，更重視筋骨失衡的根本病機，行氣活血化瘀止痛的同時，糾正筋骨失衡的本因，標(biāo)本兼治。從結(jié)果看，五步復(fù)位法治療氣滯血瘀型LDH較傳統(tǒng)推拿法對腰椎功能障礙指數(shù)改善更明顯，且總體療效更好，為治療氣滯血瘀型LDH提供有效新方法，從而更好地解決患者腰椎功能障礙，縮短患者回歸日常工作時間，具有社會價值，且本法簡便驗廉，治療后無不良反應(yīng)，是臨床值得推廣的治療方法。

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（收稿日期：2020-09-02）

Clinical efficacy of five-step reduction method for treatment of qi stagnation and blood stasis type lumbar disc herniation

CHEN Jiazheng1? ?LV Lijiang1? ?HAN Xiao1? ?LI Jinghu2? ?YANG Chao2? ?ZHU Yongtao1? ?ZHANG Chao1? ?SHEN Xiaofen3

1.The Third Clinical College of Zhejiang Chinese Medicine University，Hangzhou? ?310053， China; 2.The Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medicine University， Hangzhou? ?310005， China; 3.The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medicine University， Hangzhou? ?310005， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of the five-step reduction method in treating qi stagnation and blood stasis type lumbar disc herniation. Methods A total of 70 patients with qi stagnation and blood stasis type lumbar disc herniation who were enrolled from August 2018 to December 2019 were randomly divided into two groups，with 35 cases in each group. The treatment group was treated with the five-step reduction method，and the control group was treated with traditional Tuina therapy. The efficacy，pain scores before and after treatment， and ODI dysfunction index were compared between the two groups. Results After one course of treatment， the total effect rate in the treatment group was 91.43% which was higher than that of 85.72% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The clinical efficacy in the treatment group was better than that in the control group ， and the difference was statistically significant（P<0.05）. After treatment， the VAS pain score and ODI dysfunction index between the two groups were lower than those before treatment，and the differences were statistically significant （P<0.01）. After treatment， the ODI dysfunction index in the treatment group was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.01）. Conclusion The five-step reduction method can significantly improve the clinical efficacy of qi stagnation and blood stasis type lumbar disc herniation，and better improve the lumbar spine function. The method is simple and inexpensive，and is worthy of clinical application.

[Key words] Lumbar intervertebral disc herniation; Five-step reduction method; Massage; Qi stagnation and blood stasis; Clinical efficacy