黃仙波， 董世濤， 丁明會， 林立穎， 孔令兵， 范佳美， 馬 琳， 張景喜

(河北省承德市口腔醫(yī)院, 河北 承德 067000)

種植修復(fù)技術(shù)因其獨特優(yōu)勢被人們廣泛接受，但上頜后牙區(qū)受到解剖條件的限制常改用其他傳統(tǒng)修復(fù)方式。上頜竇底外提升術(shù)的出現(xiàn)改變了原有治療概念，大大增加了此區(qū)域的種植成功率[1]。隨著外提升技術(shù)的發(fā)展與完善，多種組織工程材料相繼出現(xiàn)。自體骨一直被認(rèn)為是骨移植材料的金標(biāo)準(zhǔn)，但收集較困難。異體骨或者人工合成骨則費用較高，有時還會引發(fā)免疫排斥反應(yīng)[2]。因此，尋求一種新型組織工程材料用于上頜竇底外提升術(shù)中，已成為近年來研究的熱點。改良型富血小板纖維蛋白(advanced Platelet-rich fibrin，A-PRF)及膠質(zhì)銀明膠海綿作為新型組織生物材料被廣泛用于臨床工作中，但作為唯一移植材料用于上頜竇底外提升術(shù)中，國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果尚未達(dá)成一致，有待于進(jìn)一步探討。本研究將A-PRF、膠質(zhì)銀分別單獨用于凹面型上頜竇底形態(tài)的外提升術(shù)中，與臨床常用Bio-Oss骨粉作對比，同期種植，對比臨床效果。

1 材料與方法

1.1主要材料和儀器 A-PRF離心機(jī)(PROCESS PC-02，德國)；膠質(zhì)銀明膠海棉(Gelatamp，德國)；骨粉(Bio-Oss，瑞士)；膠原膜(Bio-Gide，瑞士)；DIO錐形螺紋種植體(DIO-UFⅡSLA表面處理，韓國)；種植機(jī)(NSK Surgic Pro，日本)；CBCT(Sirona，德國)；種植體穩(wěn)定性測量儀(Osstell ISQ，瑞典)；外提升工具盒(DASK，韓國)。

1.2病例選擇:從2017年1月至2019年3月來承德市口腔醫(yī)院種植的患者中，選取需行上頜竇底外提升術(shù)的患者108例，其中男59例，女49例，年齡18～65周歲，按就診先后隨機(jī)分為3組，同期共植入145枚種植體。納入標(biāo)準(zhǔn)：①上頜后牙缺失，上頜竇底形態(tài)為凹面型，且無上頜竇病變；②無手術(shù)禁忌癥，能耐受上頜竇底提升術(shù)及種植術(shù)；③不吸煙；④菌斑及出血指數(shù)≤15%；⑤3mm≤剩余牙槽骨高度(residual bone height，RBH)<4.5mm，牙槽骨寬度>6mm，合齦距離>4mm；⑥經(jīng)倫理委員會通過，患者知情同意并簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有全身疾病，無法耐受手術(shù)者；②有急慢性上頜竇炎者；③鄰牙根尖周病未有效控制者；④口腔衛(wèi)生控制不佳者；⑤有血液病者；⑥有傳染性疾病及代謝性疾病者；⑦接受放化療的患者；⑧口服雙磷酸鹽類藥物者。

1.3方 法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前常規(guī)臨床檢查，拍攝CBCT，按納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇病例。術(shù)前1h預(yù)防性口服阿莫西林1.0g。

1.3.2A-PRF制備:A組每位患者采靜脈血20mL，分別置于2支10mL不含抗凝劑的A-PRF專用真空離心管內(nèi)，在室溫下離心(轉(zhuǎn)速為1500RPM，離心力為3461RCF，離心角度為58度60分，動能扭力為850N)14min，取出離心管，可見其內(nèi)容物分為3層，分離上層淡黃色的貧細(xì)胞層和下層的紅細(xì)胞層，得到中間層A-PRF凝膠，制作完成后置于離心液內(nèi)，于30 min內(nèi)使用。

1.3.3手術(shù)方法:局部浸潤麻醉下，在牙槽嵴頂偏腭側(cè)切開，根據(jù)待提升范圍選擇近中附加切口位置，全層翻開，按術(shù)前CBCT設(shè)計位置作為手術(shù)入路，使用#4或#5 DASK手術(shù)用鉆以45度角輕柔用力旋轉(zhuǎn)研磨側(cè)壁暴露上頜竇黏膜，使用外提升工具仔細(xì)、充分剝離上頜竇底黏膜。提升過程動作緩慢、輕柔，以保證竇底黏膜完整無破裂。牙槽嵴頂種植位點備洞，若為D4類骨，則行級差備洞或骨擠壓術(shù)以達(dá)到良好的初期穩(wěn)定性。A組、B組、C組分別將剪碎的A-PRF、膠質(zhì)銀明膠海綿、Bio-Oss骨粉置入提升后的空間內(nèi)，植入長度為10mm的種植體，均采用埋入式。上頜竇側(cè)壁開窗處覆蓋Bio-Gide膠原膜，充分減張，保證頰側(cè)組織瓣無明顯張力，將組織瓣蓋過植骨區(qū)拉向腭側(cè)，采用“水平褥式+間斷”縫合關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后1d復(fù)診，術(shù)后7d拆線，術(shù)后6個月行二期手術(shù)及修復(fù)。以上操作均由經(jīng)驗豐富的同一名醫(yī)師完成。

1.3.4術(shù)后護(hù)理:囑患者術(shù)后休息，冷敷48h，抬高頭部；禁止擤鼻,勿吸吮形成負(fù)壓，若打噴嚏，須張口釋放壓力；避免抬起或拉動嘴唇，以防傷口裂開。術(shù)后口服地塞米松3d，口服阿莫西林、替硝唑7d，0.12%復(fù)方氯己定含漱液含漱14d。

1.4術(shù)后評價指標(biāo)

1.4.1術(shù)后反應(yīng)程度:術(shù)后疼痛：采用VAS評分法。3組患者術(shù)后自行記錄疼痛程度，數(shù)值為0～10，標(biāo)記的數(shù)值越大，表明疼痛程度越高。面部腫脹：采用劃線測量法。面部測量值(H)=(口角至耳垂距離+外眥至下頜角距離)/2。術(shù)前測量值記為H1(cm)，術(shù)后1d復(fù)診時測量值記為H2(cm)，H=H2-H1[3]。以上操作均由經(jīng)驗豐富的同一名醫(yī)師完成。

1.4.2骨密度 3組分別使用軟件EasyDent測量骨密度(單位Hounsfield units，HU)。術(shù)前在CBCT上模擬種植位點，測量擬種植部位距上頜竇底1mm處的HU值。術(shù)后4、6、12個月復(fù)查時行CBCT檢查，測量種植體根端1mm處近中、遠(yuǎn)中、頰側(cè)、腭側(cè)的HU值，將其平均值作為術(shù)后的HU值。對比3組術(shù)前及術(shù)后4 、6、12個月HU值。所有測量工作均由經(jīng)驗豐富的同一名影像醫(yī)師使用同一臺相同參數(shù)的CBCT機(jī)測定三次所取得的平均值。

1.5統(tǒng)計分析:利用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用單因素方差分析法及χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

108例患者中，A組有2例術(shù)中出現(xiàn)上頜竇黏膜穿孔，穿孔約2mm，使用A-PRF膜與Bio-Gide膜雙層膜修復(fù)，術(shù)后復(fù)查無上頜竇感染；C組有1例患者術(shù)中上頜竇黏膜穿孔，穿孔約2.5mm，使用Bio-Gide膜修復(fù)，術(shù)后第3日出現(xiàn)急性上頜竇炎癥狀，抗炎治療后癥狀未緩解，最終1枚種植體失敗。

上頜竇底外提升術(shù)后6個月行二期手術(shù)時拍攝CBCT， 107例患者的144枚種植體垂直骨高度增加6.12±3.01mm，ISQ值≥70，完成修復(fù)。術(shù)后12個月CBCT顯示上頜竇底提升區(qū)域骨密度增強(qiáng)，進(jìn)入竇內(nèi)的種植體周圍被新生骨組織所包容，種植體和周圍骨結(jié)合良好，種植體周圍無低密度影像。

2.1術(shù)后反應(yīng)程度：術(shù)后發(fā)生疼痛、腫脹程度比較：3組術(shù)后發(fā)生疼痛、腫脹程度無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后發(fā)生疼痛腫脹程度

2.2骨密度比較：術(shù)后4個月C組HU值明顯高于同期A組和B組 (P<0.05)，A組明顯高于B組 (P<0.05)，且A組已達(dá)術(shù)前水平；術(shù)后第6、12個月3組之間均無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 不同時期骨密度

3 討 論

上頜竇的解剖結(jié)構(gòu)，決定了該區(qū)域種植手術(shù)的特殊性。上頜竇底提升術(shù)解決了此區(qū)域因RBH不足的種植難題，為增加種植體周骨量、取得理想的骨結(jié)合、完成種植修復(fù)創(chuàng)造了有利條件。上頜竇底提升術(shù)后，用于填充提升空間的骨替代材料有多種，主要包括自體骨、異體骨、異種骨、人工合成骨等，但都有一定的局限性[4]。

本研究選取的病例均為3mm≤RBH<4.5mm且牙槽骨寬度>6mm、上頜竇底形態(tài)為凹面型，既能有效保證在上頜竇底提升術(shù)中使用骨替代材料及同期植入種植體的初期穩(wěn)定性，又排除了因上頜竇底形態(tài)不同對研究結(jié)果的干擾。本研究以臨床常用的Bio-Oss骨粉為對照組，評價單獨使用A-PRF或膠質(zhì)銀明膠海綿的臨床效果。

近些年，自體血液制品被廣泛應(yīng)用于口腔種植領(lǐng)域。A-PRF是富含生長因子的第2代血小板濃縮物，來自患者自身，避免了免疫及倫理等相關(guān)問題。A-PRF不同于富血小板血漿(Platelet-rich plasma，PRP)的流體結(jié)構(gòu)，其具有更強(qiáng)的三維立體網(wǎng)格結(jié)構(gòu)，能穩(wěn)定地停留在傷口處，延長生長因子釋放時間，大大增強(qiáng)了促骨組織修復(fù)能力[5]。有學(xué)者在上頜竇底外提升術(shù)中，將A-PRF混入異體凍干骨應(yīng)用作為實驗組、異體凍干骨單獨應(yīng)用作為對照組，實驗組4個月的骨成熟度與對照組8個月的相似，證明A-PRF可以促進(jìn)骨形成[6]。但是Neamat A等[7]在上頜竇底提升同期種植的研究中，將A-PRF單獨作為移植材料，術(shù)后4個月觀察發(fā)現(xiàn)無明顯新骨形成。我們的研究結(jié)果顯示，A-PRF組術(shù)后4個月的新生骨密度與膠質(zhì)銀及Bio-Oss組術(shù)后6個月時相似，已達(dá)術(shù)前水平，而術(shù)后6、12個月時3組間無統(tǒng)計學(xué)差異，與Yalim等[8]的研究結(jié)果相似，證明A-PRF在更短時間內(nèi)實現(xiàn)了成骨。

膠質(zhì)銀明膠海綿是一種含膠質(zhì)銀成分的新型材料，疏松多孔的泡沫狀結(jié)構(gòu)極大地增加了表面積，在吸收自重50多倍的血液后，其體積依然不會發(fā)生膨脹，有利于形成飽滿且穩(wěn)定的血凝塊形態(tài)，加之持續(xù)釋放銀離子的特性，使其具有止血和殺菌的雙重作用[9]。Alalawy[10]等采用膜控法上頜竇底內(nèi)提升術(shù)，將其作為緩沖及移植材料，術(shù)后4個月CBCT測量新生骨密度與天然骨密度無明顯差異，表明其具有促進(jìn)早期成骨的作用。本研究將膠質(zhì)銀明膠海綿單獨用于上頜竇底外提升術(shù)中，術(shù)后4個月新生骨密度膠質(zhì)銀組未達(dá)術(shù)前水平，且明顯低于A-PRF組及Bio-Oss組，表明膠質(zhì)銀明膠海綿不能促進(jìn)早期成骨，不同于以上研究結(jié)果，這可能與上頜竇底提升方式及RBH不同有關(guān)。因此，在今后的實驗設(shè)計中，可以增設(shè)不同實驗組，盡量避免或減少由此原因造成的影響。

有學(xué)者統(tǒng)計上頜后牙區(qū)骨密度值約為450，而Bio-Oss等骨替代材料的密度值較高，隨著時間的推移，頜骨改建及成骨不斷進(jìn)行，HU值會慢慢下降，最終趨于平穩(wěn)并接近450。本研究與上述研究結(jié)果相似，Bio-Oss組術(shù)后4個月新生骨密度HU值明顯高于同期A-PRF組及膠質(zhì)銀組，說明Bio-Oss骨粉在此時還未完全成骨；術(shù)后6個月Bio-Oss組HU值達(dá)到術(shù)前水平，3組間新生骨密度對比無明顯差異，表明此時骨改建基本完成。

圖1 (圖A：術(shù)前；圖B：術(shù)后即刻；圖C：術(shù)后6個月；圖D：術(shù)后12個月)

有研究表明，與單獨使用Bio-Oss骨粉對比，A-PRF及膠質(zhì)銀能有效控制感染，減輕術(shù)后疼痛與水腫，大大降低術(shù)后反應(yīng)[10]。而我們的研究結(jié)果不同于以上研究結(jié)果，本研究顯示A-PRF組、膠質(zhì)銀組與Bio-Oss骨粉組3組間術(shù)后反應(yīng)程度對比無明顯差異。這提示，用于上頜竇底提升術(shù)的移植材料與術(shù)后反應(yīng)程度無關(guān)，而術(shù)者的操作手法可能影響術(shù)后反應(yīng)程度。

另外，本研究中上頜竇底提升同期種植術(shù)后6個月及12個月的 CBCT顯示，單獨使用A-PRF后，其上頜竇底提升后的位置均位于種植體根方(見圖1)，這提示上頜竇底提升術(shù)后黏膜下空間的維持依靠的是種植體，而A-PRF本身沒有維持空間的能力。

綜上所述，A-PRF能夠縮短上頜竇底外提升術(shù)的愈合時間，同時在不影響骨結(jié)合強(qiáng)度的前提下減少了移植材料的使用量，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提示A-PRF可以單獨作為上頜竇底外提升術(shù)的移植材料。