胡會芬， 劉 雯， 譚 林

(安徽省阜陽市第二人民醫(yī)院肝病科， 安徽 阜陽 236000)

乙肝肝硬化指的是慢性乙型肝炎治療不及時而導(dǎo)致病情持續(xù)發(fā)展的后續(xù)階段，而乙肝肝纖維化則屬于慢性乙型肝炎發(fā)展為乙肝肝硬化的重要病理階段，因各項致病因素引發(fā)內(nèi)在結(jié)締組織異常增生導(dǎo)致，基于此，臨床治療乙肝肝硬化的主要目的不僅在于對乙肝病毒復(fù)制的抑制，且還需逆轉(zhuǎn)乙肝肝纖維化，進(jìn)而發(fā)揮延緩病情發(fā)展、降低原發(fā)性肝癌發(fā)生率的效果[1]。以往，臨床針對該病的治療主要以核苷類藥物為主，富馬酸替諾福韋作為臨床新一代核苷類抗病毒藥物，其具有理想的抑制乙肝病毒復(fù)制的作用[2]。但隨著研究的不斷深入，諸多報道顯示，此類藥物無法解決所有肝硬化問題，其治療后的臨床療效存在一定局限性[3]。我國中醫(yī)治療乙肝肝硬化已具有一定歷史，認(rèn)為肝纖維化屬于“痛瘕”、“積聚”等范疇，病機(jī)可歸納為正虛血瘀，而扶正化瘀具有化瘀解毒、健脾益氣之功效，可發(fā)揮理想的治療效果[4]。以往中西醫(yī)結(jié)合治療對乙肝肝硬化患者肝功能、肝纖維化指標(biāo)等的影響已有報道[5]，但對其免疫功能的作用尚未給出明確解釋，因此，本研究旨在探究富馬酸替諾福韋聯(lián)合扶正化瘀治療乙肝肝硬化對肝纖維化程度及免疫狀態(tài)的影響，取得一定成果。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1研究對象：取2018年1月至2019年6月于我院接受治療的150例乙肝肝硬化患者為受試對象，簡單隨機(jī)分組法分為觀察組與對照組各75例。本研究已獲得醫(yī)院倫理會員會批準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級等一般臨床資料比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[6]中乙肝肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清乙肝表面抗原(Hepatitis B Surface Antigen,HBsAg)陽性，且乙型肝炎病毒e抗原(Hepatitis B virus e antigen,HBeAg)呈現(xiàn)陰性或陽性，乙肝病毒脫氧核糖核酸(hepatitis B virus deoxyribonucleic acid,HBV DNA)>1000IU/mL，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平為正常值的1～10倍，肝功能Child-Pugh分級為A或B級，纖維化指標(biāo)中2項以上異常；②年齡≥18周歲者；③自愿簽署知情同意書者；④1年內(nèi)未接受其他抗病毒等藥物治療者。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦等器官病變者；②失代償期乙型肝硬化者；③意識及溝通障礙者；④對本研究涉及藥物存在過敏反應(yīng)者。

1.2方 法

1.2.1治療方法：對照組給予富馬酸替諾福韋治療：口服富馬酸替諾福韋二吡呋酯片(生產(chǎn)廠家：成都倍特藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20163436；規(guī)格：300mg)，一般300mg/次，qd，針對腎功能損害嚴(yán)重的患者(基線肌酐清除率<50mL/min)則按照藥代動力學(xué)調(diào)整使用劑量，若伴有輕度腎功能損傷的患者(肌酐清除率50～80mL/min)的患者則無需調(diào)整劑量，但治療過程中應(yīng)密切關(guān)注其肌酐清除率與血清磷水平；觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合扶正化瘀治療：口服扶正化瘀膠囊(生產(chǎn)廠家：上海黃海制藥有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字：Z20020073；規(guī)格：0.3g*60s)，1.5g/次，3次/d。兩組均以24周為一療程。兩組患者必要時可加用護(hù)肝藥物，口服多烯磷脂酰膽堿膠囊(生產(chǎn)企業(yè)：北京塞洛菲制藥有限公司，規(guī)格：228mg*96s，國藥準(zhǔn)字：H20059010)初始劑量為456mg/次，3次/d，后期維持劑量為228mg/次，3次/d。

1.2.2指標(biāo)檢測方法：于治療前及治療24周后，抽取患者清晨空腹的靜脈血5mL，以3000r/min離心血樣10min，提取血清并于-70℃條件下保存待測，通過邁瑞Mindray全自動生化分析儀BS-220(南京貝登醫(yī)療股份有限公司)測定兩組丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(Alanine Transaminase,ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(Aspartate transaminase,AST)、總膽紅素(alamine transaminase,TBIL)、白蛋白(albumin,ALB)水平；采用放射免疫法測定透明質(zhì)酸(Hyaluronic acid,HA)、層粘連蛋白(Laminin,LN)、Ⅲ型前膠原(procollagen typeⅢ,PCⅢ)、Ⅳ型膠原(Collage TypeⅣ,Ⅳ-C)水平；采用ABI 7500型實時熒光定量PCR核酸分析儀測定兩組患者的HBV DNA水平，該項指標(biāo)<1×103拷貝/mL時即為陰性，采用電化學(xué)發(fā)光法測定其HbeAg水平，該值<1 PEIU/mL為陰性，HBV DNA轉(zhuǎn)陰率=HBV DNA水平陰性例數(shù)/總例數(shù)×100%，HbeAg轉(zhuǎn)陰率=HbeAg水平陰性例數(shù)/陽性例數(shù)×100%。所有試劑盒操作均嚴(yán)格按照試劑盒自帶說明書進(jìn)行。通過邁瑞Mindray臺式彩色超聲多普勒診斷B超DC-N2S(南京貝登醫(yī)療股份有限公司)測定兩組影像學(xué)指標(biāo)(門靜脈直徑、門靜脈血流速度、脾臟厚度、脾臟長度、門脈血流量)；通過CytoFLEX流失細(xì)胞儀(貝克曼庫爾特商貿(mào)有限公司生產(chǎn))檢測兩組患者的T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)水平。

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組治療前、治療24周后的肝功能(ALT、AST、TBIL、ALB)、肝纖維化指標(biāo)(HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C)、病毒學(xué)指標(biāo)(HBV DNA轉(zhuǎn)陰率、HbeAg轉(zhuǎn)陰率)、影像學(xué)指標(biāo)(門靜脈直徑、門靜脈血流速度、脾臟厚度、脾臟長度、門脈血流量)、免疫功能(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)變化，并記錄兩組治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1肝功能指標(biāo)比較：治療前，兩組ALT、AST、TBIL、ALB水平比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，治療24周后，兩組患者ALT、AST、TBIL水平較治療前均有顯著下降(P均<0.05)，而ALB水平較治療前均有顯著上升(P均<0.05)，兩組患者ALT、AST、TBIL、ALB水平治療后下降值比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

表2 兩組患者ALT AST TBIL ALB水平比較

分組例數(shù)TBIL(μmoL/L)治療前 治療后 差值A(chǔ)LB(g/L)治療前 治療后 差值觀察組7541.13±8.2415.04±5.09?26.09±6.1432.26±6.1641.51±3.34?9.25±3.21對照組7542.12±8.3416.25±6.16?25.87±7.1633.31±6.3142.25±3.27?8.94±3.01t0.7311.3110.2021.0311.3710.610P0.4660.1920.8400.3040.1720.543

2.2肝纖維化指標(biāo)比較：治療前，兩組HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C水平比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，治療24周后，兩組患者HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C水平較治療前均有顯著下降(P均<0.05)，且觀察組治療后下降值明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

2.3疾病相關(guān)生化指標(biāo)比較：治療24周后，兩組患者HBV DNA轉(zhuǎn)陰率、HbeAg轉(zhuǎn)陰率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組患者HA LN PCⅢ Ⅳ-C水平比較

分組例數(shù)PCⅢ治療前 治療后 差值Ⅳ-C治療前 治療后 差值觀察組75255.34±47.56132.14±22.16?123.20±15.24196.24±43.2596.54±8.49?99.70±8.46對照組75258.52±45.37188.42±26.59?70.10±9.20192.49±41.76135.48±12.47?57.01±8.13t0.41914.08125.8320.54022.35431.509P0.676<0.001<0.0010.590<0.001<0.001

表4 兩組患者HBV DNA轉(zhuǎn)陰率HbeAg轉(zhuǎn)陰率比較n(%)

2.4影像學(xué)指標(biāo)比較：治療前，兩組門靜脈直徑、門靜脈血流速度、脾臟厚度、脾臟長度、門脈血流量比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，治療24周后，兩組患者門靜脈血流速度較治療前均有顯著上升(P均<0.05)，兩組門脈血流量較治療前均有顯著下降(P均<0.05)，且觀察組以上指標(biāo)治療后下降值明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組門靜脈直徑、脾臟厚度、脾臟長度較治療前顯著下降(P<0.05)，而對照組門靜脈直徑、脾臟厚度、脾臟長度較治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者門靜脈直徑門靜脈血流速度脾臟厚度脾臟長度門脈血流量比較

分組例數(shù)脾臟厚度(mm)治療前 治療后 差值脾臟長度(mm)治療前 治療后 差值門脈血流量(mL/min)治療前 治療后 差值觀察組7548.25±2.2341.25±1.05?7.00±1.26123.25±3.24109.25±2.45?14.00±2.361342.25±156.231253.02±89.25?89.23±8.46對照組7548.87±2.0148.35±2.230.52±0.18122.65±2.47122.05±2.470.60±0.211343.25±152.141289.20±85.24?54.05±5.14t1.78824.94644.9011.27531.86348.9790.0402.53930.777P0.076<0.001<0.0010.204<0.001<0.0010.9680.012<0.001

2.5免疫功能比較：治療前，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，治療24周后，兩組患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均較治療前顯著上升(P均<0.05)，而兩組CD8+水平較治療前顯著下降(P<0.05)，且觀察組治療后升高值明顯高于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+水平比較

分組例數(shù)CD8+(個/ul)治療前 治療后 差值CD4+/CD8+治療前 治療后 差值觀察組75433.59±92.54227.16±142.14?206.43±23.470.76±0.192.39±0.31?1.63±0.45對照組75433.49±92.19330.57±132.24102.92±14.230.77±0.121.32±0.10?0.55±0.21t0.0074.61332.6600.38528.44818.835P0.995<0.001<0.0010.701<0.001<0.001

2.6不良反應(yīng)比較：治療過程中，觀察組患者中出現(xiàn)3例頭暈，2例乏力，不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.67%(5/75)，而對照組2例頭暈，1例惡心，不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.00%(3/75)，均無需特殊處理即可恢復(fù)，治療期間檢測其心、肝、腎功能均無異常，兩組相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.528，P=0.467)。

3 討 論

乙肝肝纖維化是慢性乙型肝炎發(fā)展為乙肝肝硬化的必經(jīng)階段，其發(fā)生與多因素有關(guān)，是一種復(fù)雜而又動態(tài)變化的病理過程[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[8]認(rèn)為，該病理階段主要特征為細(xì)胞外基質(zhì)異常增加，隨乙肝病毒的大量復(fù)制，肝細(xì)胞遭到不同程度的損害，進(jìn)而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的加重，引起肝星狀細(xì)胞活化，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)沉積于肝組織，促使肝功能下降，若早發(fā)現(xiàn)早治療，可有效及時逆轉(zhuǎn)其纖維化程度。目前臨床治療乙肝肝硬化主要以抑制體內(nèi)乙肝病毒復(fù)制為治療目的，進(jìn)而達(dá)到有效緩解肝細(xì)胞損傷程度的目的，常規(guī)藥物治療以核苷類似物為主[9]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后的ALT、AST、TBIL、ALB指標(biāo)均有明顯改善，但兩組之間比較無統(tǒng)計學(xué)意義，且HBV DNA轉(zhuǎn)陰率、HbeAg轉(zhuǎn)陰率相當(dāng)，表示兩種治療方案均可有利于患者臨床癥狀的恢復(fù)，并改善其肝功能。分析原因，可能是因為基礎(chǔ)治療藥物中富馬酸替諾福韋作為核苷類似物的一種，是國家衛(wèi)計委推薦的用于治療慢性乙型肝炎一線用藥，口服后在體內(nèi)經(jīng)細(xì)胞激酶作用，發(fā)生反應(yīng)，隨后生成具有抗病毒活性的二磷酸替諾福韋，與5'-三磷酸脫氧腺苷競爭性抑制乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)復(fù)制所需要的逆轉(zhuǎn)錄酶，進(jìn)而阻止病毒DNA鏈的延長，有利于HBV DNA轉(zhuǎn)陰率及HbeAg轉(zhuǎn)陰，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)。而現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示扶正化瘀中的桃仁提取物對肝臟的過氧化損傷同樣具有明顯的保護(hù)作用，五味子中的五味子甲素、五味子酚等主要化學(xué)成分均具有一定的保護(hù)肝功能的作用，絞股藍(lán)具有邂抑制腫瘤細(xì)胞生長的效果，可有效抗癌，進(jìn)而有利于患者HBV DNA轉(zhuǎn)陰率及HbeAg轉(zhuǎn)陰，并改善其肝功能。

細(xì)胞外基質(zhì)主要由膠原蛋白、糖蛋白等物質(zhì)組成，因致病因素引起異常沉積，進(jìn)而在血清水平上表現(xiàn)為HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C水平明顯升高，且該類指標(biāo)水平不僅標(biāo)志著肝纖維化程度，且還與腫瘤生長、浸潤、轉(zhuǎn)移等有關(guān)。研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C水平更低，門靜脈直徑、脾臟厚度、脾臟長度等影像學(xué)指標(biāo)改善更佳，且免疫功能指標(biāo)顯示其還可顯著提高患者T淋巴細(xì)胞亞群水平，沈偉等[10]學(xué)者同樣采用扶正化瘀聯(lián)合替諾福韋治療乙肝肝纖維化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該治療方案較單純西藥治療在改善患者肝纖維化程度方面具有顯著優(yōu)勢，與本研究結(jié)果一致。分析原因，可能是因為富馬酸替諾福韋藥物對逆轉(zhuǎn)肝纖維化作用甚微，部分研究顯示長期抗病毒治療后仍有1/3的患者肝纖維化程度未能得到顯著改善，且一旦停藥后，較易引起復(fù)發(fā)甚至加重，進(jìn)而發(fā)展為原發(fā)性肝癌，導(dǎo)致其使用存在一定局限性[11]。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為乙肝肝纖維化其病機(jī)主要為正虛邪念，濕熱余毒未盡則導(dǎo)致氣血瘀滯，而阻于肝，治療則以活血化瘀、扶正益氣、健脾養(yǎng)肝為主[12]。中藥治療具有多靶點、多緩解針對性調(diào)控的特點，可有效逆轉(zhuǎn)肝纖維化程度的同時，增強(qiáng)其免疫功能，具有其獨特優(yōu)勢。扶正化瘀屬于臨床治療乙肝肝硬化的中成藥，其主要成分包括丹參、發(fā)酵蟲草菌粉、桃仁、松花粉、絞股藍(lán)、五味子等，其中丹參具有活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，涼血消癰之能；發(fā)酵蟲草菌粉補(bǔ)肺腎，益精氣；桃仁活血祛瘀，潤腸通便，可用于跌打損傷，治瘀血血閉；松花粉祛風(fēng)益氣，收濕止血；絞股藍(lán)又名“南方人參”，益氣健脾，化痰止咳，清熱解毒；五味子斂肺滋腎，生津收汗，諸藥合用具有活血化瘀、疏肝解郁等功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示扶正化瘀中的丹參可調(diào)節(jié)肝內(nèi)膠原酶活性，蟲草菌絲可增強(qiáng)免疫能力，桃仁中的水煎醇沉液可舒張血管，祛淤血，而提取物還可預(yù)防肝纖維化，五味子還可使動脈周圍淋巴鞘增厚，進(jìn)而導(dǎo)致免疫細(xì)胞數(shù)量增加，提高免疫功能，絞股藍(lán)多糖還可通過多途徑、多靶點等激活接到機(jī)體特異性免疫細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)相關(guān)細(xì)胞因子的生成，提高免疫功能。且相關(guān)研究表明，扶正化瘀還可通過抑制枯否細(xì)胞的轉(zhuǎn)化生長因子β1等的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑及自分泌刺激，進(jìn)而有效抑制星狀細(xì)胞活性，調(diào)節(jié)基質(zhì)損傷。另外，兩組相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義，證實中醫(yī)藥聯(lián)合治療并不會增加臨床相關(guān)不良發(fā)生風(fēng)險，可放心用于臨床。

綜上所述，富馬酸替諾福韋聯(lián)合扶正化瘀確可有有利于乙肝肝硬化患者肝功能的改善，還可有效緩解肝纖維化程度、降低門靜脈直徑、提高免疫功能，與其病情轉(zhuǎn)歸有利。