劉玥，沈軍，喻秀麗，任柳，張虹，王欣霞，陳秋

(1.重慶醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 青杠護(hù)養(yǎng)中心，重慶 402761； 3.重慶護(hù)理職業(yè)學(xué)院 護(hù)理系，重慶 402763)

隨著社會(huì)老齡化程度不斷加深，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老已成為一種新趨勢(shì)。但機(jī)構(gòu)護(hù)理員年齡偏大、專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)時(shí)間較短，文化程度不高，其關(guān)懷行為與能力不足[1]，較難適應(yīng)以人為本的養(yǎng)老服務(wù)模式。而目前對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員人文關(guān)懷培訓(xùn)的研究尚處于探索階段，缺乏較為系統(tǒng)的理論與實(shí)踐研究[2]。Swanson于1991年提出涵蓋“了解、陪伴、幫助、賦能、維持信念”5個(gè)關(guān)懷過(guò)程的關(guān)懷理論之中域理論(middle range theory)，具有明確的關(guān)懷過(guò)程與方向，已廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理、護(hù)理教育等領(lǐng)域[3-4]。Onyejuruwa等[5]將Swanson關(guān)懷理論作為護(hù)理關(guān)懷教育的框架，開(kāi)展護(hù)士關(guān)懷教育，結(jié)果顯示護(hù)士對(duì)早產(chǎn)兒和家屬的關(guān)懷行為明顯改善。鑒于此，本研究在實(shí)施基于Swanson關(guān)懷理論的養(yǎng)老護(hù)理員人文關(guān)懷培訓(xùn)后，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年10-12月，采用便利抽樣法選取重慶市某養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理員為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18 歲；(2)工作時(shí)間不低于3個(gè)月；(3)語(yǔ)言溝通、理解等能力正常；(4)已接受院內(nèi)崗前技能培訓(xùn)；(5)對(duì)本研究知情并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期有休假計(jì)劃或離職意向者；(2)未連續(xù)從事養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：培訓(xùn)中途因各類(lèi)原因無(wú)法繼續(xù)參與者。本研究已通過(guò)某醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)的審查(2020-033)。本研究納入52名研究對(duì)象，期間脫落4例，最終48名護(hù)理員參與培訓(xùn)，男11名，女37名；年齡為18～47歲，平均(35.23±7.221)歲；大專(zhuān)學(xué)歷13名，大專(zhuān)學(xué)歷以下35名；工作年限1年以下15名，1～5年24名，5年及以上9名。

1.2 方法

1.2.1 建立人文關(guān)懷培訓(xùn)小組 由該院內(nèi)2名護(hù)士長(zhǎng)、4名在讀護(hù)理專(zhuān)業(yè)研究生、1名心理咨詢(xún)師以及某高等職業(yè)學(xué)院2名講師共9人組成護(hù)理人文關(guān)懷培訓(xùn)小組。培訓(xùn)時(shí)間考慮到護(hù)理員的實(shí)際情況，每周安排同樣的培訓(xùn)內(nèi)容2次，保證每名護(hù)理員都能參與培訓(xùn)，每周2～5學(xué)時(shí)，為期2個(gè)月。

1.2.2 基于Swanson關(guān)懷理論的人文關(guān)懷培養(yǎng)方案的構(gòu)建 人文關(guān)懷培訓(xùn)方案如圖1所示。

圖1 基于Swanson關(guān)懷理論的人文關(guān)懷培養(yǎng)方案結(jié)構(gòu)圖

1.2.3 基于Swanson關(guān)懷理論的人文關(guān)懷培養(yǎng)方案的實(shí)施 Swanson將關(guān)懷定義為：“個(gè)體為有意義的他人所提供的一種滋養(yǎng)方式，個(gè)體感受到自己的承諾和責(zé)任”[3]?；陉P(guān)懷者和被關(guān)懷者兩者的視角，指出護(hù)理是一種明智的關(guān)懷，其目標(biāo)是促進(jìn)服務(wù)對(duì)象健康、獨(dú)立[3-4]。課題組根據(jù)Swanson關(guān)懷理論的“了解、陪伴、幫助、賦能、維持信念”5個(gè)關(guān)懷要素，參照《養(yǎng)老護(hù)理員國(guó)家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)》[6]設(shè)計(jì)了人文關(guān)懷培訓(xùn)大綱。

1.2.3.1 了解(第1周) 了解老年人時(shí)要避免先入為主的觀念，將其視為完整的人，聚焦于他們所關(guān)心之處與真實(shí)的渴望，不斷尋找線索，了解老人經(jīng)歷了什么，并進(jìn)行充分地個(gè)人健康評(píng)估[3]。培訓(xùn)初始階段，首先采用集中講授的方式，從了解老年人開(kāi)始，教學(xué)上采用自身體會(huì)、生活事例等相結(jié)合的方式，講解老年人的生理、心理和社會(huì)特征，充分評(píng)估其照護(hù)需求，以便于將其運(yùn)用到實(shí)際工作中。最后，教師布置課堂練習(xí)，提出兩個(gè)問(wèn)題：(1)老年人的生理變化特點(diǎn)是什么？(2)如何評(píng)估老年人生活自理能力？學(xué)員自由回答，及時(shí)回顧課堂教學(xué)內(nèi)容。

1.2.3.2 陪伴(第2周) 陪伴強(qiáng)調(diào)與他同在、情感表達(dá)、分享感受、無(wú)負(fù)擔(dān)，包括給予時(shí)間、陪伴、傾聽(tīng)及回應(yīng)等，讓老人感受到承諾、關(guān)心和關(guān)注[3]。培訓(xùn)內(nèi)容：(1)護(hù)理禮儀：包括儀容儀表、儀態(tài)舉止、服務(wù)規(guī)范等；(2)人際溝通技巧：包括溝通的影響因素、原則、語(yǔ)言與非語(yǔ)言的溝通技巧等；(3)老年人心理問(wèn)題及照護(hù)：包括老年人常見(jiàn)的心理問(wèn)題及其表現(xiàn)、心理照護(hù)原則、措施等。在集中教學(xué)后，進(jìn)行小組角色扮演，根據(jù)所提供的劇本自選老年人、護(hù)理員、醫(yī)生、家屬、朋友等角色，為不同身心狀況的老人進(jìn)行人文關(guān)懷。角色扮演結(jié)束后，其他護(hù)理員對(duì)角色扮演小組的表現(xiàn)進(jìn)行討論，最后由教師總結(jié)點(diǎn)評(píng)。

1.2.3.3 幫助(第3～5周) 幫助是指對(duì)老年人需求保持預(yù)見(jiàn)性，能及時(shí)提供優(yōu)質(zhì)照護(hù)，使其感到舒適，并有意識(shí)地維護(hù)尊嚴(yán)[3]。采用《養(yǎng)老護(hù)理員—國(guó)家職業(yè)資格培訓(xùn)教程》為教科書(shū)[7]，以案例導(dǎo)入的方式集中講授。課前教師導(dǎo)入案例，集中教學(xué)后要求護(hù)理員進(jìn)行實(shí)地實(shí)踐，老師現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)護(hù)理員的關(guān)懷式操作。最后由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行人文護(hù)理查房，護(hù)理員主要匯報(bào)存在心理問(wèn)題的老年人，報(bào)告其照護(hù)問(wèn)題、計(jì)劃與要點(diǎn)，重點(diǎn)說(shuō)明人文關(guān)懷需求及措施。返回護(hù)士站后，護(hù)士長(zhǎng)結(jié)合護(hù)理員所提出問(wèn)題，組織其從老人生理、心理、社會(huì)三個(gè)方面進(jìn)行分析討論，確定主要照護(hù)問(wèn)題、措施以及計(jì)劃。

1.2.3.4 賦能(第6～7周) 賦能是指通過(guò)為老年人提供信息或解釋?zhuān)o予情感支持，使他更有能力做選擇和決定，從而提高自我照護(hù)能力[3]。首先由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)學(xué)員觀看“重建生活為本”講座視頻[8]，以此更新護(hù)理員照護(hù)想法，避免人為過(guò)度照護(hù)，追求更加積極獨(dú)立的老年照護(hù)。此后，課題組成員根據(jù)“自立支援”理念的相關(guān)文獻(xiàn)[9-10]以及課題組前期研究[11]，集中教授護(hù)理員其基本照護(hù)原則?！白粤⒅г崩砟顝?qiáng)調(diào)從老年人水分、營(yíng)養(yǎng)、排泄及運(yùn)動(dòng)四項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理入手，以此追求更加自主的、有選擇權(quán)的、更加生活狀態(tài)的老年生活。以飲水為例，采用理論知識(shí)講解、情境模擬教學(xué)的方法，了解老年人吞咽特點(diǎn)，還原其飲水情境，體驗(yàn)其飲水感受，分析飲水原因，正確指導(dǎo)老人飲水方式，鼓勵(lì)其利用殘存功能自主飲水，維護(hù)尊嚴(yán)與價(jià)值。

1.2.3.5 維持信念(第8周) 維持信念是指護(hù)理員要維護(hù)老人自尊，相信其有能力渡過(guò)人生轉(zhuǎn)折，并幫助他們?nèi)カ@得、維持或重獲未來(lái)生活的意義[3]。選取反映老年生活的視頻為佳片共賞。影片能使培訓(xùn)更加生動(dòng)活潑，更直觀觸動(dòng)心靈，反思自我。待影片結(jié)束后，開(kāi)展人文關(guān)懷故事分享會(huì)活動(dòng)，分享與老人相處的感動(dòng)?；顒?dòng)完畢，老師通過(guò)情感引導(dǎo)，堅(jiān)定護(hù)理員的職業(yè)信念，增強(qiáng)其職業(yè)認(rèn)同感，肯定其職業(yè)價(jià)值，支持他們與老人建立信任關(guān)系。

1.2.4 效果評(píng)價(jià) (1)關(guān)懷能力評(píng)價(jià)量表(caring ability inventory，CAI)：采用由Nknogho研制，許娟等[12]漢化的關(guān)懷能力評(píng)價(jià)量表，包括認(rèn)知(14個(gè)條目)，勇氣(13個(gè)條目)，耐心(10個(gè)條目)3個(gè)維度，共37個(gè)條目。采用 Likert 7級(jí)評(píng)分法，從“完全反對(duì)”到“非常同意”依次計(jì)為1～7分； 總分為 37～256分。各維度分值：認(rèn)知14～98分，>84分表示認(rèn)知維度評(píng)分高,<76.4分表示認(rèn)知維度評(píng)分低；勇氣13～91分，>74分表示勇氣維度評(píng)分高，<62.5分表示勇氣維度評(píng)分低；耐心為10～70分，>65.2分表示耐心維度評(píng)分高，<61表示耐心維度評(píng)分低。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.84。(2)關(guān)懷行為量表(caring behaviors inventory，CBI)：采用Wolf編制，達(dá)朝錦[13]漢化的關(guān)懷行為量表，包括尊重和聯(lián)系(10個(gè)條目)，知識(shí)和技能(5個(gè)條目)，支持和保證(9個(gè)條目)3個(gè)維度，共24個(gè)條目。采用 Likert 6 級(jí)評(píng)分法，從 “從不”到“總是”依次計(jì)為1～6分，總分為24～144分，分?jǐn)?shù)越高代表關(guān)懷行為越強(qiáng)。該量表信度系數(shù)是0.959。(3)生活滿意度指數(shù)量表A(life satisfaction index A,LSIA)：采用Neugarten等編制，汪向東等[14]漢化的中文版量表評(píng)價(jià)老年人的生活滿意度。該量表共20個(gè)條目，其中 12 個(gè)為正向條目，8個(gè)為負(fù)向條目。以“同意”計(jì)2分，“不同意”計(jì)0分，“無(wú)法確定”計(jì)1分的方式計(jì)分，總分0～40分，得分越高生活滿意度越高。該量表內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.87。

1.2.5 資料收集方法 本研究在培訓(xùn)前及培訓(xùn)后3個(gè)月，分別向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理員發(fā)放CAI及CBI量表52份，回收有效問(wèn)卷48份，有效回收率為92.3%。在培訓(xùn)前及培訓(xùn)后3個(gè)月向同意且能配合的同一批老人發(fā)放問(wèn)卷64份，回收64份，問(wèn)卷的有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后養(yǎng)老護(hù)理員關(guān)懷能力得分比較 培訓(xùn)后，養(yǎng)老護(hù)理員CAI總分及各維度得分均高于培訓(xùn)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 培訓(xùn)前后養(yǎng)老護(hù)理員關(guān)懷能力得分比較分)

2.2 培訓(xùn)前后養(yǎng)老護(hù)理員關(guān)懷行為得分比較 培訓(xùn)后，養(yǎng)老護(hù)理員CBI總分及各維度得分均高于培訓(xùn)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，見(jiàn)表2。

2.3 培訓(xùn)前及培訓(xùn)后3個(gè)月養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生活滿意度得分比較 培訓(xùn)后3個(gè)月，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人LSIA得分為(24.03±6.678)分，高于培訓(xùn)前的(15.55±4.656)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.784，P<0.001)。

3 討論

3.1 基于Swanson關(guān)懷理論構(gòu)建養(yǎng)老護(hù)理員人文關(guān)懷培訓(xùn)方案的科學(xué)性 本研究以Swanson關(guān)懷理論為框架，“了解、陪伴、幫助、賦能、維持信念”5個(gè)關(guān)懷過(guò)程相互聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)護(hù)理員是關(guān)懷的實(shí)踐者，將關(guān)懷共情和關(guān)懷能力根植于維持信念的關(guān)懷文化中，而且此方案融入了護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)、人文學(xué)科和心理學(xué)科知識(shí)等，為人文關(guān)懷培訓(xùn)方案提供系統(tǒng)且科學(xué)的架構(gòu)。國(guó)外有研究[5]表明，將Swanson關(guān)懷理論作為開(kāi)展護(hù)士關(guān)懷教育干預(yù)的框架，教會(huì)護(hù)士新生兒的獨(dú)特生理需求以及了解個(gè)人和家庭的方式，并證實(shí)了其在新生兒護(hù)士關(guān)懷教育的有效性。此次培訓(xùn)在Swanson關(guān)懷理論的基礎(chǔ)上，考慮到我國(guó)社會(huì)老齡化以及敬老、孝老、愛(ài)老的傳統(tǒng)文化等，結(jié)合我國(guó)養(yǎng)老護(hù)理員國(guó)家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建養(yǎng)老護(hù)理員人文關(guān)懷培訓(xùn)方案，為養(yǎng)老護(hù)理員人文關(guān)懷培養(yǎng)做出初步的教學(xué)嘗試。

表2 培訓(xùn)前后養(yǎng)老護(hù)理員關(guān)懷行為得分比較分)

3.2 基于Swanson關(guān)懷理論的人文關(guān)懷培訓(xùn)方案能提升養(yǎng)老護(hù)理員關(guān)懷能力與行為 本研究表明,培訓(xùn)后養(yǎng)老護(hù)理員的關(guān)懷能力與行為得分均有所提高,這與Richardson等[15]研究結(jié)果一致。究其原因：(1)本次培訓(xùn)以養(yǎng)老護(hù)理員為學(xué)習(xí)主體，貼近護(hù)理實(shí)踐，給予耐心指導(dǎo)、賞識(shí)鼓勵(lì)，使其更加積極主動(dòng)地提供關(guān)懷照護(hù)，提高了對(duì)他人、自我和現(xiàn)實(shí)的關(guān)懷感知。(2)通過(guò)角色扮演、情境模擬、人文故事分享會(huì)等多種教學(xué)形式，養(yǎng)老護(hù)理員更能體驗(yàn)關(guān)懷時(shí)刻的真實(shí)性，產(chǎn)生情感共鳴，從而促進(jìn)了其對(duì)道德概念，人際關(guān)系和問(wèn)題解決策略的了解，更利于其將關(guān)懷知識(shí)內(nèi)化為關(guān)懷態(tài)度，并在實(shí)踐中外化為關(guān)懷行為習(xí)慣。(3)養(yǎng)老護(hù)理員的人文關(guān)懷理論知識(shí)能及時(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，且學(xué)習(xí)者和促進(jìn)者之間雙向?qū)υ?，提升護(hù)理員關(guān)懷能力，強(qiáng)化關(guān)懷行為。

3.3 基于Swanson關(guān)懷理論的人文關(guān)懷培訓(xùn)方案能提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的生活滿意度 本研究結(jié)果顯示，在開(kāi)展基于Swanson關(guān)懷理論的人文關(guān)懷培訓(xùn)方案后3個(gè)月,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生活滿意度得分高于培訓(xùn)前，這與郭凱[16]的研究結(jié)果相似。以Swanson關(guān)懷理論為指導(dǎo)，養(yǎng)老護(hù)理員能注重老年人需求與偏好，主動(dòng)建立相互關(guān)系，表現(xiàn)出與他同在的陪伴，幫助其解決問(wèn)題，賦予老人及其家屬的權(quán)能，使其感受到真誠(chéng)的關(guān)懷照護(hù)，提高其生活滿意度。在調(diào)查過(guò)程中筆者發(fā)現(xiàn)，老年人對(duì)“賦能”這一關(guān)懷主題尤其滿意，能更多地參與個(gè)人日常生活及照護(hù)計(jì)劃中,給予了他們更多的自我決策權(quán)和選擇權(quán)，最大限度地激發(fā)了他們主動(dòng)參與的心態(tài)，進(jìn)而盡可能延緩損傷，維持現(xiàn)存功能。

3.4 局限性與展望 由于時(shí)間與條件的限制仍有諸多不足：樣本量有限，后期可增加樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證培訓(xùn)效果；養(yǎng)老護(hù)理員工作繁忙，因而多次協(xié)調(diào)培訓(xùn)時(shí)間，后期建議嘗試線上網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，減輕培訓(xùn)壓力。