曹潔，王燕，張然，周懿，郭先娟，高旭,任憑

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 泌尿外科，上海 200433)

隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在胃腸外科領(lǐng)域的應(yīng)用[1]，ERAS逐步在各學(xué)科領(lǐng)域推廣。該理念也逐漸引入泌尿外科領(lǐng)域，有學(xué)者[2]報(bào)道了ERAS方案在膀胱癌切除術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)用并評價(jià)效果；在前列腺癌手術(shù)領(lǐng)域，已有國內(nèi)學(xué)者ERAS理念應(yīng)用體會(huì)報(bào)道[3]，但方案往往是基于簡單經(jīng)驗(yàn)，缺乏可操作性和推廣價(jià)值。尚未見基于循證的腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術(shù)(laproscopic prostatectomy，LP)中ERAS方案的報(bào)道。本研究旨在基于循證證據(jù)及德爾菲法[4]構(gòu)建一套適合我國護(hù)理實(shí)踐的LP術(shù)的ERAS方案，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組 研究小組由泌尿外科主任醫(yī)師2名、護(hù)理部副主任護(hù)師1名、泌尿外科副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師2名組成。其任務(wù)是檢索循證數(shù)據(jù)庫提取LP術(shù)ERAS方案的循證證據(jù)、編制專家函詢問卷、發(fā)放與回收問卷、數(shù)據(jù)收集、整理與分析。

1.2 循證研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索BMJ最佳臨床實(shí)踐、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(Joanna Briggs Institute,JBI)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)、美國國立指南庫、Cochrane圖書館、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫、CINAHL、Pubmed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限為自2000年1月1日至2019年12月31日。以“prostate cancer”和“enhanced recovery after surgery”或“ERAS”或“ERAS protocol”，“l(fā)aproscopic prostatectomy”和“enhanced recovery after surgery”，“prostate cancer”和“ERAS”和“nursing”或“management”為英文檢索式，“前列腺癌”和“快速康復(fù)”和“外科”或“護(hù)理”，“前列腺癌”和“ERAS”，“腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術(shù)”和“ERAS”或“加速康復(fù)”，“腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術(shù)”和“外科快速康復(fù)”為中文檢索式。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)外科手術(shù)圍術(shù)期ERAS的方案、策略、管理或護(hù)理；(2)研究對象為住院患者；(3)近10年的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非中文及英文類文獻(xiàn)；(2)各種渠道均未獲得全文，僅有摘要者。

1.2.2 證據(jù)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用JBI 2014版證據(jù)等級與推薦級別[5]，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)；采用臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREEⅡ)[6]對指南進(jìn)行評價(jià)。證據(jù)總結(jié)則追溯原始文獻(xiàn)，按原始文獻(xiàn)性質(zhì)進(jìn)行相應(yīng)評價(jià)。本研究的3名評價(jià)員獨(dú)立對證據(jù)和指南進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)員均接受過循證護(hù)理培訓(xùn)。

1.2.3 基于循證初步擬定LP術(shù)的圍術(shù)期ERAS方案 對臨床指南、證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，初步擬定LP術(shù)的圍術(shù)期ERAS方案的各項(xiàng)指標(biāo)條目。

1.3 德爾菲法

1.3.1 遴選函詢專家 基于已有循證證據(jù)為國外LP術(shù)的探索及ERAS的方案闡述，而國內(nèi)在此方面無漢化和深入探索，遴選并成立專家小組，制訂符合國內(nèi)醫(yī)療護(hù)理模式的LP 術(shù)的ERAS方案。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事泌尿外科工作10年以上并具有碩士及以上學(xué)歷；(2)從事泌尿外科護(hù)理、臨床營養(yǎng)、臨床麻醉工作5年以上并具有本科及以上學(xué)歷；(3)具有中級或以上職稱。本研究共選取24名專家：泌尿外科醫(yī)療專家9名、泌尿外科護(hù)理專家7名、營養(yǎng)學(xué)專家3名、麻醉學(xué)專家5名。平均年齡(41.3±9.5)歲；學(xué)歷：博士13名，碩士6名，本科5名；職稱：正高級5名，副高級7名，中級12名。

1.3.2 設(shè)計(jì)咨詢表 專家咨詢表的內(nèi)容包括三個(gè)部分：(1)專家基本情況；(2)專家對研究內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表；(3)初步建立LP術(shù)ERAS實(shí)施方案的初稿，其內(nèi)容涵蓋“術(shù)前”“術(shù)中”“術(shù)后”三個(gè)模塊，共17個(gè)條目。咨詢條目采取Likert 5級評分法，對其合理性進(jìn)行打分，最不合理為1分，最合理為5分。由專家對條目的合理性做評判，同時(shí)附有意見修改欄，便于專家提出修改或增刪意見。

1.3.3 指標(biāo)篩選 根據(jù)專家對條目的合理性評分，計(jì)算出變異系數(shù)。對各項(xiàng)指標(biāo)采納的原則[7]：重要性均分>3.5分、變異系數(shù)<0.25，在綜合專家意見的基礎(chǔ)上形成符合條件的指標(biāo)，采納修改意見。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 2007和SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行輸入、校對和分析。專家的積極程度用回收率表示；專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)Cr表示，Cr=(Ca+Cs)/2，其中Ca表示專家判斷依據(jù)，Cs表示專家熟悉程度；專家意見的協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)(coefficient of variation，CV)表示。

2 結(jié)果

2.1 LP術(shù)圍術(shù)期ERAS方案循證證據(jù)總結(jié) 共檢索英文文獻(xiàn)或證據(jù)712篇、中文文獻(xiàn)或證據(jù)59篇，剔除669篇主題不相關(guān)、80篇重復(fù)。閱讀全文并根據(jù)循證證據(jù)分級及推薦意見篩選后，最終納入21篇文獻(xiàn)；其中英文17篇，中文4篇；臨床實(shí)踐指南12篇[8-19]、JBI證據(jù)總結(jié)7篇[20-26]、推薦實(shí)踐2篇[27-28]。文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果：納入指南的12篇文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果，見表1；JBI證據(jù)總結(jié)7篇文獻(xiàn)，質(zhì)量評價(jià)結(jié)果均為高質(zhì)量。推薦實(shí)踐2篇文獻(xiàn)，質(zhì)量評價(jià)結(jié)果均為高質(zhì)量。以上21篇文獻(xiàn)經(jīng)質(zhì)量評價(jià)后均予以納入。

表1 指南方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2 德爾菲專家咨詢結(jié)果

2.2.1 專家積極性程度 第1輪發(fā)放問卷24份，回收有效問卷24份，問卷有效回收率為 100.0%；第2輪放問卷24份，回收有效問卷22份，問卷有效回收率為91.7%；兩輪專家咨詢積極系數(shù)為100.0%和91.7%。

2.2.2 專家的權(quán)威程度 第1輪專家咨詢Ca=0.92，Cs=0.89，Cr=0.91；第2輪專家咨詢Ca=0.91，Cs=0.89，Cr=0.90，專家意見趨于一致。

2.2.3 合理性評分、CV與專家協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’sW) 經(jīng)兩輪專家咨詢，最終形成27個(gè)條目的LP術(shù)的圍術(shù)期ERAS方案，各條目的合理性均分及CV值，見表2。總體專家Kendall’sW為 0.35(P<0.01)，表明專家協(xié)調(diào)性較高。

2.2.4 LP術(shù)圍術(shù)期ERAS方案的構(gòu)建

2.2.4.1 第1輪咨詢結(jié)果 專家建議增加7個(gè)條目，修改2個(gè)條目：(1)術(shù)前營養(yǎng)評估中添加“入院后根據(jù)NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表對患者進(jìn)行評估”。(2)術(shù)前將“采用硫酸鎂進(jìn)行腸道準(zhǔn)備”，改為“用聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備”。(3)術(shù)前飲食中添加“術(shù)前2 h飲用5%葡萄糖氯化鈉注射液不超過10 ml/kg，總量控制在400 ml以內(nèi)”。(4)術(shù)中添加“多模式超前預(yù)防性鎮(zhèn)痛：非甾體類消炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)+神經(jīng)阻滯劑進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛”。(5)術(shù)中添加“選擇不留置深靜脈置管”。(6)術(shù)中添加“采用相應(yīng)保暖措施，使患者體溫維持在正常水平”。(7)術(shù)后液體補(bǔ)充中添加“嚴(yán)格控制輸液量，補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)40 ml/kg，輸液24 h”。(8)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)中添加“術(shù)后4 h開始咀嚼口香糖(木糖醇)”。(9)術(shù)后將“經(jīng)口留置胃管，術(shù)后拔除”改為“經(jīng)口留置胃管，并在麻醉蘇醒前拔除”。

2.2.4.2 第2輪咨詢結(jié)果 結(jié)合專家的意見做了進(jìn)一步的完善，共增加3個(gè)條目：(1)術(shù)前營養(yǎng)支持中添加“在門診口服乳清蛋白提供營養(yǎng)支持”。(2)術(shù)中液體補(bǔ)充中添加“適當(dāng)給予液體加溫”。(3)術(shù)后早期活動(dòng)中添加“鼓勵(lì)患者6 h后90°床上坐臥。

2.2.4.3 LP術(shù)圍術(shù)期ERAS方案的確立 經(jīng)過2輪專家咨詢最終確立LP術(shù)圍術(shù)期ERAS方案，包括3大模塊，共27個(gè)條目，見表2。

表2 LP術(shù)圍術(shù)期ERAS方案

3 討論

3.1 LP術(shù)圍術(shù)期ERAS方案的可靠性分析 本研究在循證基礎(chǔ)上制訂了LP手術(shù)ERAS方案專家咨詢草案，并以德爾菲專家咨詢法集思廣益，得出適合當(dāng)前醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式的LP術(shù)ERAS康復(fù)方案，具有可靠性。本研究所選專家專業(yè)領(lǐng)域覆蓋面廣，并聚焦術(shù)式特點(diǎn)，選擇國家重點(diǎn)學(xué)科所在科室主攻方向?yàn)長P術(shù)式且手術(shù)例數(shù)超過1000例的醫(yī)療專家和圍術(shù)期護(hù)理專家。專家具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識，在研究主題的認(rèn)識及把握上具有代表性；在研究中，專家積極系數(shù)高(100.0%和91.7%)、權(quán)威系數(shù)高(0.91和0.90)[28]、對各條目CV值低(各條目均<0.2)，說明專家意見趨于一致，方案具有可靠性。

3.2 ERAS實(shí)施方案應(yīng)用價(jià)值和應(yīng)用問題分析 本研究是在相關(guān)循證證據(jù)檢索與總結(jié)的基礎(chǔ)之上，結(jié)合腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)面小、出血少、恢復(fù)快等臨床特點(diǎn)，經(jīng)過2輪專家咨詢制定的LP術(shù)圍術(shù)期ERAS康復(fù)方案，涉及術(shù)前教育、營養(yǎng)評估、腸道準(zhǔn)備、禁食水的時(shí)間、抗生素的使用、手術(shù)及麻醉方式的選擇、輸液量及體溫的控制、手術(shù)鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期活動(dòng)、康復(fù)隨訪等方面的具體實(shí)施內(nèi)容，共計(jì)27個(gè)條目。此方案突出了具體的執(zhí)行要點(diǎn)和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，這對于泌尿外科醫(yī)療、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)來說，具有很強(qiáng)的可操作性和實(shí)用性。

3.3 本研究的局限性 本研究發(fā)現(xiàn)ERAS相關(guān)圍手術(shù)期JBI證據(jù)總結(jié)和推薦實(shí)踐不足，而臨床指南又聚焦于肛腸外科、婦產(chǎn)科、骨科以及泌尿外科的膀胱疾病。前列腺癌相關(guān)JBI證據(jù)圍繞主題比較寬泛，涵蓋前列腺癌篩查、營養(yǎng)、鍛煉、疼痛、尿失禁、疲乏、導(dǎo)尿管拔除、社區(qū)膀胱容量測定等內(nèi)容，并不局限于圍術(shù)期的醫(yī)護(hù)管理策略。因此，為了能夠獲得更多實(shí)踐性強(qiáng)的證據(jù)，本研究更傾向于選擇應(yīng)用ERAS相關(guān)臨床指南里與LP術(shù)相關(guān)的共性康復(fù)內(nèi)容，作為專家咨詢草案的擬定依據(jù)。希望以后能較多地開展LP術(shù)ERAS研究。