邱 進(jìn) 馬廷午 楊西鵬

肝門部膽管癌(Hilarcholangiocarcinoma，HCCA)是膽道系統(tǒng)常見惡性腫瘤，近年HCCA發(fā)病率有明顯上升趨勢[1]。目前，HCCA治療仍以外科手術(shù)為主，且近10年隨影像學(xué)及手術(shù)技術(shù)發(fā)展，HCCA診治已取得長足進(jìn)步，患者生存率得到明顯改善[2-4]。肝外膽道切除術(shù)聯(lián)合膽腸吻合術(shù)是臨床治療HCCA的重要術(shù)式，手術(shù)效果尚可，但資料顯示，HCCA具有易侵襲擴(kuò)散等特性，故常規(guī)肝外膽道切除術(shù)及膽腸吻合術(shù)治療難以達(dá)根治目的，進(jìn)而影響患者生存質(zhì)量及生命周期[5]。研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，肝臟尾葉膽管受腫瘤侵犯機(jī)率高，且是HCCA術(shù)后復(fù)發(fā)最常見部位，故指出聯(lián)合肝葉切除術(shù)有望提高HCCA手術(shù)根治效果，促進(jìn)患者預(yù)后改善[6]?；诖?，本研究選取我院76例HCCA患者，分組探討肝外膽道切除術(shù)及膽腸吻合術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合肝葉切除術(shù)臨床價值，報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取我院76例HCCA患者(2015年2月至2017年3月)，男性39例，女性37例，年齡42～71歲，平均(59.93±5.04)歲；腫瘤直徑：≤2 cm者35例，>2 cm者41例；腫瘤分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型20例，Ⅲ型23例，Ⅳ型20例。按照手術(shù)方案分為觀察組與對照組，每組38例。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，且兩組基線資料(性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤分型)均衡可比(P>0.05)，見表1。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝門部膽管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；無手術(shù)禁忌證；無嚴(yán)重心腦血管疾病，肝、腎功能正常；認(rèn)知正常，可有效溝通；患者及家屬知情并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。恍g(shù)后病理檢查顯示良性病變；存在精神系統(tǒng)病變；依從性差或拒絕術(shù)后隨訪。

1.3 手術(shù)方案

術(shù)前完善影像學(xué)檢查，明確腫瘤位置、大小及侵犯程度等。對照組行常規(guī)肝外膽道切除術(shù)聯(lián)合膽腸吻合術(shù)：氣管插管全麻，取仰臥位，作常規(guī)切口，分離肝門部組織，使肝門部膽管充分暴露于術(shù)野，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，行肝外膽道切除術(shù)，切除腫瘤組織，取出手術(shù)標(biāo)本送病理檢查，行膽管、空腸吻合術(shù)。觀察組行肝外膽道切除術(shù)聯(lián)合膽腸吻合術(shù)聯(lián)合肝葉切除術(shù)：氣管插管全麻，取仰臥位，肝外膽道切除術(shù)及膽腸吻合術(shù)操作方法同對照組，先行肝外膽道切除術(shù)，完成空腸及肝管Roux-en-Y側(cè)吻合后，向下剝離牽引膽囊，于肝尾狀葉下部將肝門板離斷，分離肝門板，肝動脈及門靜脈采用鈦夾輔助阻斷，切除腫瘤組織及肝葉相關(guān)組織，取手術(shù)標(biāo)本送病理檢查，行門靜脈吻合，最后施行膽管、空腸吻合術(shù)。兩組術(shù)后均常規(guī)引流，合理使用抗生素預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)及術(shù)后康復(fù)情況。記錄對比兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間。并發(fā)癥。統(tǒng)計對比兩組術(shù)后感染、肝功能衰竭、腹腔出血等并發(fā)癥發(fā)生率。生存質(zhì)量。于術(shù)前及術(shù)后1個月，以QLQ-30評分功能領(lǐng)域評估兩組生存質(zhì)量，包括軀體功能、情緒功能、角色功能、認(rèn)知功能及社會功能5各維度，每個維度100分，分值越高生存質(zhì)量越好[9]。生存狀況。術(shù)后隨訪2年，統(tǒng)計對比兩組1年生存率、2年生存率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后康復(fù)情況

觀察組手術(shù)時間長于對照組(P<0.05)，但術(shù)中出血量、住院時間與對照組比較無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后康復(fù)情況比較

2.2 并發(fā)癥

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(23.68%)與對照組(18.42%)比較無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

2.3 生存質(zhì)量

手術(shù)前兩組QLQ-30軀體功能、情緒功能、角色功能、認(rèn)知功能及社會功能各維度評分比較無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后1個月，兩組軀體功能、情緒功能及社會功能評分均較術(shù)前增加，且觀察組高于對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)前及術(shù)后QLQ-30評分比較分)

2.4 生存狀況

術(shù)后隨訪2年，兩組均無失訪病例，隨訪率均為100.0%(38/38)。觀察組1年生存率(68.42%)、2年生存率(50.0%)與對照組(55.26%、34.21%)比較無顯著差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組1年生存率、2年生存率比較(例，%)

3 討論

HCCA是臨床常見上皮源性惡性腫瘤，具有較高發(fā)病率，約占膽管癌40%～67%，且隨近年膳食結(jié)構(gòu)及生活方式改變、膽管結(jié)石及原發(fā)性肝硬化性膽管炎等具有惡變高危風(fēng)險罹患者增加，HCCA發(fā)病率仍呈不斷上升趨勢，逐漸引起臨床關(guān)注與重視[10]。臨床發(fā)現(xiàn)，HCCA對放射治療及化學(xué)藥物治療均不敏感，故外科手術(shù)仍是現(xiàn)階段臨床治療HCCA的主要手段[11]。但HCCA發(fā)生部位特殊、與肝門部血管關(guān)系密切，且呈浸潤性生長，手術(shù)切除相對困難，選擇一種安全、有效術(shù)式，一直是臨床肝膽外科研究重點(diǎn)項(xiàng)目之一。

肝外膽道切除術(shù)聯(lián)合膽腸吻合術(shù)是目前臨床治療HCCA應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方案，該術(shù)式可有效切除肝門部腫瘤組織，但HCCA侵襲性極強(qiáng)，可通過侵犯門靜脈導(dǎo)致肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，且研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)手術(shù)雖保證腫瘤切除，腫瘤邊緣送檢即使未見腫瘤細(xì)胞，患者術(shù)后亦極易出現(xiàn)癌細(xì)胞浸潤肝臟，進(jìn)而影響手術(shù)根治效果，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)威脅患者生命[12]。因此，有效控制肝臟浸潤，是提高疾病控制率、盡可能延長患者生命期限的關(guān)鍵。

聯(lián)合肝葉切除術(shù)可切除HCCA直接浸潤及轉(zhuǎn)移組織，有利于解除術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)風(fēng)險，提高疾病根治率，但肝葉切除可致肝臟功能受損，且手術(shù)所致相關(guān)并發(fā)癥亦會對患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不利影響，故目前臨床對是否聯(lián)合肝葉切除術(shù)治療HCCA尚存在一定爭議[13]。本研究試進(jìn)一步分析肝葉切除術(shù)聯(lián)合肝外膽道切除術(shù)及膽腸吻合術(shù)在HCCA治療中的利弊及應(yīng)用價值，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間長于對照組(P<0.05)，但術(shù)中出血量、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較無顯著差異，可見聯(lián)合肝葉切除術(shù)雖可延長手術(shù)時間，但不增加手術(shù)出血風(fēng)險及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因可能在于，聯(lián)合肝葉切除術(shù)增加手術(shù)步驟，一定程度會延長手術(shù)時間，但嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，強(qiáng)化術(shù)者操作技能，有利于減少術(shù)中出血，并將聯(lián)合手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險盡可能降低。

提高癌變早期患者治愈率，中晚期則經(jīng)積極治療以改善患者生存質(zhì)量、盡可能延長生命期限是HCCA治療主要目標(biāo)[14]。本研究中，術(shù)后1個月觀察組QLQ-30軀體功能、情緒功能及社會功能各維度評分高于對照組(P<0.05)，可見肝葉切除術(shù)聯(lián)合常規(guī)肝外膽道切除術(shù)及膽腸吻合術(shù)治療HCCA，有利于改善患者生存質(zhì)量。分析原因可能在于，聯(lián)合手術(shù)方案效果顯著，有利于降低術(shù)后肝臟侵襲風(fēng)險，使疾病得以有效控制，進(jìn)而減輕癌癥對患者身心狀態(tài)的影響，可積極改善軀體功能，緩解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒及心境障礙，并可幫助患者早期回歸家庭及社會，體現(xiàn)人生價值。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后1年生存率、2年生存率雖高于對照組，但組間差異不具統(tǒng)計學(xué)意義，而劉強(qiáng)[15]學(xué)者研究指出，聯(lián)合肝葉切除術(shù)遠(yuǎn)期療效顯著，可有效提高患者術(shù)后生存率(P<0.05)，與本研究結(jié)果存在差異，可能與本研究選取樣本量少導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚性有關(guān)。此外，研究指出，HCCA生存率亦受患者生理狀態(tài)、家庭照護(hù)水平等多種因素影響[16-17]。因此，臨床仍需擴(kuò)大樣本量、排除相關(guān)影響因素作進(jìn)一步深入分析，以期為肝葉切除術(shù)聯(lián)合肝外膽道切除術(shù)及膽腸吻合術(shù)治療HCCA有效性與可行性提供臨床依據(jù)。

綜上，肝葉切除術(shù)聯(lián)合膽腸吻合術(shù)及肝外膽道切除術(shù)治療HCCA，雖導(dǎo)致手術(shù)時間延長，但不會增加術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，且有利于改善患者生存質(zhì)量，但尚無有效數(shù)據(jù)證實(shí)該聯(lián)合手術(shù)方案可有效提高HCCA患者生存率。