段勇剛

(漯河市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 漯河 462000)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)為臨床常見出血性腦卒中，具有較高病死率和致殘率。HICH破入腦室患病率為30%～40%，多為丘腦、基底節(jié)出血，及時有效徹底清除血腫為HICH破入腦室治療關鍵[1]。腦室外引流術(extraventricular drainage，EVD)通過術中釋放腦脊液能緩解顱內(nèi)高壓，術后尿激酶引流可促使顱內(nèi)血腫清除，減少因血液刺激造成腦積水。開顱血腫清除術(hematoma evacuation，HE)能解除血腫占位效應，阻斷血腫代謝有毒產(chǎn)物對腦組織損傷，促使神經(jīng)功能恢復。本研究選取2017年12月至2019年3月漯河市中心醫(yī)院收治的68例HICH破入腦室患者作為研究對象，從再出血率、神經(jīng)功能、預后等方面探究開顱HE聯(lián)合EVD臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月至2019年3月漯河市中心醫(yī)院收治的68例HICH破入腦室患者作為研究對象，按手術方法分為聯(lián)合組與EVD組，各34例。聯(lián)合組：男19例，女15例；年齡47～63歲，平均(57.97±2.34)歲；出血部位為丘腦11例，基底節(jié)23例；發(fā)病至手術時間5.8～24.0 h，平均(14.25±3.38)h；術前格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分6～13分，平均(9.52±1.30)分。EVD組：男18例，女16例；年齡48～64歲，平均(58.42±2.51)歲；出血部位為丘腦12例，基底節(jié)22例；發(fā)病至手術時間6.0～24.0 h，平均(15.01±3.15)h；術前GCS評分6～13分，平均(9.47±1.21)分。兩組性別、年齡、出血部位、發(fā)病至手術時間、術前GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)漯河市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[2]中高血壓腦出血診斷標準；②經(jīng)CT檢查、磁共振成像檢查及臨床確診為HICH破入腦室；③腦實質(zhì)內(nèi)出血量>30 mL；④存在腦疝、意識障礙等癥狀，并呈進行性加重；⑤瞳孔擴散、光反應陰性；⑥四肢刺激無明顯活動；⑦無凝血功能障礙；⑧術前GCS評分6～13分；⑨患者及家屬知情，并簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并動脈瘤或血管畸形；②雙側(cè)腦室同時出血；③嚴重肝腎功能不全；④合并晚期腦疝；⑤顱腦外傷等原因所致非自發(fā)性腦出血；⑥發(fā)病前患有精神疾病。

1.3 手術方法

1.3.1術前準備 兩組均接受頭顱CT檢查明確出血部位、大小，并給予控制血壓等常規(guī)干預措施。

1.3.2EVD組 行EVD，取仰臥位，全身麻醉，于中線眉間上10 cm、中線旁開2.5～3 cm處為穿刺點，顱骨鉆孔，硬腦膜電凝止血，使用腦穿刺針以兩外耳道連線為假想穿刺平面平行矢狀面，刺入腦室前角，拔出針芯，見血性腦脊液流出后，釋放約20 mL腦脊液，固定引流管，外接引流袋。術后12 h開始，每12 h進行1次，尿激酶5 U加入5 mL 9 g·L-1氯化鈉注射液腦室內(nèi)注入保持2 h開放引流，引流量控制在150～200 mL·d-1，參考CT復查結(jié)果決定引流時間，一般7 d 內(nèi)結(jié)束引流。

1.3.3聯(lián)合組 行開顱HE聯(lián)合EVD，EVD方法同EVD組，開顱HE方法如下：結(jié)合術前頭顱CT檢查結(jié)果，選擇合適骨窗，直視或內(nèi)鏡輔助下操作，清除血腫、凝血塊，清除血腫后，若存在活動性出血，則行壓迫或電凝止血，使用9 g·L-1氯化鈉反復沖洗血腫腔，血腫腔無出血，常規(guī)關顱。兩組術后均給予降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等常規(guī)藥物治療。

1.4 觀察指標(1)統(tǒng)計兩組術后72 h再出血發(fā)生率。(2)術后隨訪6個月，采用mRS評估兩組術后6個月殘疾程度和生活能力，共0～6分，評分越低，殘疾程度越低，對日常生活影響越低；采用NIHSS評估兩組術后6個月神經(jīng)功能缺損程度，共0～42分，評分越低，神經(jīng)功能缺損程度越低。(3)兩組術后均隨訪 6個月，采用GOS評分評估患者預后，1～5分，其中4分、5分計入預后良好。

2 結(jié)果

2.1 術后72 h再出血發(fā)生率術后72 h，聯(lián)合組再出血2例；EVD組再出血5例。聯(lián)合組術后72 h再出血發(fā)生率5.88%(2/34)與EVD組14.71%(5/34)比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.433，P=0.231)。

2.2 mRS、NIHSS評分術后6個月，聯(lián)合組NIHSS、mRS評分低于EVD組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組NIHSS、mRS評分比較分)

2.3 預后術后隨訪6個月，聯(lián)合組預后優(yōu)于EVD組，預后良好率高于EVD組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后6個月預后比較[n(%)]

3 討論

HICH具有起病急驟、疾病進展快等特點，HICH破入腦室影響腦脊液循環(huán)會加重疾病，導致病情惡化，及時清除血腫對降低致殘率、改善患者預后尤為關鍵。

EVD手術時間短，對腦組織損傷較小，術中釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓，緩解顱內(nèi)高壓危急病情，術后尿激酶引流促使顱內(nèi)血腫清除，恢復正常腦脊液循環(huán)?；坠?jié)區(qū)血腫、腦室周圍血腫及血腫周圍水腫腦組織易使顱內(nèi)壓升高、腦脊液循環(huán)障礙，導致腦室代償性擴大，開顱HE能有效清除血腫，解除血腫占位效應，消除腦室代償性擴大所產(chǎn)生的不良影響，有助于加快腦室內(nèi)血流速度，促進腦室內(nèi)出血吸收，阻斷血腫代謝有毒產(chǎn)物對腦組織損傷，促進神經(jīng)功能恢復[3-4]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組術后72 h再出血發(fā)生率5.88%與EVD組14.71%比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與宋子英[5]研究結(jié)果一致，說明開顱HE聯(lián)合EVD術后72 h再出血發(fā)生率低。同時，本研究數(shù)據(jù)表明，術后6個月聯(lián)合組NIHSS、mRS評分較EVD組低，預后優(yōu)于EVD組，預后良好率高于EVD組(P<0.05)，提示開顱HE聯(lián)合EVD術能加快患者術后恢復，降低神經(jīng)功能缺損程度，減輕疾病對日常生活影響，改善預后。分析原因在于，開顱HE聯(lián)合EVD可降低術后72 h后再出血發(fā)生風險，利于減輕血腫壓迫對神經(jīng)功能、肢體功能影響，并可及時解除血腫占位效應，抑制血塊分解后有毒產(chǎn)物釋放，可減輕對腦組織的損害，有助于加快患者術后恢復進程[6-7]。此外，在行開顱HE過程中還應注意：清除血腫過程中應注意保護正常腦組織，和周圍組織粘連牢固的小血塊不應強行清除，以降低手術對腦組織創(chuàng)傷，避免影響患者術后恢復[8-9]。

綜上所述，開顱HE聯(lián)合EVD應用于HICH破入腦室患者中，術后72 h再出血發(fā)生率低，說明手術聯(lián)合治療能對血腫徹底清除，解除血腫占位效應，減輕對腦組織損害，促使患者恢復，改善神經(jīng)功能恢復，減輕疾病對日常生活影響，提高預后。