劉雪蒙，吳磊明，杜彬彬，李鵬程，張彥周

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)和科技的高速發(fā)展、生活水平的提高和老齡化進(jìn)程的加速，冠心病(coronary heart disease，CHD)的患病率正呈逐年上升的趨勢(shì)，老年冠心病患者更是日益增加。2005—2017年中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)研究報(bào)告顯示，目前冠心病(缺血性心肌病)處于導(dǎo)致我國(guó)人群壽命損失主要疾病的第2位，同時(shí)也是導(dǎo)致早逝的第2大類(lèi)疾病[1]。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療冠心病的重要方法之一，近年來(lái)由于科技水平的進(jìn)步、支架技術(shù)的改進(jìn)、臨床經(jīng)驗(yàn)的積累等使得PCI大量用于臨床治療，并取得了不錯(cuò)的成果。冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞(chronic total occlusions，CTO)病變是冠心病常見(jiàn)的復(fù)雜病變類(lèi)型之一，有研究顯示在接受診斷性冠脈造影檢查的患者中約1/3存在CTO病變[2]。CTO患者在確診冠心病的患者中占30%～50%，占全部PCI治療患者的10%～20%，但CTO行再通治療的患者卻不足8%[3-4]。大多數(shù)觀察性及回顧性研究顯示成功CTO-PCI可減少患者心絞痛發(fā)作和降低主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生率，改善患者心功能及心室重塑，提高生活質(zhì)量[4-6]。但是由于目前PCI治療CTO病變具有手術(shù)難度大、操作時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)比劑用量多、成功率較低及并發(fā)癥發(fā)生率較高等特點(diǎn)[7-10]，加之老年CTO患者(年齡≥65歲)合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病較多，病變多為復(fù)雜長(zhǎng)期病變，動(dòng)脈管腔硬化，迂曲鈣化程度高，操作較為困難等特點(diǎn)，使老年CTO患者成功接受PCI治療的難度系數(shù)增大，針對(duì)此方面的研究也較少。故本文旨在研究老年CTO患者接受CTO-PCI治療的療效及短期預(yù)后結(jié)局。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2018年1—12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科就診經(jīng)冠脈造影檢查證實(shí)為CTO，且病程超過(guò)3個(gè)月的老年患者共270例，其中成功接受PCI及最佳藥物治療(optimal medical therapy，OMT)的聯(lián)合治療組(PCI組)140例，剩余130例患者未開(kāi)通CTO病變，接受最佳藥物治療，納入對(duì)照組(OMT組)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)入選標(biāo)準(zhǔn)：①存在典型心絞痛癥狀或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖等檢查證實(shí)存在心肌缺血的客觀證據(jù)；②冠狀動(dòng)脈造影顯示冠脈血管(直徑>2.5 mm)100%閉塞，遠(yuǎn)端血流為心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流分級(jí)(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)0級(jí)；③閉塞時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，判定閉塞時(shí)間依據(jù)，a.急性心肌梗死發(fā)生的時(shí)間，b.心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有陳舊性心肌梗死或明顯缺血改變的時(shí)間，c.既往冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)有血管閉塞的時(shí)間等[11]。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期(<3個(gè)月)急性心肌梗死；②合并其他心肌病(擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病等)或嚴(yán)重瓣膜??；③既往(<6個(gè)月)患腦血管意外、消化道出血病史；④?chē)?yán)重心力衰竭(NYHA心功能分級(jí)>2級(jí))或心源性休克；⑤患有惡性腫瘤、自身免疫性疾病、出凝血疾病及其他嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、感染類(lèi)疾病及重度肝、腎功能不全。

本研究為回顧性分析，符合《赫爾辛基宣言》和鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研和臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，合理采集患者相關(guān)臨床資料，且患者及家屬知情同意并配合隨訪(fǎng)。所有參與PCI治療的患者及家屬術(shù)前均對(duì)PCI及其并發(fā)癥知情了解，并簽署相關(guān)手術(shù)同意書(shū)。

1.3 研究方法

1.3.1一般資料 收集患者一般資料(年齡、性別、個(gè)人史、既往史、冠心病家族史、吸煙史等)、冠脈病變情況(CTO靶血管、閉塞時(shí)間、計(jì)算SYNTAX評(píng)分[12-13]等)以及術(shù)前相關(guān)檢查檢驗(yàn)指標(biāo)，取入院后清晨空腹12 h以上狀態(tài)下靜脈血查相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)，包括總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipid-cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipid-cholesterol，LDL-C)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)、肌鈣蛋白、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)等，以及鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科經(jīng)胸探查心臟彩色多普勒超聲測(cè)定的左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左心室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、左心室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume，LVESV)及左室短軸縮短率(fraction shortening，F(xiàn)S)等指標(biāo)。

1.3.2治療方法 PCI組患者術(shù)前均接受阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078)300 mg，硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080090]300 mg或替格瑞洛片(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130020)180 mg的負(fù)荷量抗血小板治療，術(shù)后給予阿司匹林腸溶片100 mg(每日1次)，硫酸氫氯吡格雷片75 mg(每日1次)或替格瑞洛片90 mg(每日2次)，阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20070061)20 mg或瑞舒伐他汀鈣片(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20120006)10 mg(每日1次)維持治療，根據(jù)患者情況及指南推薦應(yīng)用最佳藥物治療，藥物用量隨患者病情調(diào)整。所有CTO-PCI術(shù)均由具有資質(zhì)且經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者完成，開(kāi)通方法根據(jù)病變及術(shù)中情況決定。PCI成功的定義為術(shù)后管腔殘余狹窄<30%，前向血流達(dá)到TIMI 3級(jí)，且圍手術(shù)期無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。OMT組根據(jù)指南及患者一般情況、臨床癥狀等制定個(gè)體化給藥方式，接受最佳藥物治療，藥物用量隨患者病情調(diào)整。

1.3.3隨訪(fǎng)資料收集 定期隨訪(fǎng)復(fù)查：院外隨訪(fǎng)形式主要包括門(mén)診復(fù)查和電話(huà)隨訪(fǎng)，記錄兩組患者癥狀改善情況(癥狀改善指標(biāo)：心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度及硝酸甘油用量。判定標(biāo)準(zhǔn)：有效為心絞痛癥狀明顯減輕或消失，發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度及硝酸甘油用量較前改善超過(guò)50%，無(wú)效為較前改善<50%或癥狀加重)，分析兩組患者治療12個(gè)月后LVEF、LVEDD、FS、NT-ProBNP等指標(biāo)的變化情況，同時(shí)統(tǒng)計(jì)主要心血管不良事件(major adverse cardiac events，MACE)發(fā)生情況，主要包括全因死亡、非致死性心肌梗死、再次PCI治療(包括靶血管血運(yùn)重建及新發(fā)狹窄血運(yùn)重建)、腦血管意外，本研究主要終點(diǎn)事件為MACE。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組患者的年齡、性別占比、吸煙史、合并高血壓、2型糖尿病及既往心梗、PCI及CABG病史占比、家族史、冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)、SYNTAX評(píng)分、心臟彩超指標(biāo)及血清學(xué)指標(biāo)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 PCI組與OMT組治療后心絞痛癥狀改善情況治療12個(gè)月后PCI組患者癥狀改善率高于OMT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者12個(gè)月癥狀改善情況比較[n(%)]

2.3 心功能指標(biāo)變化情況組內(nèi)比較：PCI組患者治療12個(gè)月后LVEF及FS均較術(shù)前升高，LVED、NT-proBNP均較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。OMT組患者治療12個(gè)月后LVEF及FS均較術(shù)前升高，LVED及NT-proBNP均較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較：治療12個(gè)月后PCI組患者LVEF較OMT組改善更多，LVED及NT-proBNP較OMT組下降明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；FS較OMT組上升明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

結(jié)果提示經(jīng)過(guò)臨床干預(yù)治療后，兩組患者心功能指標(biāo)均有一定程度的改善，且PCI組對(duì)比OMT組心功能改善更為明顯。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

2.4 術(shù)后MACE發(fā)生率治療12個(gè)月后，PCI組與OMT組相比總體MACE累積發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但在全因死亡、非致死性心梗、再次PCI治療及腦血管意外等單方面發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)見(jiàn)圖1。

表4 兩組患者術(shù)后短期MACE發(fā)生率比較 [n(%)]

圖1 兩組患者短期MACE累積發(fā)生率比較

3 討論

CTO病變是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化逐漸發(fā)展的終末階段，也是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的最后“堡壘”。CTO病變可以導(dǎo)致供血區(qū)域不同程度的心肌頓抑和心肌冬眠，造成心臟收縮及舒張功能儲(chǔ)備相對(duì)不足。開(kāi)通CTO的理論基礎(chǔ)之一就是恢復(fù)病變血管支配區(qū)域的心肌血供，從而改善心肌細(xì)胞的缺血癥狀及功能。但是由于缺乏大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前關(guān)于CTO-PCI的潛在獲益仍存在許多爭(zhēng)議。例如EURO-CTO研究結(jié)果顯示，CTO成功血運(yùn)重建可改善患者的心絞痛等癥狀，但并不能減少M(fèi)ACE及死亡的發(fā)生[14]。類(lèi)似的研究還有IMPACTOR-CTO單中心臨床試驗(yàn)，同樣表明在改善患者癥狀及生活質(zhì)量方面，CTO-PCI組優(yōu)于藥物治療組[15]，但對(duì)于其他心血管終點(diǎn)的改善不明確。不過(guò)這兩項(xiàng)研究也有一定局限性，入組速度較慢，樣本量較少 隨訪(fǎng)時(shí)間較短，主要終點(diǎn)為生活質(zhì)量的改善， 故對(duì)預(yù)后評(píng)估能力有限。研究表明PCI治療可使CTO患者取得較好的預(yù)后及結(jié)局[16-19]，但研究對(duì)象大多選取的是非老年人，僅有少數(shù)研究探討老年CTO患者接受PCI治療的短期預(yù)后及長(zhǎng)期結(jié)局[20-21]。而且老年CTO患者大部分是復(fù)雜高?；颊?，冠脈病變解剖結(jié)構(gòu)、一般臨床資料和個(gè)體條件復(fù)雜，無(wú)法接受外科旁路移植手術(shù)治療。因此CTO-PCI能否獲益對(duì)這部分人群來(lái)說(shuō)十分重要，關(guān)系到他們的治療方案選取、生活質(zhì)量水平和長(zhǎng)期預(yù)后結(jié)局。目前CTO-PCI在2018 ESC/EACS心肌血運(yùn)重建指南中的推薦級(jí)別是ⅡA/B，即：“在藥物治療后仍有頑固性心絞痛發(fā)作或有能夠證明大面積心肌缺血與閉塞血管相關(guān)的證據(jù)時(shí)應(yīng)行CTO開(kāi)通”[22]。

本研究共納入270名老年CTO患者，回顧性分析了他們的一般資料、病變特征、治療前后的療效及短期MACE發(fā)生率。結(jié)果顯示：經(jīng)過(guò)臨床干預(yù)治療后兩組患者均取得一定療效，其中經(jīng)聯(lián)合治療的老年CTO患者與藥物保守治療相比，其心功能指標(biāo)及心絞痛等癥狀改善更為明顯，短期MACE累積發(fā)生率較低。究其原因可能為冠脈介入治療后閉塞血管得已開(kāi)通，供血區(qū)域心肌缺血得到改善，心絞痛等癥狀隨之減輕，加上藥物治療的共同作用減緩甚至逆轉(zhuǎn)部分心室重塑，從而進(jìn)一步改善患者的心功能和預(yù)后。

綜上所述，老年冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療有獲益，在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合PCI治療可以更好地改善患者心功能和臨床癥狀，減少再住院率和MACE，提高患者生活質(zhì)量，改善短期預(yù)后。但因本研究為單中心小樣本回顧性分析，樣本選取無(wú)法避免選擇偏倚，隨訪(fǎng)時(shí)間相對(duì)不長(zhǎng)，治療效果觀察不充分，對(duì)結(jié)果可能造成一定程度的影響。希望有更多科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行拇髽颖倦S機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步探索和驗(yàn)證CTO-PCI的獲益及對(duì)老年患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響。