董志勇 陳國驥 胡瑞翔 姜舒文 陳文輝 王存川

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，廣東省廣州市 510630)

隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展和生活方式的巨大改變，肥胖癥的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)越來越高，肥胖還會引起肥胖相關(guān)的代謝并發(fā)癥[1]。我國成年人肥胖率已超過10%，且有進一步增長的趨勢[2]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對于重度肥胖患者，減重手術(shù)可以有良好的減重效果，同時還可治療2型糖尿病，具有緩解相關(guān)代謝疾病等效果[3]。根據(jù)2018年最新版國際肥胖與代謝病外科聯(lián)盟全球數(shù)據(jù)注冊系統(tǒng)數(shù)據(jù)報告[4]，已有38.2%的肥胖患者接受Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass, RYGB)，46.0%的肥胖患者接受袖狀胃切除術(shù)(sleeve gastrectomy, SG)。據(jù)中國肥胖代謝外科數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計，2019年我國減重手術(shù)已逾11 700例，其中85.78%為SG，11.43%為RYGB[5]。因此，SG和RYGB是國內(nèi)外減重手術(shù)最常見的手術(shù)方式，這兩種術(shù)式在全國各地開展得越來越多，然而部分患者術(shù)后會出現(xiàn)貧血癥狀，可能會降低減重手術(shù)的獲益，從而越來越引起減重外科醫(yī)生的重視。本文旨在以兩種主流術(shù)式(RYGB和SG)為重點，與同行們探討減重手術(shù)后貧血的發(fā)生原因和預(yù)防策略。

1 SG和RYGB后貧血的發(fā)生率

RYGB屬于限制-吸收不良型減重手術(shù)，而SG為限制型手術(shù)。Kwon等[6]通過Meta分析指出RYGB術(shù)后更容易缺乏維生素B12(vitamin B12，Vit B12)(OR=3.55，95%CI1.26～10.01，P<0.001)。Gu等[7]的系統(tǒng)評價指出RYGB術(shù)后比SG更易合并貧血(OR=0.69，95%CI0.48～0.98,P=0.04)。但Weng等[8]針對RYGB術(shù)后貧血的Meta分析顯示，術(shù)后1年和2年的貧血發(fā)生率分別為20.9%和25.9%，值得注意的是，該研究所納入病例術(shù)前已有12.2%的患者合并貧血，所納入文獻的貧血標(biāo)準(zhǔn)亦有差異，因此不同文獻報道的減重手術(shù)后貧血發(fā)生率存在一定差異?；颊咻p度貧血的癥狀可能并不明顯，出現(xiàn)癥狀(乏力、蒼白、活動后呼吸困難等)時將不同程度地降低患者生活質(zhì)量。McCracken等[9]將術(shù)后貧血分級進行回顧性隊列研究，納入2 116例減重術(shù)后患者，在平均BMI達49.3 kg/m2的患者群體中，RYGB術(shù)前9%的患者合并輕度貧血，4%合并鐵蛋白缺乏，術(shù)后1年輕、中、重度(血紅蛋白水平分別<130、110、80 g/L)貧血發(fā)生率分別為27%、9%、2%，術(shù)后5年貧血發(fā)生率分別為68%、33%、11%，明顯高于非手術(shù)組。膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)后營養(yǎng)不良的問題更嚴(yán)重[10]。另外，有研究估計美國健康流動人口的貧血發(fā)病率為5.6%[11]。這些研究結(jié)果提示減重外科醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前做好貧血篩查工作，需充分做好術(shù)后貧血的防治。

2 減重術(shù)后貧血的發(fā)生原因

2.1 術(shù)前合并貧血 一些肥胖患者盡管飲食攝入過多，但是術(shù)前已合并營養(yǎng)缺乏的問題[6-7, 12-13]。超級肥胖患者(BMI>50 kg/m2)術(shù)前合并貧血的比例高達21.5%，合并鐵缺乏亦高達20.0%[13]。脂肪細胞能夠釋放脂聯(lián)素和瘦素，其中脂聯(lián)素是一種胰島素增敏激素；脂肪細胞還能釋放炎性因子，如腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor α，TNF-α)和白細胞介素-6(interleukin，IL-6)[14]。肥胖患者飲食攝入過多，脂肪細胞增生、肥大，但微血管擴張能力有限，持續(xù)過量的攝入將改變脂肪細胞的功能和穩(wěn)態(tài)，并打破促炎-抗炎系統(tǒng)的平衡。促炎因子的釋放在胰島素抵抗、微血管和大血管并發(fā)癥、糖尿病、心血管和腎臟系統(tǒng)疾病中起到重要作用，同時IL-6產(chǎn)生抗紅細胞生成素效應(yīng)，導(dǎo)致未成熟紅細胞壞死而引起貧血[15-17]。鐵調(diào)素由肝臟產(chǎn)生并分泌，肥胖患者血清鐵調(diào)素水平升高，與鐵蛋白結(jié)合而下調(diào)貯存鐵的釋放，減少紅細胞對鐵的利用，也抑制鐵的循環(huán)而導(dǎo)致缺鐵，減重后可改善該問題[18](鐵調(diào)素調(diào)節(jié)過程見圖1)。同時，鐵蛋白是一種炎癥反應(yīng)因子，肥胖患者體內(nèi)鐵調(diào)素水平升高可合并鐵蛋白水平升高，導(dǎo)致功能性缺鐵，即反映骨髓細胞外鐵(貯存鐵)的鐵蛋白水平正常或升高而紅細胞內(nèi)鐵不足的狀態(tài)[19]。另外，部分肥胖患者希望通過節(jié)食方式減肥，飲食方式不合理的改變使膳食結(jié)構(gòu)不合理，導(dǎo)致各種營養(yǎng)素攝入不足，可能也是貧血的原因之一。

圖1 鐵調(diào)素調(diào)節(jié)過程

2.2 缺鐵性貧血 鐵缺乏是術(shù)后貧血最常見的原因，女性(尤其是絕經(jīng)前期婦女)、年輕、術(shù)前合并貧血、術(shù)后重量減輕較多等是術(shù)后缺鐵性貧血發(fā)生的常見因素[9，20-21]。RYGB比SG術(shù)后更易出現(xiàn)缺鐵性貧血[22]。血鐵四項檢查包括血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，可反映機體是否缺鐵，其中鐵蛋白反映機體貯存鐵。根據(jù)Camaschella[23]發(fā)表的實驗室檢查標(biāo)準(zhǔn)，缺鐵性貧血是指平均紅細胞體積<80 fl，紅細胞平均血紅蛋白量<27 pg，鐵蛋白<10 μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<16%；單純性缺鐵表現(xiàn)為血清鐵蛋白檢測值低于參考值，血紅蛋白無明顯下降。有學(xué)者認為超敏C反應(yīng)蛋白>3 mg/L，且鐵蛋白在閾值下限至100 ng/mL之間應(yīng)診斷為功能性缺鐵[24]，鐵蛋白>100 ng/mL則診斷為慢性炎癥性貧血[23]。未考慮功能性缺鐵和慢性炎癥性貧血會低估術(shù)后患者的缺鐵情況，但相關(guān)指標(biāo)水平仍未有定論。

鐵元素在人體內(nèi)以二價鐵(Fe2+)形式吸收，胃酸參與食物中Fe3+的還原反應(yīng)，減重手術(shù)大幅度縮減胃容積，胃酸分泌大量減少，鐵元素的吸收亦隨之降低[25]。此外，RYGB曠置十二指腸和部分小腸，肉類食物與十二指腸和胰酶接觸減少，使鐵從食物中釋出的量下降[26]。肥胖患者因血容量更大而需攝入更多鐵，以及其低程度的慢性炎癥水平，會抑制鐵的吸收。另外體內(nèi)多種生物化學(xué)反應(yīng)需要鐵的參與，缺鐵會損害血液、大腦和肌肉的生理功能[27]?；颊邷p重手術(shù)后由于腸道解剖結(jié)構(gòu)改變，每日攝入的營養(yǎng)中微量元素不足，鐵攝入量低于推薦標(biāo)準(zhǔn)[28]。部分患者減重術(shù)后會不耐受紅肉，表現(xiàn)為進食后惡心、嘔吐，術(shù)后1年內(nèi)比耐受組攝入更少的鐵，之后耐受程度逐漸上升[29]。另外，SG是胃食管反流病的高風(fēng)險因素，為防治胃食管反流病，質(zhì)子泵抑制劑作為術(shù)后常規(guī)服用的藥物，可進一步減少胃酸分泌，堅持服用超過1年的患者更易出現(xiàn)缺鐵和缺鐵性貧血[30]。事實上，SG術(shù)后缺鐵形式以鐵蛋白缺乏最常見，而非缺鐵性貧血[31]。RYGB術(shù)后1年隨著肥胖相關(guān)并發(fā)癥的改善或緩解，機體慢性炎癥狀態(tài)逐漸消失，貧血主要原因也從慢性炎癥反應(yīng)轉(zhuǎn)為鐵缺乏[13]。

2.3 Vit B12和葉酸缺乏 十二指腸是Vit B12和葉酸的主要吸收部位，RYGB使十二指腸和近端小腸成為膽胰支，術(shù)中建造的小胃囊分泌的內(nèi)因子和胃酸較前大量減少，加上SG術(shù)后可能長期服用質(zhì)子泵抑制劑，減重手術(shù)后機體對這兩種營養(yǎng)物質(zhì)吸收不足，但Vit B12和葉酸在人體中儲備較多，術(shù)后短期(≤3年)內(nèi)可能不會出現(xiàn)缺乏[32-33]。Aarts等[34]報道，RYGB術(shù)后1年18.8%和6.6%的患者出現(xiàn)Vit B12和葉酸缺乏，但Yu等[35]發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后增加微量元素的補充量，RYGB術(shù)后2年未發(fā)現(xiàn)上述兩種營養(yǎng)素缺乏。盡管機體儲備葉酸比Vit B12少，前者數(shù)月后可消耗殆盡，Vit B12則可維持1～2年[36]，RYGB術(shù)后仍能通過有效方案來預(yù)防Vit B12和葉酸攝入不足。SG未改變腸道結(jié)構(gòu)，更易吸收這兩種物質(zhì)，若補充足夠，術(shù)后機體可有更充足的儲備[37]。

與RYGB相比，SG盡管保留十二指腸和近端空腸以吸收維生素和礦物質(zhì)，實際上并未降低貧血的風(fēng)險，仍需堅持補充人體必需物質(zhì)。在一項為期4年的隨機對照試驗中，合并2型糖尿病肥胖患者SG術(shù)后未額外補充口服鐵劑，術(shù)后4年SG組貧血發(fā)生率明顯高于RYGB組(49%vs. 23%,P=0.016)，且血紅蛋白水平更低[38]。除了上述常見因素，Vit A缺乏也是術(shù)后貧血的一個獨立危險因素，當(dāng)前述因素排除后應(yīng)考慮缺乏Vit A的可能。另外Vit E、金屬二價離子(銅、鋅)缺乏也可導(dǎo)致貧血[39]。減重手術(shù)后貧血發(fā)生的原因簡單總結(jié)如下：(1)術(shù)前合并貧血。促炎因子的釋放(α干擾素、TNF等)、鐵調(diào)素上調(diào)、膳食結(jié)構(gòu)不合理。(2)缺鐵性貧血。女性(尤其為絕經(jīng)前期婦女)、年輕、術(shù)前合并貧血、術(shù)后重量減輕較多、限制-吸收不良型減重手術(shù)(如RYGB)、術(shù)后胃酸減少、術(shù)后攝入鐵減少、不耐受紅肉、術(shù)后長期服用質(zhì)子泵抑制劑。(3)Vit B12和葉酸缺乏。術(shù)后胃腸道結(jié)構(gòu)改變、術(shù)后長期服用質(zhì)子泵抑制劑。(4)其他。缺乏Vit A、Vit E、銅、鋅。

3 減重術(shù)后貧血的預(yù)防策略

3.1 術(shù)前、術(shù)后充分補充微量元素 發(fā)現(xiàn)、預(yù)防、治療營養(yǎng)不足是減重外科醫(yī)生在減重手術(shù)后考慮的重要事項，術(shù)前做好微量元素和貧血的篩查工作，有缺乏者立即開始補充，必要時需糾正后再進行手術(shù)。一些營養(yǎng)補充推薦意見的證據(jù)等級仍比較低，如Vit E、銅、鋅等，實際臨床工作中需定期復(fù)查、及時發(fā)現(xiàn)、及時補充。目前臨床上更多地參考國外相關(guān)學(xué)會的最新聯(lián)合指南和專家意見，SG和RYGB術(shù)后建議終身補充微量元素和維生素。防治貧血相關(guān)營養(yǎng)補充的總結(jié)見表1[40-41]。

表1 減重術(shù)后防治貧血的營養(yǎng)補充方案

3.2 發(fā)揮隨訪工作的作用 新近發(fā)表的術(shù)后15年隨訪(隨訪率87.6%)顯示，34.1%的術(shù)后患者停止了微量元素補充治療[44]。Peacock等[45]報告，精神、生理等因素會阻礙患者術(shù)后形成良好營養(yǎng)飲食習(xí)慣，多達86%的患者至少在其中一方面感到困難，27%的患者稱未收到有用的術(shù)后飲食建議。這提示我們要用更好的現(xiàn)代化手段讓患者更容易、更規(guī)律地接受醫(yī)護人員的術(shù)后專業(yè)建議。研究顯示，進行術(shù)后咨詢的患者術(shù)后10年能獲得更好的減重效果和更低的貧血發(fā)生率[46]。我國各減重外科中心的個案管理團隊經(jīng)驗日益豐富，所提供的專業(yè)建議對患者的預(yù)后有重要的作用，盡量做到術(shù)后3個月、6個月、12個月和隨后每年1次的規(guī)律復(fù)查。

4 總結(jié)與展望

由于肥胖本身改變機體功能，減重手術(shù)后影響微量元素的吸收，術(shù)后貧血是SG和RYGB較常見的術(shù)后并發(fā)癥，但其可預(yù)防、可糾正，微量元素的維持也不僅靠藥物維持，減重外科醫(yī)生團隊?wèi)?yīng)對這一問題高度重視。由于世界各地飲食習(xí)慣不同，患者個體之間亦有差異，做好患者的術(shù)前教育和規(guī)律的術(shù)后隨訪工作，逐漸形成患者的個性化補充方案，對貧血等營養(yǎng)不足問題及早干預(yù)，能有效地控制術(shù)后貧血的發(fā)生，從而提高患者對手術(shù)的滿意度和術(shù)后長期生活質(zhì)量。本文闡述了SG和RYGB術(shù)后患者貧血的常見原因和常用預(yù)防策略，患者年齡、性別、BMI、飲食習(xí)慣等因素對術(shù)后微量元素補充量的影響仍需更多、更長期的臨床研究證明，以整合成為更完善的推薦方案。