梁海 沈娟 鄧郡 李曉霞 嵇云鵬 張金蓮 李蕓 程剛 曾誠

摘 要 目的：建立腫瘤營養(yǎng)規(guī)范化治療合理性評價標準，為腫瘤患者的營養(yǎng)規(guī)范化治療提供參考。方法：以國內(nèi)外腫瘤營養(yǎng)相關(guān)治療指南或?qū)＜夜沧R為依據(jù)，在征求專家意見基礎(chǔ)上，制定我院（亳州市人民醫(yī)院）腫瘤營養(yǎng)規(guī)范化治療合理性評價標準。應(yīng)用加權(quán)優(yōu)劣解距離法（TOPSIS）對我院2019年1-6月50份營養(yǎng)治療病歷（A組）進行評價，根據(jù)評價結(jié)果進行營養(yǎng)干預(yù)，并對干預(yù)后的2019年8-12月的50份營養(yǎng)治療病歷（B組）進行同法再評價。結(jié)果：建立的我院腫瘤營養(yǎng)規(guī)范化治療合理性評價標準包括營養(yǎng)不良診斷、營養(yǎng)不良的性質(zhì)描述、營養(yǎng)篩查與評估等18項指標。經(jīng)分析，A組病歷營養(yǎng)治療合理率僅為18%（9份病歷與理想解的相對接近程度≥0.6），B組病歷其營養(yǎng)治療合理率為78%（39份病歷與理想解的相對接近程度≥0.6）。營養(yǎng)干預(yù)前后營養(yǎng)治療合理性（病歷與理想解的相對接近程度≥0.6）差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：制定的腫瘤營養(yǎng)規(guī)范化治療合理性評價方法切實可行，評價結(jié)果直觀、合理;營養(yǎng)干預(yù)有助于降低營養(yǎng)治療的不合理率。

關(guān)鍵詞 加權(quán)優(yōu)劣解距離法;腫瘤;營養(yǎng)規(guī)范化治療;評價標準;合理應(yīng)用

中圖分類號 R153.9;R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）06-0758-06

ABSTRACT? ?OBJECTIVE：To establish the evaluation criteria for the rationality of tumor nutritional standardized treatment， and to provide reference for nutritional standardized treatment in tumer patients. METHODS： Based on domestic and foreign guidelines or expert consensus， the rationality evaluation standard of tumor nutritional standardized treatmentwas formulated in our hospital （Bozhou Municipal Peoples Hospital）. 50 nutritional treatment medical records in our hospital from Jan. to Jun. 2019 were evaluated by weighted TOPSIS; according to the evaluation results， nutritional intervention was carried out， and 50 nutritional treatment medical records （group B） from Aug. to Dec. 2019 were re-evaluated by the same method after intervention. RESULTS：The established evaluation criteria for the rationality of tumor nutritional standardized treatment in our hospital included 18 indicators， such as malnutrition diagnosis， description of the nature of malnutrition， nutrition screening and evaluation， etc. After analysis， the rational rate of nutritional treatment was only 18% in group A （Ci of ideal solution with 9 medical records≥0.6）， and 78% in group B （Ci of ideal solution with 59 medical records≥0.6）. There was statistical significance in the rationality of nutritional treatment before and after nutritional intervention （Ci≥0.6） （P<0.05）. CONCLUSIONS：The established rational evaluation method of tumor nutritional standardized treatment is feasible， and the evaluation results are intuitive and reasonable. Nutrition intervention is helpful to reduce the irrational rate of nutritional treatment.

KEYWORDS? ?Weighted TOPSIS method; Tumor; Nutritional standardized treatment; Evaluation criteria; Rational clinical use

腫瘤患者營養(yǎng)不良和代謝紊亂發(fā)生率高，且其貫穿于腫瘤發(fā)生、發(fā)展的整個病程。相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，40%～80%的腫瘤患者存在營養(yǎng)不良，20%的腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良[1]。營養(yǎng)不良不僅嚴重影響患者抗腫瘤治療的依從性和療效，還會增加其并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，降低患者生活質(zhì)量、影響患者預(yù)后[2-3]。腫瘤營養(yǎng)規(guī)范化治療對于防治腫瘤相關(guān)性營養(yǎng)不良有重要意義，其不僅有利于推動營養(yǎng)治療的合理應(yīng)用、提升腫瘤的治療水平，還有助于提高患者的生活質(zhì)量、延長生存時間[4]。根據(jù)2017年中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會（CSPEN）發(fā)布的《腫瘤患者營養(yǎng)支持指南》[5]和2019年中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會發(fā)布的《規(guī)范化腫瘤營養(yǎng)治療示范病房標準》要求[6]，我院（亳州市人民醫(yī)院）腫瘤科以國內(nèi)外發(fā)布的腫瘤營養(yǎng)治療指南和專家推薦意見為依據(jù)，結(jié)合實際情況，建立了我院腫瘤營養(yǎng)規(guī)范化治療合理性評價標準，并據(jù)此對腫瘤患者進行營養(yǎng)干預(yù)，積極籌備創(chuàng)建“規(guī)范化腫瘤營養(yǎng)治療示范病房”?，F(xiàn)將我院腫瘤營養(yǎng)規(guī)范化治療合理性評價標準的建立過程及干預(yù)效果進行報道，旨在為腫瘤患者的營養(yǎng)規(guī)范化治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）隨機抽取在2019年1-6月和8-12月兩個時間段內(nèi)進行了營養(yǎng)支持治療的我院腫瘤患者的歸檔病歷各50份。納入標準：①經(jīng)細胞學或病理活檢證實為惡性腫瘤;②TNM分期為Ⅱ～Ⅳ期;③患者主觀整體評估（PG-SGA）評分[7-8]≥4分的中、重度營養(yǎng)不良;④神志清楚，溝通能力正常，可以配合相關(guān)體格檢查;⑤禁食;⑥性別、年齡不限;⑦住院營養(yǎng)支持治療時間≥3天。

1.2 腫瘤營養(yǎng)規(guī)范化治療合理性評價方法

1.2.1 評價標準的建立和評價量表的設(shè)計 參考《規(guī)范化腫瘤營養(yǎng)治療示范病房標準》[6]以及歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ESPEN）[9]、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ASPEN）[10-14]、CSPEN[5]、中華臨床腫瘤學會（CSCO）[15]等發(fā)布的腫瘤患者營養(yǎng)治療相關(guān)指南，結(jié)合我院實際情況，并經(jīng)我院藥事管理與藥物治療學委員會高級職稱的藥學和腫瘤內(nèi)科學專家、腸外腸內(nèi)營養(yǎng)專業(yè)臨床藥師共同討論，初步擬定“腫瘤營養(yǎng)規(guī)范化治療合理性評價標準草稿”。邀請全國7家三級甲等醫(yī)院的同行專家7名，根據(jù)上述標準草稿的各項指標，逐項從科學性、實用性、臨床實際可行性以及安全性等方面進行充分論證并達成共識，制定我院腫瘤營養(yǎng)規(guī)范化治療合理性評價標準，包括營養(yǎng)不良診斷、營養(yǎng)不良的性質(zhì)描述、營養(yǎng)篩查與評估等18項指標，詳見表1。

根據(jù)已建立的評價標準，我院設(shè)計了腫瘤營養(yǎng)規(guī)范化治療合理性評價表，主要內(nèi)容包括患者入院基本信息（住院號、入住科室、入院診斷等）和表1所示的營養(yǎng)不良診斷、營養(yǎng)不良的性質(zhì)描述、營養(yǎng)篩查與評估等18項指標。

1.3 營養(yǎng)干預(yù)方法

對我院2019年1-6月50份病歷中腫瘤營養(yǎng)規(guī)范化治療進行評價，將發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總和分析，并對同年8-12月的病例進行如下干預(yù)：將上述問題反饋給我院醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科對不合理病歷進行通報。對申訴的醫(yī)師和科室，由醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)高級職稱臨床專家和臨床藥師進行合理性復(fù)議形成最終結(jié)果，申訴不成功者，責令其整改。同時，臨床藥師作為NST成員之一，需進入病區(qū)對醫(yī)護人員進行營養(yǎng)制劑專項培訓，培訓內(nèi)容主要為《規(guī)范腸外營養(yǎng)液配制標準與規(guī)范》[16]、《腸內(nèi)營養(yǎng)臨床藥學共識》[19]、《腸外營養(yǎng)臨床藥學共識》[20]等指南、共識以及臨床使用的營養(yǎng)制劑說明書;審方藥師利用我院美康合理用藥信息系統(tǒng)輔助審核不合理處方/醫(yī)囑，并通過電話或信息溝通窗口實時告知醫(yī)師修改。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ 2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究納入的100份有效病歷，涉及腫瘤科、胃腸外科、肝膽外科、胸外科等腫瘤患者。以營養(yǎng)干預(yù)時間為節(jié)點，分為干預(yù)前A組（2019年1-6月）與干預(yù)后B組（2019年8-12月）。兩組患者基本資料比較，除住院時間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）外，其余臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表2。

2.2 評價指標的權(quán)重系數(shù)、理想解和負理想解

采用AHM賦權(quán)法進行矩陣一致性檢驗，結(jié)果滿足一致性要求，求得18項指標的權(quán)重系數(shù)，詳見表3。由表3可見，單項指標權(quán)重位居前3位的依次是營養(yǎng)不良性質(zhì)的描述、病程記錄以及營養(yǎng)篩查與評估。

2.3 兩組患者腫瘤營養(yǎng)規(guī)范化治療合理性評價結(jié)果

參照已有的TOPSIS法評價治療合理性的研究報道，Ci≥0.8認為治療合理、Ci≥0.6認為治療基本合理[16-17]。干預(yù)前后Ci分布比較見表4。由表4可見，A組病歷中，Ci最高為0.775 2，最低為0.157 2;Ci≥0.7的病歷有2份（4.0%），0.6≤Ci<0.7的病歷有7份（14.0%），即Ci≥0.6的病歷共9份（18.0%）;Ci<0.6的病歷有41份（82.0%）。由此可見，2019年1-6月我院腫瘤營養(yǎng)規(guī)范化治療存在嚴重的不合理現(xiàn)象。B組病歷中，Ci最高為1，最低為0.544 7;Ci=1的病歷有2份（4.0%），0.8≤Ci<0.9的病歷有1份（2.0%），0.7≤Ci<0.8的病歷有11份（22.0%），0.6≤Ci<0.7的病歷有25份（50.0%），即Ci≥0.6的病歷有39份（78.0%）;Ci<0.6的病歷有11份（22.0%）。經(jīng)χ 2檢驗，營養(yǎng)干預(yù)前后Ci≥0.6的病歷占病歷總數(shù)的比例比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這說明我院腫瘤營養(yǎng)規(guī)范化治療合理性有大幅度提高。

按表1標準對兩組病歷中的18項評價指標進行評價，并對不合理病歷占比進行χ 2檢驗。結(jié)果，除營養(yǎng)支持途徑評價指標病歷始終保持合理外（P>0.05），營養(yǎng)不良診斷、營養(yǎng)不良的性質(zhì)描述、營養(yǎng)篩查與評估等其余17項評價指標不合理病歷占比均有不同程度的下降，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中營養(yǎng)不良診斷和營養(yǎng)篩查與評估的降幅最大，占比均下降了48.0%，詳見表5。

3 討論

腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，營養(yǎng)不良不僅影響手術(shù)治療預(yù)后、降低放化療敏感性，而且還會增加其并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，影響患者的臨床結(jié)局[1-3]。隨著臨床醫(yī)學治療觀念的深入和臨床營養(yǎng)治療方法的完善，目前已有一系列最新的循證成果和指南發(fā)布，但營養(yǎng)治療面對的問題依然嚴峻，比如營養(yǎng)不良的診斷標準不一以及營養(yǎng)篩查與評估工具的選擇、營養(yǎng)支持的時機、營養(yǎng)支持的方式、營養(yǎng)治療的療效評價等[5-15]。規(guī)范、合理的營養(yǎng)治療不僅可以降低腫瘤應(yīng)激導(dǎo)致的高分解代謝、改善患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能、提高其生活質(zhì)量，還可減少并發(fā)癥的發(fā)生、有效縮短住院時間、改善預(yù)后。目前對于腫瘤營養(yǎng)規(guī)范化治療評價主要是針對單項指標[21-22]。為了更好地規(guī)范我院腫瘤患者臨床營養(yǎng)治療，從多角度挖掘影響腫瘤營養(yǎng)規(guī)范化治療的因素，本研究構(gòu)建了評價標準并通過AHM賦權(quán)法確立各指標的權(quán)重系數(shù)，將18項評價指標整合成數(shù)字結(jié)果，回顧性地比較營養(yǎng)干預(yù)前后我院腫瘤營養(yǎng)規(guī)范化治療的合理性變化，結(jié)果更加簡明、直觀，相對于單項指標評價更具有說服力。

本研究結(jié)果顯示，2019年1-6月我院腫瘤營養(yǎng)規(guī)范化治療存在嚴重不合理現(xiàn)象，問題及原因主要集中以下幾點：（1）營養(yǎng)不良診斷、性質(zhì)描述、篩查與評估不合理。患者入院后，醫(yī)師只詢問患者的飲食、體質(zhì)量等情況，缺乏關(guān)于對營養(yǎng)不良性質(zhì)及類型的詢問和描述，也沒有對其進行營養(yǎng)篩查與評估，進而無營養(yǎng)不良診斷或惡病質(zhì)診斷。主要原因為目前營養(yǎng)診斷標準不統(tǒng)一、營養(yǎng)篩查與評估工具眾多且無統(tǒng)一應(yīng)用標準。（2）營養(yǎng)支持時機及方式不合理。因腫瘤患者術(shù)后長時間禁食、放化療引起口腔潰瘍無法進食、患者對管飼帶來的美觀及舒適度存在排斥心理以及對傳統(tǒng)外周靜脈輸液存在依賴觀念等，錯過EN治療的最佳時間而選擇外周靜脈輸注營養(yǎng)制劑，或危重癥患者因疾病和治療無法耐受EN、EN方案無法滿足危重癥患者熱量和蛋白質(zhì)目標量等，沒有及時啟動PN治療。（3）營養(yǎng)素配比、配伍禁忌及相互作用不合理。PN營養(yǎng)支持中給予超劑量丙氨酰谷氨酰胺，導(dǎo)致熱氮比過低，部分氨基酸轉(zhuǎn)化為熱量而失去合成蛋白或免疫治療作用;一價、二價陽離子濃度不符合《規(guī)范腸外營養(yǎng)液配制標準與規(guī)范》，可能導(dǎo)致所制脂肪乳不穩(wěn)定[16];常規(guī)添加易降解的維生素C注射液，不僅達不到補充維生素的治療效果，且降解產(chǎn)物草酸與溶液中的鈣離子易形成草酸鈣沉淀，導(dǎo)致腸外營養(yǎng)液不穩(wěn)定[23];EN營養(yǎng)支持中將混懸液或乳劑類EN制劑與食物、治療藥物粉末一起輸注，可能產(chǎn)生物理化學反應(yīng)以及潛在的相互作用[24]。這一方面顯示了醫(yī)師對食物與營養(yǎng)制劑、藥物與營養(yǎng)制劑配伍以及相互作用知識的不了解，另一方面也體現(xiàn)出了臨床藥師對腫瘤患者的營養(yǎng)干預(yù)不足。（4）不定期進行實驗室監(jiān)測導(dǎo)致無法系統(tǒng)地進行營養(yǎng)治療效果評價;無不良反應(yīng)預(yù)防措施，在患者出現(xiàn)營養(yǎng)不耐受癥狀（如胃潴留、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等）時才進行對癥處理，且處理方式也比較簡單，僅停用營養(yǎng)制劑而未見其他干預(yù)措施。（5）腫瘤合并心力衰竭及肝、腎功能不全患者未進行個體化給藥，尤其是肝硬化、肝癌、肝性腦病、尿毒癥等代償性和失代償性肝、腎功能不全患者未定期檢測心肌酶、血氨、堿性磷酸酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、尿素氮等指標，治療期間也未進行NST/MDT會診，不符合腫瘤診療的相關(guān)規(guī)范。（6）患者出院教育及隨訪忽視或無營養(yǎng)相關(guān)問題。針對上述問題，在藥學技術(shù)干預(yù)的基礎(chǔ)上，我院醫(yī)務(wù)部、藥學部以及臨床科室相互協(xié)作，全方位、多角度地進行營養(yǎng)干預(yù)和改進管理，使得我院病歷的營養(yǎng)治療不合理率有了大幅度降低，規(guī)范了臨床腫瘤營養(yǎng)治療行為，提升了臨床治療及合理用藥水平，確保了不同患者熱量、蛋白質(zhì)攝入的需求，改善了營養(yǎng)狀況，增強了生活自信心，提高了生活質(zhì)量。

但本研究還存在一些不足之處：由于新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間，入院患者少，故未納入2020年樣本數(shù)據(jù);整體樣本量偏少，回顧性資料有限，營養(yǎng)治療相關(guān)管理制度和指南不完善導(dǎo)致研究設(shè)計有一定的局限性，同時亦未能將臨床營養(yǎng)狀況指標與腫瘤營養(yǎng)規(guī)范化合理性評價進行有機結(jié)合等。下一步，筆者將在此研究的基礎(chǔ)上，實時追蹤腫瘤患者營養(yǎng)狀況，進一步探討所建標準的適宜性及腫瘤營養(yǎng)規(guī)范化治療的合理性。

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（收稿日期：2020-04-23 修回日期：2021-02-19）

（編輯：孫 冰）