孫力 劉春艷 楊楊 李曼 劉佳 余紹明

下頜阻生第三磨牙(mandibular impacted third molars，MITM)因解剖位置關(guān)系在臨床上易引起冠周炎、鄰近磨牙齲壞、間隙感染等并發(fā)癥。下頜神經(jīng)管內(nèi)有下牙槽神經(jīng)、血管等重要組織。下頜阻生第三磨牙牙根解剖變異較大、與下頜神經(jīng)管關(guān)系復(fù)雜，其拔除過程中容易造成下牙槽神經(jīng)(inferior alveolar nerve，IAN)損傷，因此術(shù)前評估下頜阻生第三磨牙牙根與下頜神經(jīng)管的位置關(guān)系具有重要臨床意義[1-2]。以往研究下頜阻生第三磨牙與下頜管關(guān)系的文獻(xiàn)較多，但未見系統(tǒng)的分型。作者根據(jù)臨床資料和經(jīng)驗以及回顧文獻(xiàn)，將下頜阻生第三磨牙與下頜管密切關(guān)系進(jìn)行了系統(tǒng)的分型。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011 年1 月～2019 年12 月在原總后勤部第一門診部口腔醫(yī)療中心拔除的下頜阻生第三磨牙3 237 例，其中確定的阻生牙與下頜神經(jīng)管有密切關(guān)系的296 例(9.1%)。 男性114 例，女性182 例；年齡17～63 歲，平均年齡29.27 歲。牙位38 區(qū)89 例，48 區(qū)207 例；牙根數(shù)1 根(含融合根、凹形根)108 例，2 根184 例，3 根3 例，4 根1 例。

1.2 方法

根據(jù)曲面體層X線檢查，錐形束CT檢查和全部手術(shù)紀(jì)錄資料統(tǒng)計，結(jié)合Winter阻生牙分類，在此基礎(chǔ)上將阻生牙與下頜管的密切關(guān)系作分型。下頜阻生第三磨牙與下頜管間骨質(zhì)≤1 mm或骨缺失定義為密切關(guān)系并納入研究對象。

1.3 分型標(biāo)準(zhǔn)

根側(cè)型(root lateral type)：下頜管位于阻生牙根的側(cè)面，可位于頰側(cè)，也可位于舌側(cè)，兩者間骨質(zhì)≤1 mm或骨缺失。鄰管型(adjacent tubular type)：下頜管位于阻生牙根尖下方，兩者間骨質(zhì)≤1mm或骨缺失。入管型(in tube type)：阻生牙根進(jìn)入下頜管內(nèi)。騎管型(horizontal tube type)：阻生牙雙根騎跨于下頜管上。臥管型(horizontal tube type)：阻生牙長軸全部或大部躺臥于下頜管上，兩者間骨質(zhì)≤1 mm或骨缺失。混合型(mixed type)：阻生牙具備上述兩種特征，如三根牙近中雙根騎管型，遠(yuǎn)中單根鄰管、入管型或根側(cè)型(圖1～2)。

2 結(jié) 果

下頜阻生第三磨牙按Winter分類和本研究制定的要求與標(biāo)準(zhǔn)分型，阻生牙與下頜管密切關(guān)系分為七類六型。

3 討 論

下頜阻生第三磨牙最早由Winter提出按阻生第三磨牙的長軸與第二磨牙的長軸關(guān)系分類。此后，Pell和Gregory分類，是根據(jù)阻生第三磨牙與下頜升支及第二磨牙的關(guān)系以及高低位分類。臨床上拔除下頜阻生第三磨牙容易引發(fā)下牙槽神經(jīng)損傷，由此進(jìn)行了大量的研究[3-6]并獲得共識：下頜阻生第三磨牙與下頜管關(guān)系復(fù)雜，是手術(shù)造成下牙槽神經(jīng)損傷的重要因素之一。前人對下頜阻生第三磨牙與下頜神經(jīng)管的研究文獻(xiàn)很多，但未見根據(jù)下頜阻生第三磨牙與下頜管關(guān)系的分型報道。本研究提出的下頜阻生第三磨牙與下頜管密切關(guān)系的分型，簡單明了，有實用價值。

A： 根側(cè)型; B: 鄰管型; C: 入管型; D: 臥管型; E: 騎管型; F: 混合型

A： 根側(cè)型; B: 鄰管型; C: 入管型; D: 臥管型; E: 騎管型; F: 混合型

拔除下頜阻生第三磨牙，常采用曲面體層X線攝像檢查，能幫助確定阻生牙的分類，當(dāng)阻生牙與下頜管關(guān)系密切，其應(yīng)用價值受限。無論何種情況，只有明確兩者的相互關(guān)系，才可能在術(shù)中避免誤傷下牙槽神經(jīng)。在曲面體層X線檢查中確定阻生牙與下頜管的密切關(guān)系，當(dāng)兩者相鄰不能判斷下牙槽神經(jīng)血管束是否暴露；阻牙與下頜管重疊以及彼此間關(guān)系不清楚，均可歸為密切關(guān)系，應(yīng)進(jìn)一步檢查明確。

本文提出的分型標(biāo)準(zhǔn)，是基于資料中阻生牙與下頜管的關(guān)系而定。由于錐形束計算機斷層掃描(cone-beam computed tomography，CBCT)的應(yīng)用，從根本上解決了曲面體層X線攝像臨床應(yīng)用的不足。CBCT檢查是通過高分辨率掃描及三維重建技術(shù)(三維關(guān)系精確可達(dá)0.15 mm)能精確顯示阻生牙與下頜管的相互關(guān)系，確定分型標(biāo)準(zhǔn)。

口腔教科書中對下頜阻生第三磨牙的闡述僅限于阻生牙分類，而無與下頜管密切關(guān)系的分型。由于在拔除下頜阻生第三磨牙手術(shù)中，發(fā)生下牙槽神經(jīng)損傷的解剖因素是重要原因，本研究將阻生牙與下頜管復(fù)雜的關(guān)系分型，達(dá)到明確提示各型手術(shù)的風(fēng)險及部位。另外，下頜阻生第三磨牙Winter分類已被廣大口腔醫(yī)務(wù)工作者所熟悉，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步將阻生牙與下頜管密切關(guān)系加以分型，起到阻生牙分類分型的結(jié)合，有利于教學(xué)的系統(tǒng)性和完整性，易于學(xué)習(xí)理解。

本研究對3 237 例下頜阻生第三磨牙的曲面體層X線攝像分析，其中有9.14%的病例阻生牙與下頜管關(guān)系密切，且形式多樣； 再根據(jù)CBCT檢查結(jié)果將其分為以下六種類型：根側(cè)型、鄰管型、入管型、臥管型、騎管型、混合型，其臨床發(fā)生率分別為： 30.40%、50.33%、4.72%、13.51%、1.01%、0.34%，鄰管型發(fā)生率最高，根側(cè)型次之，混合型發(fā)生率最低(表1)。

根據(jù)本研究組的經(jīng)驗，不同分型的手術(shù)難度差別較大。拔除鄰管型牙，一般風(fēng)險較小，術(shù)中如能充分解除牙上部阻力多可順利完成手術(shù)。需要注意的是遇較小斷根，在摘取時應(yīng)嚴(yán)禁使用根尖挺、小骨鑿敲擊增隙?？捎眉?xì)長裂鉆精準(zhǔn)擴大少許牙周膜間隙后撥除，此操作要求術(shù)者經(jīng)驗豐富且精細(xì)準(zhǔn)確。根側(cè)型牙，下頜管位于牙舌側(cè)時，其間骨質(zhì)缺失的比例較高，手術(shù)造成下牙槽神經(jīng)損傷的機率也較多。凡遇下牙槽神經(jīng)暴露的病例，一切操作均應(yīng)避開神經(jīng)暴露點，如解除牙阻力、強吸引、刮治等。低位阻生的入管型、騎管型、混合型牙牙根細(xì)長彎曲者，一旦發(fā)生較小的根折，受視野狹小的限制，取根時極易造成下牙槽神經(jīng)的損傷。有效的預(yù)防方法是，按解除阻力的設(shè)計，主動準(zhǔn)確的分冠分根，多可避免小斷根。拔除低位臥管型牙，更需要精細(xì)準(zhǔn)確的操作，防止裂鉆磨透所拔牙的牙體底部進(jìn)入下頜管而傷及神經(jīng)血管束是關(guān)鍵。

表1 下頜阻生第三磨牙與下頜管關(guān)系的分類分型統(tǒng)計表 [n(%)]

對阻生第三磨牙與下頜管兩者關(guān)系密切牙的手術(shù)，我們的經(jīng)驗是：(1)術(shù)前確定阻生牙與下頜管關(guān)系的分型，手術(shù)風(fēng)險點的準(zhǔn)確位置； (2)采用微創(chuàng)手術(shù)方法，針對解除牙阻力的特點，精確控制到毫米級； (3)保證術(shù)野清晰，避免僥幸盲目操作； (4)解除牙阻力應(yīng)避開下頜管； (5)選擇專用的仰角手機和特殊的長裂鉆等。遵循上述原則，本組病例無一發(fā)生暫時性或永久性下牙槽神經(jīng)損傷。另外，術(shù)前根據(jù)阻生牙與下頜管密切關(guān)系的分型來評估手術(shù)難易，可作為臨床不同職稱醫(yī)師分級治療的依據(jù)。