傅冬 馬浩南*

Proseal喉罩是第三代喉罩產品，可在氣管通氣的同時進行胃管吸引，防止誤吸，保護氣道［1］。臨床最常用的傳統(tǒng)盲探徒手置入法有一定的失敗率，包括喉罩頭端打折、置入過淺、引流管開口置入聲門等［2］?？梢曈补苄臼窃谄胀ㄓ茬R基礎上，增加彩色視頻系統(tǒng)，在輔助氣管內插管同時提供清晰、連續(xù)及放大的呼吸道圖像［3］，使用時套入氣管導管內或喉罩引流管中，空間占用較少。本文探討可視硬管芯在引導Proseal喉罩置入中的應用效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月至12月擬在喉罩全身麻醉下?lián)衿谛兴闹中g的患者100例，年齡18～65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，張口度≥3 cm，甲頦距離≥6 cm，Mallampati分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：BMI＞30 kg/m2、高血壓病、胃食管反流病、頸部活動受限、氣道高反應疾病，已知咽喉部占位、膿腫、損傷等。采用隨機數(shù)字表法分為可視硬管芯組及徒手組，每組各50例。兩組年齡、性別構成、體重、身高差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。所有置入操作均由同一名＞10年臨床經驗麻醉醫(yī)師獨立完成。本項目經本院倫理委員會批準，患者同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲） 男/女（n） 體重（kg） 身高（cm）可視硬管芯組 57.7±13.6 24/26 67.7±10.8 169±7徒手組 58.6±12.8 22/28 66.7±10.2 168±6

1.2 麻醉方法 患者禁食12 h，禁飲6 h，入手術室后取仰臥位，頭下枕一5 cm軟墊，囑咽下或吐凈口內分泌物后面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測下行全身麻醉誘導。靜脈注射咪達唑侖2 mg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。在注射順式阿曲庫銨3 min后置入Proseal喉罩（廣州耀遠實業(yè)有限公司）。喉罩型號選擇：體重30～50 kg選擇3號，體重50～70 kg選擇4號，體重＞70 kg選擇5號）。三組喉罩均先抽空套囊內氣體，喉罩罩體背面預先潤滑，采用正中入路置入?？梢曈补苄窘M：用水溶性凝膠潤滑Proseal喉罩引流管內壁，將可視硬管芯（浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司）鏡頭從中穿至且不超出引流管開口水平處，以引流管開口邊緣在屏幕邊緣為佳；擦拭鏡頭，檢查成像清晰。待下頜松弛后，將患者頭輕度后仰，操作者左手拇指和食指將下頜向外上提起，并使下頜張至＞3 cm，必要時助手輔助雙手托下頜；保持可視硬管芯和喉罩相對位置，管芯始終位于患者正中矢狀面，沿口咽部生理曲線通過可視硬管芯顯示屏依次尋找懸雍垂，會厭、聲門，看清結構后對準食管開口，此時左手固定喉罩，右手持可視硬管芯順口咽部弧度退出。徒手組：下頜松弛后，操作者左手手法同可視硬管芯組，右手持喉罩進入口腔，將尖端指向硬腭并沿生理弧度下送至不能送入為止。喉罩置入結束后參照文獻［4］在壓力計（VBM，Medizintechnik GmbH，德國）監(jiān)測下將氣囊充氣至60 cm H2O，連接Primus麻醉機（Dr?ger公司，德國）行間歇正壓通氣，吸入60%氧氣，流量2 L/min，潮氣量8 ml/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比1∶1.5。通過聽診雙肺呼吸音、頸部是否出現(xiàn)漏氣音、氣道壓、壓力-容量環(huán)判斷喉罩位置，若位置欠佳則拔出喉罩行面罩通氣再次置入，嘗試置入3次認為喉罩置入失敗，改行氣管插管。

1.3 觀察指標 記錄患者喉罩置入時間（從打開口腔到喉罩置入后氣囊充氣結束，如果失敗，則記為120 s）、喉罩置入一次成功率、嘗試置入次數(shù)。同時記錄患者置入前和置入后的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。在喉罩置入成功后，由另外一名不知道分組情況的醫(yī)師測定喉罩密封壓，方法如下：停止機械通氣，關閉APL活瓣，將新鮮氣體流量設置3 L/min，使呼吸回路內氣道壓逐漸增高，直到口咽部出現(xiàn)漏氣音或者麻醉機氣道壓力波形出現(xiàn)平臺，此時氣道壓力為喉罩密封壓。當氣道壓力增高至35 cm H2O時仍未出現(xiàn)漏氣音或壓力平臺，或SpO2＜95%則停止測試，記錄氣道密封壓為35 cm H2O。密封壓測定后機械通氣2 min，將良好潤滑后的可視硬管芯伸入喉罩通氣管遠端，參照纖支鏡下喉暴露的評分［5］記錄并評價聲門的暴露情況（4分：只看到聲門；3分：能看到部分聲門和會厭喉面；2分：能看到部分聲門和會厭舌面；1分：不能看到聲門）。并由該不知道分組情況的醫(yī)師隨訪記錄喉罩置入并發(fā)癥（黏膜損傷：拔出喉罩時喉罩表面有血跡、聲嘶、24 h內咽痛情況等），并參照文獻［6］進行咽痛分級（0級：無咽痛或聲嘶表現(xiàn)；1級：輕微咽痛，無聲嘶；2級：中度咽痛或聲嘶表現(xiàn)；3級：嚴重咽痛或明顯聲嘶）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，重復測量資料比較采用方差分析法，計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者喉罩置入時間、一次成功率與置入次數(shù)比較 見表2。

表2 兩組患者喉罩置入時間、一次成功率與置入次數(shù)比較

2.2 兩組患者血流動力學比較 差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組患者血流動力學比較

2.3 兩組患者喉罩密封壓比較 可視硬管芯組喉罩密封壓（30±5）cm H2O，徒手組喉罩密封壓（29±6）cm H2O，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 兩組患者聲門暴露評分比較 見表4。

表4 兩組患者聲門暴露評分

2.5 兩組喉罩置入并發(fā)癥比較 見表5。

表5 兩組患者喉罩置入并發(fā)癥比較

3 討論

可視硬管芯及其類似可視氣道管理設備多應用于困難氣道處理中［7］，但應用于輔助喉罩置入中的報道不多。徒手法是喉罩置入的傳統(tǒng)方法。舌體和聲門口的阻擋是傳統(tǒng)徒手法置入失敗的最常見原因［8］。通過Bougie引導Prodeal喉罩置入比徒手法和引導器法能提供更佳的聲門暴露，但需要操作者有一定經驗，并且也會造成黏膜損傷［9］?？梢曈补苄绢愃朴诶w維支氣管鏡（纖支鏡），熟悉纖支鏡操作的麻醉醫(yī)師能較快掌握［10］。不同的是，可視硬管芯是已經塑形的硬質鏡體，不能像纖支鏡那樣隨意調節(jié)鏡頭方向，只能通過屏幕圖像中舌體、會厭、聲門、食管開口的實時圖像引導氣管插管或喉罩置入。本資料中，可視硬管芯組鏡頭從胃管引流管中穿至且不超出引流管開口水平處，直視下準確引導引流管開口對位于食管上括約肌開口，且喉罩深度適宜，故喉罩實際置入位置的準確率提高，從而聲門暴露評分優(yōu)于徒手組，因此一次置入成功率高于徒手置入組，置入≥2次例數(shù)明顯低于徒手組［11-12］；置入≥2次是因患者口腔分泌物過多，經吸引器吸引后改善視野條件后置入成功。徒手組置入≥2次是因喉罩未經塑形，遇到舌體肥大的患者時，與喉鏡暴露下氣管插管時由于管芯彎曲度不理想無法進入聲門而需退出口外調整曲度再插管的情況類似。徒手組相對可視管芯組喉罩置入時間較長的原因可能是與置入時需要更大的張口度、需要調整置入后的喉罩與舌體會厭的相對位置有關。Proseal喉罩由硅橡膠材料制成，罩體可塑形，與咽喉部軟組織貼合度好，氣道壓升高時仍然可以維持良好的密閉性，故兩組氣道密封壓無明顯差異。本資料中，因不需要通過壓迫舌體，挑起會厭來暴露咽部空間，且管芯不進入聲門，故血流動力學參數(shù)與徒手組差異無統(tǒng)計學意義。因管芯位于喉罩引流管內，故受患者張口度和牙齒活動度的限制較少，口咽部接觸面積小，黏膜損傷明顯低于徒手組［13］。另外可視硬管芯的硬度也能夠防止置入時喉罩罩體的打折和移位壓迫喉頭；置入過程全程可視，防止喉罩引流管開口置于會厭谷內或誤入聲門，因此患者發(fā)生咽痛和聲嘶明顯少于徒手組。

本資料中，可視硬管芯引導置入時間耗時少，使患者暴露于無通氣的時間更短，另外，本資料患者Mallampati分級為Ⅰ或Ⅱ級，肥胖患者、接受氣腹手術患者應用可視硬管芯引導Proseal喉罩置入的效果尚需進一步研究證實?？梢曈补苄敬嬖诤屠w支鏡一樣的缺陷，即患者口咽部分泌物較多時會影響視野，可能需要重新吸引和擦拭鏡頭后再行引導喉罩置入，這需要完善誘導前的口腔準備。

綜上所述，采用可視硬管芯引導Proseal喉罩置入全程可視，位置準確率高，耗時少，一次成功率高，嘗試置入次數(shù)少，且喉罩置入相關并發(fā)癥較少，是Proseal喉罩置入可選擇的又一新方法。