丘淑芬 楊媛

乳腺癌為女性常見惡性腫瘤，近些年呈現(xiàn)發(fā)病年齡下降和發(fā)病人群上升趨勢，臨床首要采用根治術或改良根治術，可顯著提升患者5年預后生存期，但該術式可導致切除淋巴結和乳腺組織后其淋巴和血液回流障礙影響運動功能，加之，化療的不良反應和并發(fā)癥，可影響患者飲食、睡眠等，增加癌因性疲乏感，往往產生化療-不良反應-癌因性疲乏-化療的惡性循環(huán)[1]。本次研究就乳腺癌術后化療患者的康復鍛煉增強患者免疫系統(tǒng)，改善癌因疲乏和上肢功能的療效進行研究討論。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年10月—2019年9月收治的79例乳腺癌患者為研究對象，納入條件：經病理學檢查符合乳腺癌診斷標準；已行乳腺癌根治術；年齡18～65歲；患者和家屬詳細了解本次調查內容，并簽署知情同意書。排除條件：伴有肝腎功能不全；合并全身器官器質性病變；既往存在肌肉、關節(jié)、神經等影響運動功能疾病。按照組間年齡、體質量、文化水平、家庭月收入水平、腫瘤分期、手術方式匹配的原則分為對照組39例和觀察組40例。對照組：年齡45～55歲，平均48.61±4.98歲；體質量51～67 kg，平均58.37±4.31kg；文化水平：高中及以下20例，大專及以上19例；家庭月收入水平：＜4500元13例，≥4500元26例；腫瘤分期：I～II期27例，III～IV期12例；手術方式：改良根治術20例，根治術19例。觀察組：年齡47～57歲，平均49.59±5.06歲；體質量50～68 kg，平均59.41±4.29 kg；文化水平：高中及以下22例，大專及以上18例；家庭月收入水平：＜4500元15例，≥4500元25例；腫瘤分期：I～II期26例，III～IV期14例 ；手術方式 ：改良根治術18例，根治術22例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預方法

對照組實施常規(guī)康復訓練，觀察組實施康復樹涂鴉秀結合中等強度交替訓練，具體內容如下：

1.2.1 中等強度交替訓練 參照《2008年美國體力活動指南》制定關于乳腺癌手術聯(lián)合化療患者的中等強度訓練計劃，鍛煉時間保持在150～300 min，鍛煉項目包括擺臂擴胸結合快步走、踏車練習及踏板運動等[2]，根據(jù)患者意愿選擇運動項目，但所有運動項目實施前均應評估患者最大耗氧量。強度：保持癥狀限制性運動中40%～60%最大負荷量、5%～65%的最大心率（220-年齡），訓練時間保持開始階段5～10 min和持續(xù)階段30～40 min，每日3次，每周運動時長不可超過210 min，鍛煉過程中由護理人員全程進行督促[3]。

1.2.2 康復樹涂鴉秀 護理人員向患者發(fā)送涂鴉本，分別在每頁A4紙上放置1個康復樹。在康復樹下標記訓練當日日期和訓練次數(shù)，前期康復樹下應標有10個分枝，后期康復樹下應標有8個分枝，各個分枝分別按照上下左右進行排序，分別標注各期訓練動作名稱。告知患者完成相應訓練后在標有運動名稱的分枝處進行涂鴉創(chuàng)作[4]，逐漸接近枝干包括綠色樹葉。鼓勵、支持、表揚患者訓練完成情況?？砷_展康復樹涂鴉秀競賽，使康復樹涂鴉競賽患者自覺參加各項運動鍛煉。最終選取優(yōu)秀涂鴉作品和作者，逐漸提高患者群體性康復訓練氣氛與訓練意識[5]。

1.3 觀察指標

對比兩組患者接受不同康復訓練模式后肩關節(jié)功能恢復效果和癌因性疲乏的改善效果。采用Piper疲乏量表（PFS）測評患者癌因性疲乏程度，包括感覺、情感、認知/情緒、行為/嚴重程度，各項分別采用0～10分評價，總分0～10分為無癥狀，11～20分為輕度疲乏、21～30分為中度疲乏、31～40分為重度疲乏[6]。肩關節(jié)活動范圍：前屈（0°～170°）：臂位于軀干側方且手心朝下為開始位置，緩慢直臂向前屈曲，避免弓背和旋轉軀干，測量腋中線和肱骨中線夾角；外展（0°～160°）：臂位于軀干側方且手心朝下為開始位置，保持直臂與軀干在水平線上，緩慢向上外展，避免肩抬離臺面和旋轉軀干，測量腋中線和平行肱骨中線夾角；后伸（0°～60°）：俯臥位臂位于軀干兩側且手心朝下為開始位置，直臂緩慢向后抬，避免肩抬離臺面和旋轉軀干，測量腋中線和平行肱骨中線夾角；外旋（0°～90°）：仰臥位臂呈外展90°，以肩為軸心向外旋轉，測量活動臂旋轉角度；內旋（0°～60°）：仰臥位臂呈外展90°，以肩為軸心向內側旋轉，測量活動臂旋轉角度[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肩關節(jié)功能恢復效果比較

觀察組患者前屈、后伸、內旋、外旋、內收、外展角度均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者化療后癌因疲乏改善效果比較

觀察組患者化療后情感、感覺、行為/嚴重程度、認知/情緒評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者化療后癌因性疲乏改善效果比較（分）

3 討論

隨著乳腺癌各項診療技術的提升，患者5年內生存率提升70%，手術聯(lián)合化療可避免術后殘留癌細胞擴散或轉移，但出現(xiàn)一系列不良反應，嚴重影響患者預后效果和近遠期生活質量[8]。癌因性疲乏為化療后最為常見的并發(fā)癥，其主要由于疾病和治療的負面作用，降低機體肌力、功能，影響生理和心理負擔[9]，除此之外，該類疾病可由于大面積淋巴清掃和延遲功能鍛煉，增加上肢皮下水腫、積液及功能障礙并發(fā)癥發(fā)生風險，故而有必要探討科學合理的術后專項康復訓練，可在保證患者鍛煉依從性情況下，增大患者康復鍛煉生理與心理的受益度[10]。

中等強度交替訓練可有效平衡同化激素和異化激素，緩解患者化療后負面情緒、過度緊張狀態(tài)及疲勞感[11]；且中等強度交替訓練可提高肩關節(jié)主動活動能力，減少乳酸堆積和骨骼肌代謝過程的惰性[12]，提高機體活動適應性和肌肉氧氣運輸能力，降低肩關節(jié)痙攣感，逐漸擴大肩關節(jié)前屈、后伸、內旋、外旋、內收、外展活動角度；且規(guī)范、適量、系統(tǒng)鍛煉可促進炎性因子的代謝，減少因炎性因子所致疼痛對康復鍛煉依從性的影響[13]。而康復樹涂鴉秀主要目的是通過自我與外界對康復歷程和效果的見證，促進患者康復訓練的意識和視覺提醒，當完成訓練頻次其康復樹越茂密，而護理人員和家屬對患者康復樹涂鴉完成效果給予肯定和表揚，基于患者心理堅持自覺鍛煉暗示[14]，除此之外，組織患者之間開展康復樹涂鴉秀競賽可使其明確自身康復鍛煉完成進度，增強患者對康復訓練動作有標準與規(guī)范的完成效果。兩者聯(lián)合一方面可增強上肢功能和建立心理防線，另一方面可增強機體免疫力，避免由于化療所致免疫系統(tǒng)局部或全身感染[15]。結果顯示，觀察組患者肩關節(jié)前屈、后伸、內旋、外旋、內收、外展角度均大于對照組（P＜0.05）；觀察組患者情感、感覺、行為/嚴重程度、認知/情緒及總分均低于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，乳腺癌化療后患者采用康復樹涂鴉結合中等強度交替訓練，可有效提高患者肩關節(jié)活動范圍，促進上肢功能恢復和回歸社會，改善患者癌因疲乏程度。