柯運(yùn)

糖尿病足也稱糖尿病足潰瘍，一種治療難度較大的皮膚潰瘍創(chuàng)面，主要由糖尿病相關(guān)神經(jīng)、動(dòng)脈末梢病變以及局部菌群變化等因素引起，是糖尿病常見也是較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，高致殘率嚴(yán)重影響了患者的身心健康，增加了家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。使用抗生素以及清創(chuàng)、換藥是糖尿病足護(hù)理的主要手段，但療效局限，病情易遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，加之細(xì)菌耐藥性的影響，逐步增加治療及護(hù)理難度[2]。國(guó)際糖尿病足工作組（IWGDF）2019年在荷蘭海牙頒布了最新版的《國(guó)際糖尿病足疾病預(yù)防和管理指南2019》[3]，我院積極關(guān)注“指南”的推薦措施，并總結(jié)相關(guān)護(hù)理措施用于糖尿病足的日常護(hù)理，獲得了良好的運(yùn)用效果[4]?，F(xiàn)就措施運(yùn)用前后進(jìn)行臨床對(duì)比，探討基于“指南”相關(guān)措施的臨床運(yùn)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入條件：確切的糖尿病病史；符合IWGDF糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；Wagner分級(jí)1～3級(jí)；年齡18～70歲；初次患病，既往無(wú)治療史；未合并患肢嚴(yán)重皮膚病、骨折等。排除條件：合并心力衰竭、腦卒中等其他嚴(yán)重疾?。缓喜⒕癫』蛑橇Φ拖聼o(wú)法配合治療；伴惡性或開放性病灶。選取2018年4月—2020年4月醫(yī)院100例糖尿病足患者為研究對(duì)象，其中2018年4月—2019年4月50例患者設(shè)為對(duì)照組，2019年5月—2020年4月50例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組中男27例，女23例；年齡43～70歲，平均54.17±4.91歲；糖尿病病程6～16年，平均9.23±1.01年；Wagner分級(jí)：1級(jí)14例，2級(jí)20例，3級(jí)16例。觀察組中男29例，女21例；年齡42～70歲，平均53.87±4.90歲；糖尿病病程6～16年，平均9.65±1.20年；Wagner分級(jí)：1級(jí)15例，2級(jí)22例，3級(jí)13例。兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、Wagner分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理?；颊呔M(jìn)行常規(guī)降糖治療，囑咐患者按時(shí)、按量服用降糖藥物以及針對(duì)性給予改善微循環(huán)、神經(jīng)代謝藥物等。對(duì)創(chuàng)面壞死組織進(jìn)行嚴(yán)格清除，包括壞死肌腱、炎性肉芽組織等；創(chuàng)面采用聚維酮碘、雙氧水、生物多糖以及生理鹽水反復(fù)徹底沖洗消毒。隨后外涂厚度約2 mm的磺胺嘧啶銀乳膏，外用6層無(wú)菌敷料包扎固定，每1～2 d換藥1次。

1.2.2 觀察組 接受“指南”中的相關(guān)護(hù)理措施。①院外時(shí)常規(guī)降糖治療的基礎(chǔ)上囑咐患者及家屬記錄“血糖日記”，監(jiān)測(cè)血糖水平變化；②因足部畸形或充血、胼胝、潰瘍等載荷異常導(dǎo)致鞋具不適合者，指導(dǎo)患者根據(jù)糖尿病足步態(tài)變化定制矯形鞋墊；③近期未接受抗生素治療或當(dāng)季氣候溫和時(shí)，對(duì)輕度感染患者僅需針對(duì)金黃色葡萄球菌、β溶血性鏈球菌等需氧革蘭氏陽(yáng)性菌進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療；④1級(jí)或2級(jí)患者推薦使用光子治療儀進(jìn)行輔助治療，與皮膚距離10～15 cm，治療儀中心波設(shè)置為長(zhǎng)640 nm，功率密度設(shè)置為230 mW/cm2，每次10～15 min，2次/d；⑤3級(jí)患者考慮清創(chuàng)、持續(xù)沖洗后使用持續(xù)沖洗負(fù)壓封閉引流（VSD），置入2根管徑0.5 cm、有側(cè)孔的硬質(zhì)硅膠引流管，引流管一端及側(cè)孔采用泡沫包裹，將帶有引流管泡沫放入創(chuàng)面，接觸充分不留空隙，由創(chuàng)緣將引流管直接引出，采用生物透性膜粘貼將創(chuàng)面封閉，將引流管一條接沖洗管，另一條接負(fù)壓引流；⑥難愈合創(chuàng)面考慮使用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)作為敷料進(jìn)行包扎固定，使用重組人血小板源性生長(zhǎng)因子(rhPDGF)凝膠，反復(fù)徹底沖洗消毒涂抹該凝膠約2 mm，再進(jìn)行包扎固定。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者抗生素使用以及創(chuàng)面愈合時(shí)間、平均換藥次數(shù)；治療效果參照Wagner分級(jí)[6]：0級(jí),糖尿病足高?；颊撸?級(jí)，皮膚表面潰瘍，無(wú)感染，以神經(jīng)性潰瘍?yōu)橹鳎?級(jí)，潰瘍較深，具有穿透性，常存在軟組織感染，無(wú)骨髓炎、深部膿腫；3級(jí)，深部潰瘍累及骨組織，并合并骨髓炎、深部膿腫；4級(jí)，缺血性潰瘍，局部壞疽;5級(jí)，壞疽累及整個(gè)足;顯效：Wagner分級(jí)下降2級(jí)或?yàn)?級(jí)，創(chuàng)面愈合超過(guò)80% ;有效：Wagner分級(jí)下降1級(jí)，創(chuàng)面愈合面積≥50%；無(wú)效：不及以上標(biāo)準(zhǔn)甚至癥狀加重[7]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者抗生素使用時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、平均換藥次數(shù)比較

觀察組抗生素使用以及創(chuàng)面愈合時(shí)間、平均換藥次數(shù)均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者抗生素使用時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、平均換藥次數(shù)比較

2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

3 討論

糖尿病足潰瘍是糖尿病較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要影響因素包括足畸形、周圍神經(jīng)病變、周圍動(dòng)脈疾病等。報(bào)道稱，僅2/3的糖尿病足患者經(jīng)醫(yī)治后創(chuàng)面能夠完全愈合，據(jù)估計(jì)，20%～30%的患者最終進(jìn)行了截肢。一旦出現(xiàn)糖尿病足，將給患者身心及經(jīng)濟(jì)均造成負(fù)擔(dān)，因此，采取合理、有效的護(hù)理措施提升糖尿病足的預(yù)后具有重要意義[8]?！秶?guó)際糖尿病足疾病預(yù)防和管理指南2019》在2015版本基礎(chǔ)上更新了關(guān)于糖尿病足預(yù)防以及患病后的康復(fù)治療、病情管理措施，具有先進(jìn)的指導(dǎo)意義。

本研究對(duì)觀察組糖尿病足患者使用“指南”中的相關(guān)護(hù)理措施，結(jié)果顯示，觀察組抗生素使用以及創(chuàng)面愈合時(shí)間、平均換藥次數(shù)均低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），提示基于“指南”中的相關(guān)護(hù)理措施能夠縮短抗生素使用以及創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低換藥次數(shù)，并提升潰瘍愈合效果。報(bào)道稱[9]，血糖控制效果是影響糖尿病足預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，因此院外時(shí)，推薦患者及家屬記錄“血糖日記”，用以監(jiān)測(cè)血糖水平變化，以便輕癥患者在居家治療時(shí)醫(yī)護(hù)人員能夠有效掌握血糖水平及波動(dòng)情況。對(duì)于因足部畸形或載荷異常導(dǎo)致鞋具不適合者，建議穿戴定制矯形鞋墊，能夠減輕畸形或載荷異常部位的壓力，降低潰瘍形成或加重風(fēng)險(xiǎn)。“指南”中改進(jìn)了既往以藥物敏感試驗(yàn)為主的抗感染治療，對(duì)于近期未接受抗生素治療或當(dāng)季氣候溫和時(shí)，通過(guò)經(jīng)驗(yàn)性進(jìn)行需氧革蘭氏陽(yáng)性菌的抗生素治療能夠?qū)^大部分患者起到治療作用[10-11]。對(duì)于1級(jí)或2級(jí)患者，推薦使用光子治療儀進(jìn)行輔助治療，利用高能量光化學(xué)、光電磁效應(yīng)等引發(fā)細(xì)胞酶促反應(yīng)，增加局部組織細(xì)胞的有氧呼吸，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[12]。3級(jí)患者考慮使用VSD技術(shù)，運(yùn)用穩(wěn)定負(fù)壓原理保持足部創(chuàng)面密閉，減少組織間壓力，阻斷致病菌侵入，有效去除潰瘍處的積液等，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好的條件[13]。難愈合創(chuàng)面考慮使用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)作為敷料進(jìn)行包扎固定，該材料制成的敷料充分發(fā)揮了其生物效應(yīng)，具有較高的穩(wěn)定性，能在中等強(qiáng)度感染狀態(tài)下與組織結(jié)合，保持材料的強(qiáng)度與活性，并促進(jìn)自身修復(fù)[14-15]。但由于該材料價(jià)格昂貴，臨床運(yùn)用時(shí)需針對(duì)患者具體情況酌情選擇。難愈合創(chuàng)面可考慮使用rhPDGF凝膠覆蓋創(chuàng)面，rhPDGF在血小板中提取，進(jìn)入組織后能夠啟動(dòng)并加速潰瘍創(chuàng)傷的修復(fù)，具有刺激細(xì)胞趨化與促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)的作用，最終促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

綜上所述，基于“指南”中的相關(guān)護(hù)理措施應(yīng)用于糖尿病足患者中，能夠縮短抗生素使用以及創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低換藥次數(shù)，提升潰瘍愈合效果。