楊越 常晶晶

缺血性腦卒中(IS)約占全部腦卒中發(fā)生病例的60%以上，具有發(fā)病率高、致殘致死率高、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)[1-2]，臨床癥狀為肢體麻木、眩暈、感覺(jué)障礙，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)偏癱、意識(shí)障礙、失語(yǔ)甚至死亡等現(xiàn)象[3]，有研究調(diào)查[4-5]，腦卒中發(fā)病率約為250/10萬(wàn), 每年新發(fā)病例高達(dá)200萬(wàn)，其中IS復(fù)發(fā)率超過(guò)17%，嚴(yán)重威脅患者生命健康和生活質(zhì)量。需要層次理論是由美國(guó)心理學(xué)家Abraham Harold Maslow首次提出，將人需求分為生理、安全、愛(ài)和歸屬感、尊重和自我實(shí)現(xiàn)共5個(gè)層次，并逐級(jí)遞升，各個(gè)層次相互重疊與依賴[6-7]，進(jìn)而確保治療過(guò)程獲得全方位、多層次優(yōu)質(zhì)照護(hù)[8]。鑒于此，本研究將結(jié)合需要層次理論的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于缺血性腦卒中患者出院后，旨在為臨床提升生活質(zhì)量與預(yù)后提供有效干預(yù)措施借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇醫(yī)院2017年1月—2019年6月收治的100例缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象，納入條件：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，且在醫(yī)院經(jīng)頭顱CT、核磁共振(MRI)首次確診為缺血性腦卒中[9]；入院治療后病情獲得控制，生命體征穩(wěn)定；生存期≥12個(gè)月；可積極配合療護(hù)且完成調(diào)查問(wèn)卷填寫等研究任務(wù)；患者和家屬自愿參與本次調(diào)查。排除條件：患嚴(yán)重心、肝、腎及惡性腫瘤等疾??；合并意識(shí)障礙、精神疾病、嚴(yán)重失語(yǔ)等并發(fā)癥癥狀[10-11]；病情未穩(wěn)定且持續(xù)惡化者；入院前存在其他嚴(yán)重精神系統(tǒng)類疾??；資料信息不齊全或中途退出研究者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組：男29例，女21例；年齡42～69歲，平均53.79±8.20歲；發(fā)病到就診時(shí)間1～11 h，平均5.80±1.9 h ; GCS評(píng)分9～14分，平均11.82±1.36分；臨床癥狀表現(xiàn)：左側(cè)偏癱25例，右側(cè)偏癱21例，感覺(jué)障礙4例。觀察組：男28例，女22例；年齡42～71歲，平均54.02±7.95歲；發(fā)病到就診時(shí)間1～13 h，平均5.94±1.88 h；GCS評(píng)分11～14分，平均12.55±1.42分；臨床癥狀表現(xiàn) ：左側(cè)偏癱24例，右側(cè)偏癱23例，感覺(jué)障礙3例。兩組性別、年齡、GCS評(píng)分臨床癥狀表現(xiàn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) 。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理：

（1）住院期間：①日常生活鍛煉。指導(dǎo)患者日常家居進(jìn)餐、穿衣、刷牙、上廁所等基礎(chǔ)生活能力訓(xùn)練，重點(diǎn)講述關(guān)鍵性技巧動(dòng)作，20～30 min/次,2次/d，4～5 d/周；詳細(xì)記錄生活環(huán)境、性格、病情恢復(fù)情況，培訓(xùn)患者及家屬自護(hù)能力、康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)專業(yè)知識(shí)和操作，確保熟練掌握。②集體性干預(yù)。加強(qiáng)與患者溝通交流，采用淺顯易懂語(yǔ)言向患者與家屬講解腦卒中發(fā)病原因、臨床癥狀與體征、預(yù)防措施、預(yù)后及不良反應(yīng)等，耐心回答提問(wèn)，為患者發(fā)放便于閱讀理解的圖文材料，每周指導(dǎo)5次，積極鼓勵(lì)患者訴說(shuō)訓(xùn)練過(guò)程感受。

（2）出院前1 d：醫(yī)護(hù)人員積極與患者交流，制訂針對(duì)性用藥、康復(fù)計(jì)劃，建立微信群邀請(qǐng)全部患者及家屬加入。

（3）出院后：微信群內(nèi)每天推送視頻、圖片、視頻，介紹缺血性腦卒中疾病知識(shí)、診療、防護(hù)手段，固定時(shí)間段耐心解答患者疑惑、分享病友療護(hù)心得，與患者建立長(zhǎng)期聯(lián)系，為其提供飲食指導(dǎo)（禁煙酒，限鹽油，計(jì)算每日所需蛋白質(zhì)、堅(jiān)果、粗糧含量）[12]、運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃（散步30～40 min/d，適當(dāng)輔以體操、太極、瑜伽等運(yùn)動(dòng)），及時(shí)了解病情反饋，監(jiān)督患者定時(shí)復(fù)查，鼓勵(lì)其積極學(xué)習(xí)適用于實(shí)際生活的疾病常識(shí)，多參與社區(qū)組織的疾病預(yù)防活動(dòng)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施結(jié)合需要層次理論的護(hù)理干預(yù)，即依據(jù)QOL-C30評(píng)分、HAD評(píng)分以及Essen評(píng)分結(jié)果并結(jié)合各需要層次調(diào)查匯總，將存在問(wèn)題項(xiàng)目按照基本需求的A、B、C、D、E5個(gè)層次歸類，再結(jié)合醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者各層次需求程度評(píng)級(jí)1～5級(jí)，確立個(gè)體化層級(jí)護(hù)理模式，例如：A5B3C3D2E1、A5B4C3D2E2等模式，責(zé)任護(hù)士可根據(jù)病情與需求靈活調(diào)節(jié)護(hù)理項(xiàng)目與層級(jí)數(shù)，具體對(duì)應(yīng)層次延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施方式如下：

1.2.2.1 生理需求（A1～5）

（1）運(yùn)動(dòng)平衡功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者雙側(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，握緊雙手、伸展肘關(guān)節(jié)、旋轉(zhuǎn)前臂45°（先健肢、后患肢），復(fù)位后反向轉(zhuǎn)動(dòng)45°，10～20 min/次，2～3次/d；借助棒豎桿訓(xùn)練，緩慢屈曲肘關(guān)節(jié)120°，隨后緩慢前伸肘關(guān)節(jié)，屈曲肩關(guān)節(jié)60°～90°，15～20組/次，2～3次/d；雙手握住棒橫桿，維持手距與肩寬相等，肩關(guān)節(jié)屈曲0°，肘關(guān)節(jié)屈曲120°，輕度背伸腕關(guān)節(jié)，協(xié)助患者在護(hù)士指導(dǎo)下緩慢屈曲肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)約50～60°，10～20 min/次，2～3次/d，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)節(jié)。

（2）頭部操：患者取舒適坐位，雙腳距離與肩寬相同，雙手放置身體兩側(cè)，順、逆時(shí)針交替緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，5～10次/組，完成后旋轉(zhuǎn)按摩風(fēng)池穴、百會(huì)穴，3～5 min/次。

（3）上下肢操：上肢操雙手交握、緩慢前位、復(fù)位，8～10次/組，并交替旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，持續(xù)5～8 min各方向，結(jié)束后指腹按壓手三里、合谷穴等諸穴。下肢操雙手環(huán)抱右膝關(guān)節(jié)，施力使右腿移動(dòng)胸部、最大限度后復(fù)位，雙下肢交替進(jìn)行，3～5 min/次。結(jié)束后指腹按揉梁丘穴、血海穴等諸穴5 s[13-14]。

1.2.2.2 安全需要

（1）站力平衡訓(xùn)練:協(xié)助患者模擬靜-動(dòng)態(tài)坐位、靜-動(dòng)態(tài)站位平衡訓(xùn)練，設(shè)置床邊或面鏡便于鏡中自我調(diào)節(jié)。

（2）語(yǔ)言功能梯度訓(xùn)練:①基礎(chǔ)發(fā)音訓(xùn)練：患者跟隨護(hù)士練習(xí)呲牙、伸舌、張口動(dòng)作，而后練習(xí)卷曲舌、伸縮舌并逐漸加大伸縮速度，接著練習(xí)抿噘嘴、咀嚼等更復(fù)雜動(dòng)作，每次15～20 min，每天2～3次，練習(xí)發(fā)音肌。②字母單字發(fā)音：護(hù)理人員講授并示范元音、輔音字母發(fā)音技巧，及時(shí)糾正練習(xí)中口型、吐字后，指導(dǎo)單字、短發(fā)音，30 min/d，引導(dǎo)家屬與患者簡(jiǎn)單對(duì)話交流。③閱讀認(rèn)知鍛煉：提供400～500字左右有聲讀物故事，如：守株待兔、農(nóng)夫與蛇等，指導(dǎo)患者閱讀并簡(jiǎn)單復(fù)述故事，每日上午練習(xí)30 min，循序漸進(jìn)加大難度。

1.2.2.3 愛(ài)和歸屬的需要

（1） 情志調(diào)護(hù)：基于漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)估患者目前心理狀況，結(jié)合中醫(yī)七種情志（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）相互制約因素為患者提供喜劇短片、美好短視頻觀看，家屬引導(dǎo)患者回憶以往喜悅事件，組織病友互相交談活動(dòng)、音樂(lè)療法轉(zhuǎn)移注意力，指導(dǎo)患者和家屬進(jìn)行冥想放松。

（2）激勵(lì)調(diào)節(jié)法：制訂“結(jié)對(duì)幫扶”小組，每組配備1～2名康復(fù)、社區(qū)護(hù)理人員，明確組內(nèi)患者復(fù)查時(shí)間、定期交流幫扶實(shí)踐，重點(diǎn)由康復(fù)同伴講述自身正面康復(fù)經(jīng)歷，克服負(fù)面情緒方式，以關(guān)懷激勵(lì)。

1.2.2.4 尊重的需要 在集體性干預(yù)基礎(chǔ)上加強(qiáng)個(gè)人心理干預(yù)，對(duì)患者“一對(duì)一”心理支持，尊重其負(fù)性情緒，耐心傾聽(tīng)，給予解釋、鼓勵(lì)、心理暗示后，尋求原因解決方法，以緩解其焦慮，2次/周，30～40 min/次。

1.2.2.5 自我實(shí)現(xiàn)的需要

（1）認(rèn)知訓(xùn)練:根據(jù)患者康復(fù)情況實(shí)時(shí)進(jìn)行針對(duì)性認(rèn)知訓(xùn)練，包括記憶力、數(shù)字計(jì)算能力、想象力、語(yǔ)言、視覺(jué)空間辨識(shí)能力等。①記憶力訓(xùn)練：運(yùn)用圖片、無(wú)錯(cuò)性學(xué)習(xí)、識(shí)別親人照片形式，以不給患者帶來(lái)精神負(fù)擔(dān)為宜。②數(shù)字與數(shù)學(xué)計(jì)算能力訓(xùn)練：應(yīng)用數(shù)工具、數(shù)昆蟲(chóng)、數(shù)水果方式。③視覺(jué)空間辨識(shí)能力鍛煉：應(yīng)用倒影觀察、拼圖、物體相對(duì)方位手段。④想象力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者借助智能工具進(jìn)行推箱子、猜字、怪物猜想、七巧板拼圖等練習(xí)。

（2）志愿活動(dòng)干預(yù)：組織3～4組在社區(qū)范圍、公共設(shè)施區(qū)域內(nèi)展開(kāi)腦卒中健康知識(shí)宣教、城市衛(wèi)生清潔等志愿者活動(dòng)，并為表現(xiàn)優(yōu)秀組頒發(fā)獎(jiǎng)狀，以提升自我認(rèn)同感。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組生活質(zhì)量評(píng)估 選取腦卒中專用生活質(zhì)量量表 (SS-QOL)對(duì)所有患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估[15]，主要包括：上肢功能、活動(dòng)能力、個(gè)性、自理、體能、心情、家庭角色、思想、語(yǔ)言、視力、工作能力等共12個(gè)領(lǐng)域，49個(gè)條目。運(yùn)用等距等級(jí)條目形式，各領(lǐng)域評(píng)分范圍0～5分，得分高低與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。該量表Cronbach’s α系數(shù)在0.78，信效度較好。

1.3.2 兩組日常生活能力評(píng)估 采取Barthel指數(shù)量表[16]評(píng)估日?；顒?dòng)能力，主要包括：排便控制、梳洗修飾、床椅轉(zhuǎn)移等10項(xiàng)內(nèi)容，總評(píng)分范圍0～100分，其中0～40分代表完全依賴，41～60分代表稍依賴，＞60分代表基本自理，評(píng)分越高，日常生活能力越高。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.92，信效度較好。

1.3.3 兩組康復(fù)依從性評(píng)估 選取醫(yī)院自制的護(hù)理干預(yù)調(diào)查問(wèn)卷，主要包括康復(fù)鍛煉、飲食均衡、生活作息、服藥依從、定期復(fù)診5項(xiàng)，各項(xiàng)積分為0～4分，累積得分為5～20分，評(píng)分高低與康復(fù)依從性成正比，該量表Cronbach’s α系數(shù)為087，信效度較好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量和生活能力情況比較

干預(yù)3個(gè)月后，觀察組SS-QOL評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組BI指數(shù)評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組康復(fù)依從性評(píng)分情況比較

干預(yù)3個(gè)月后，觀察組在康復(fù)鍛煉、飲食均衡、生活作息、服藥依從、定期復(fù)診及總評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組干預(yù)后SS-QOL評(píng)分和BI指數(shù)評(píng)分情況對(duì)比（分）

表2 兩組康復(fù)依從性評(píng)分情況比較（分）

3 討論

我國(guó)2018年急性缺血性腦卒中診治指南提出[17]，IS患者患病15 d內(nèi)，生活質(zhì)量、日常自理水平、神經(jīng)功能等均急劇下降，3個(gè)月內(nèi)致死/致殘疾率接近38%，嚴(yán)重影響生命健康。近年來(lái)，該疾病診治水平明顯提升，但多數(shù)患者恢復(fù)過(guò)程仍會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙、偏癱、語(yǔ)言功能障礙等諸多后遺癥。

本研究將結(jié)合需要層次理論的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于缺血性腦卒中患者出院后，探究其在促進(jìn)IS病情康復(fù)中重要意義，通過(guò)依據(jù)QOL-C30評(píng)分、HAD評(píng)分以及Essen評(píng)分結(jié)果，建立生理需求、安全需要、愛(ài)和歸屬的需要、尊重的需要、自我實(shí)現(xiàn)的需要5項(xiàng)針對(duì)性護(hù)理措施，實(shí)現(xiàn)各層次信息、管理和關(guān)系的延續(xù)，進(jìn)而提升自護(hù)能力、自我干預(yù)水平，結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，觀察組SS-QOL評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組BI指數(shù)評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組在康復(fù)鍛煉、飲食均衡、生活作息、服藥依從、定期復(fù)診以及總評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），這顯示結(jié)合需要層次理論護(hù)理干預(yù)可明顯改善與提升患者生活質(zhì)量、生活能力以及康復(fù)依從性。分析原因：一方面IS患者因神經(jīng)功能受損普遍存在運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、智力等維度病癥，極易產(chǎn)生心理恐慌與社交障礙，不利于出院后病情恢復(fù)，而結(jié)合需要層次理論的護(hù)理模式將護(hù)理過(guò)程對(duì)愛(ài)和歸屬、尊重、自我實(shí)現(xiàn)的需要，聚焦心理疏導(dǎo)放在等同于生理和安全需要，關(guān)注生命體征、不良反應(yīng)等因素同等重要位置，積極調(diào)動(dòng)患者自身、病友、醫(yī)護(hù)人員、親屬力量激勵(lì)，緩解患者焦慮失落情緒，感受愛(ài)、關(guān)懷、支持與尊重，促使病情恢復(fù)；另一方面干預(yù)過(guò)程中盡早開(kāi)展運(yùn)動(dòng)平衡功能訓(xùn)練、疏經(jīng)通絡(luò)護(hù)理，模擬靜-動(dòng)態(tài)坐位、靜-動(dòng)態(tài)站位平衡訓(xùn)練，指導(dǎo)患者日常家居進(jìn)餐、穿衣、刷牙、上廁所等基礎(chǔ)生活能力訓(xùn)練，組織語(yǔ)言功能梯度干預(yù)，加上情志調(diào)護(hù)、激勵(lì)調(diào)節(jié)法、認(rèn)知訓(xùn)練護(hù)理以及志愿者活動(dòng)干預(yù)等康復(fù)護(hù)理，循序漸進(jìn)減速恢復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，本研究認(rèn)為結(jié)合需要層次理論護(hù)理干預(yù)用于在缺血性腦卒中患者出院后可明顯提升生活質(zhì)量，改善其日常生活能力，促進(jìn)病情康復(fù)。