李蕓蕓 李麗 朱秀秀 黃帥 張?zhí)m鳳

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer , PLC）是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其惡性程度高、復(fù)發(fā)率高、五年生存率不足10%[1]。罹患肝癌作為重大生活應(yīng)激事件，不僅給患者帶來疾病痛苦，同時(shí)還使其產(chǎn)生巨大精神壓力[2]，焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)性情緒尤為突出，巨大的精神壓力為患病后生活質(zhì)量及患者心理護(hù)理帶來諸多難題[3-4]。隨著臨床心理護(hù)理研究的深入，臨床心理護(hù)理學(xué)者倡導(dǎo)轉(zhuǎn)換視角[5]，護(hù)理人員應(yīng)更多關(guān)注如何引導(dǎo)患者接受疾病、積極應(yīng)對(duì)、提高恢復(fù)能力。心理彈性譯自英文單詞“Resilience”。美國心理學(xué)會(huì)[6]將其定義為個(gè)體面對(duì)逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或重大壓力事件時(shí)能良好處理及適應(yīng)的能力，也就是指?jìng)€(gè)體在面對(duì)壓力時(shí)表現(xiàn)出的較強(qiáng)內(nèi)心不降反升的反彈能力。雖然目前研究者們對(duì)該名詞的概念尚未明確統(tǒng)一，但對(duì)其主要表現(xiàn)及心理特征已形成的共識(shí)，即面對(duì)壓力源、增加適應(yīng)性、恢復(fù)正常行為表現(xiàn)和保持心理健康[7]。心理彈性受影響因素較多，本研究對(duì)377例PLC住院患者的心理彈性水平及其影響因素進(jìn)行調(diào)查分析，為臨床護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施積極心理干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年1—12月在上海某三甲?？漆t(yī)院肝外科住院的PLC患者。納入條件：經(jīng)病理診斷為原發(fā)性肝癌；意識(shí)清楚，具有基本語言理解及溝通能力；年齡大于18歲；自愿參與本研究；本人知曉所患疾病。排除條件：伴隨心、腦、腎等其他重要臟器的嚴(yán)重疾患；伴有精神疾病史；復(fù)發(fā)性肝癌及肝外轉(zhuǎn)移。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 患者的基本資料調(diào)查表 采用自行設(shè)計(jì)的PLC患者基本資料調(diào)查表，評(píng)估患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、治療方式、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等。

1.2.2 心理彈性量表（CD-RISC） 該量表中文版由于肖楠[8]于2005年漢化，包含堅(jiān)韌性、力量性和樂觀性3個(gè)維度，共25個(gè)條目，其內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.89，具有較好的效度。

1.2.3 簡易應(yīng)對(duì)方式問卷 該量表由解亞寧[9]于1998年編制，具有簡捷、易使用的特點(diǎn)，包含積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)2個(gè)維度共20個(gè)條目，采用0～3級(jí)評(píng)分方法，其信度檢驗(yàn)Cronbach’s α系數(shù)為0.90，重測(cè)信度0.89，具有較好的效度。

1.2.4 大五人格量表 該量表包括外傾性、宜人性、責(zé)任感、神經(jīng)質(zhì)、開放性5個(gè)維度共44個(gè)條目，均采用李克特氏5級(jí)評(píng)分，各維度得分越高說明該維度傾向性越強(qiáng)[10]。

1.2.5 自我效能感量表 由德國學(xué)者及同事編制的單維度量表，開始為20個(gè)條目，后經(jīng)過修訂改進(jìn)為10個(gè)條目。我國學(xué)者王才康等[11]漢化，為單維度10個(gè)條目的李克特氏4級(jí)量表，其內(nèi)部一致性Cronbach’s α為0.87，間隔10 d左右重測(cè)信度為0.83，折半系數(shù)為0.90，具有較好信度；10個(gè)條目和總量表分的相關(guān)性都大于0.60，有較好的內(nèi)部一致性。

1.2.6 家庭關(guān)懷度指數(shù)量表（APGAR） 由美國學(xué)者于1978年編制，我國學(xué)者漢化使用后，主要用于評(píng)價(jià)研究對(duì)象的家庭功能滿意度[12]。采用3級(jí)評(píng)分，每題0～2分，總分10分。得分≥7分屬于高功能家庭，4～6分屬于低功能家庭，0～3分為無效家庭。APGAR因量表?xiàng)l目少，使用簡單、便捷，其內(nèi)部一致性Cronbach’s α為0.728。

1.3 調(diào)查方法

本研究通過醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)審批，征得醫(yī)院主管部門批準(zhǔn)后，研究人員進(jìn)入肝外科病房。了解患者病情，明確研究對(duì)象。調(diào)查問卷由研究人員逐一發(fā)放，發(fā)放前與患者及家屬溝通，講解本研究的目的和意義。征得同意后，講解問卷填寫方法和要求，在患者充分理解及知情同意后填寫問卷，由研究人員本人當(dāng)場(chǎng)收回。本研究共發(fā)放問卷400份，回收問卷389份，剔除12份無效問卷，有效問卷共377份，問卷有效率為96.92%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

雙人數(shù)據(jù)錄入EpiDate3.1數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布的以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；多組間均數(shù)比較采用ANOVA；用Pearson或Spearman相關(guān)分析對(duì)患者心理彈性與應(yīng)對(duì)方式、人格等進(jìn)行相關(guān)性分析，用多元線性回歸分析找出影響PLC患者心理彈性的主要因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料

377例患 者中，男323例，女54例 ；年 齡22～83歲，平均54.07±11.30歲；有宗教信仰49例，無宗教信仰328例；文化程度：文盲19例，小學(xué)69例，初中128例，高中/中專89例，大專及以上72例；婚姻狀況：已婚360例，未婚7例，離異或分居10例。

2.2 PLC患者心理彈性現(xiàn)狀

377例PLC患者心理彈性總分為57.66±18.02分，各因子均分最高為堅(jiān)韌性因子29.50±9.83分，其次為力量性因子得分19.78±6.45分，最低的是樂觀性因子得分8.37±3.19分。

2.3 PLC患者心理彈性的單因素分析

PLC患者心理彈性受職業(yè)、文化程度、家庭人均月收入、手術(shù)切除的影響（P＜0.05），有固定職業(yè)的患者心理彈性得分高，文化程度高的患者心理彈性得分高，家庭人均月收入高的患者心理彈性得分高，行手術(shù)治療的患者心理彈性得分高，見表1。

表1 PLC患者心理彈性的單因素分析（分）

2.4 PLC患者心理彈性與應(yīng)對(duì)方式、人格、自我效能及家庭關(guān)懷度的相關(guān)性

PLC患者心理彈性總分與積極應(yīng)對(duì)、消極應(yīng)對(duì)、人格外傾性、宜人性、責(zé)任感、開放性呈正相關(guān)（P＜0.05）；心理彈性總分與神經(jīng)質(zhì)呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；患者心理彈性總分與自我效能、家庭關(guān)懷度呈正相關(guān)（P＜0.05），見表2。

表2 PLC患者心理彈性與應(yīng)對(duì)方式、人格、自我效能及家庭關(guān)懷度的相關(guān)性分析（r）

2.5 PLC患者心理彈性影響因素的多元線性回歸分析

依據(jù)單因素分析結(jié)果，將文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、手術(shù)切除、應(yīng)對(duì)方式、大五人格、自我效能、家庭關(guān)懷度的各維度為自變量，PLC患者心理彈性評(píng)分作為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，采用逐步進(jìn)入法進(jìn)入模型（進(jìn)入模型的概率為0.05，移除模型的概率為0.10）。分析前用TOL與VIF進(jìn)行變量間的多重共線性檢驗(yàn)， TOL值為0.755～0.971，VIF值為1.030～1.325，故變量間不存在共線性。本研究結(jié)果顯示，PLC患者的自我效能、積極應(yīng)對(duì)、外傾性、家庭關(guān)懷度、責(zé)任感變量進(jìn)入回歸方程，是PLC患者心理彈性水平的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 PLC患者心理彈性多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 PLC患者心理彈性整體水平偏低

隨著生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，心理狀態(tài)已成為評(píng)估患者總體健康狀況的重要組成部分。心理彈性作為心理恢復(fù)的重要能力在壓力應(yīng)對(duì)、提高適應(yīng)性、恢復(fù)正常行為表現(xiàn)方面發(fā)揮顯著意義，是心理狀態(tài)評(píng)估的重要內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示，377例PLC患者的心理彈性得分為57.66±18.02分，總分及各維度得分均低于乳腺癌患者心理彈性得分[13]。這可能與原發(fā)性肝癌惡性程度高、預(yù)后較差、患者的心理壓力大有關(guān)，這也提示臨床護(hù)理人員，目前PLC患者心理彈性水平恢復(fù)尚有提升空間。

3.2 PLC患者心理彈性的影響因素分析

3.2.1 文化程度高的PLC患者心理彈性水平較高 本研究顯示，不同文化程度的患者的心理彈性有差異，且患者心理彈性水平與文化水平程度呈正相關(guān)，其中大專及以上文化水平的PLC患者心理彈性得分最高。進(jìn)一步組間比較發(fā)現(xiàn)，高中中專文化程度患者心理彈性水平得分高于初中、小學(xué)及文盲患者，但與大專及以上文化程度的患者心理彈性水平得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因可能是文化水平程度與患者成熟度有關(guān)，文化程度高的患者更傾向于采用成熟的、理智的方式處理疾病診斷、治療中遇到的問題，且更能激發(fā)患者個(gè)人自我效能，從而積極有效地應(yīng)對(duì)各種困難，利于心理彈性水平的恢復(fù)[14]。

3.2.2 家庭收入高的PLC患者心理彈性水平較高 對(duì)學(xué)齡期癌癥兒童父母的心理彈性研究顯示，家庭人均月收入高的父母心理彈性水平高[15]。這與本調(diào)查研究顯示的家庭人均月收入與PLC患者心理彈性呈正相關(guān)的研究結(jié)果一致。究其原因可能是較高的收入可為癌癥患者及其家庭提供更多治療途徑，提供嘗試最新前沿治療的機(jī)會(huì)，給患者的疾病治療帶來更多積極信息，從而提高患者應(yīng)對(duì)能力，恢復(fù)心理彈性。

3.2.3 PLC行手術(shù)的患者心理彈性水平較高 本研究結(jié)果顯示，不同治療方式的PLC患者心理彈性評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于PLC患者的高復(fù)發(fā)率，手術(shù)仍是目前我國PLC的主要和首選治療方式，患者在得知罹患肝癌后，首選的、以及最迫切想解決的治療方式是手術(shù)，希望通過手術(shù)切除去除病灶。當(dāng)疾病的發(fā)展或自身原因不能手術(shù)或者無法首選手術(shù)治療時(shí)，可能會(huì)影響患者情緒及心理彈性水平的調(diào)整。

3.2.4 自我效能與PLC患者心理彈性呈正相關(guān) 本研究顯示，PLC患者的心理彈性與其自我效能感呈正相關(guān)。自我效能越強(qiáng)的癌癥患者越易建立積極的心理，提高疾病治療的信心。鐘碧珍等[16]對(duì)宮頸癌患者的研究表明，自我效能高的患者能有效應(yīng)對(duì)疾病的不確定感、癥狀困擾及負(fù)性情緒，其心理彈性水平高，這與本研究結(jié)果一致。臨床護(hù)理工作者可通過有效健康宣教等改變患者的認(rèn)知，使其減少負(fù)面情緒，積極參與疾病的臨床治療決策，從而改進(jìn)心理彈性水平。

3.2.5 應(yīng)對(duì)方式與PLC患者心理彈性呈正相關(guān) 本研究顯示應(yīng)對(duì)方式是影響PLC患者心理彈性水平的重要變量，不僅患者心理彈性水平總得分受積極應(yīng)對(duì)的影響，并且心理彈性各因子得分均受到患者應(yīng)對(duì)方式的影響。由此可見，積極應(yīng)對(duì)是患者心理彈性的重要促進(jìn)因素，這與藺巧蓮[17]對(duì)中青年乳腺癌患者的研究結(jié)果一致。在本研究中消極應(yīng)對(duì)與心理彈性水平也有相關(guān)性，究其原因可能由于積極應(yīng)對(duì)與消極應(yīng)對(duì)產(chǎn)生的行為結(jié)果是相對(duì)的，積極應(yīng)對(duì)方式與消極應(yīng)對(duì)方式隨著時(shí)間推移存在變化趨勢(shì)，且“接受現(xiàn)實(shí)”和“自己安慰自己”條目歸為消極應(yīng)對(duì)方式，實(shí)際卻對(duì)緩解挫折打擊有緩沖作用。臨床護(hù)理工作者需觀察PLC患者的情緒，判斷其應(yīng)對(duì)方式，幫助患者調(diào)整應(yīng)對(duì)策略，及時(shí)處理消極情緒，積極進(jìn)行心理調(diào)適，改善心理彈性。

3.2.6 人格特質(zhì)對(duì)PLC患者心理彈性水平的影響方向不同 本研究顯示，PLC患者心理彈性水平與其大五人格的外傾性、宜人性、責(zé)任感和開放性呈正相關(guān)，與其神經(jīng)質(zhì)呈負(fù)相關(guān)。人格特質(zhì)維度中外傾性、責(zé)任感進(jìn)入回歸方程，其中外傾性表現(xiàn)為熱情、主動(dòng)、健談且喜歡參與集體活動(dòng)。外傾性得分高的患者更積極主動(dòng)地尋求他人幫助和社會(huì)聯(lián)系，在疾病治療中更容易感受積極的情緒。責(zé)任感是反映能力、條理性、責(zé)任心的個(gè)人特質(zhì)，該因子得分高的患者具有較高的治療預(yù)期，并配合治療努力實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，且自律、治療依從性好，思想成熟，不沖動(dòng)。宜人性和開放性表現(xiàn)為善解人意、樂觀且有創(chuàng)造性的特質(zhì)，在治療中更愿意接受新事物，對(duì)新治療方法愿意嘗試。神經(jīng)質(zhì)作為人格特質(zhì)中的唯一與患者心理彈性負(fù)相關(guān)的因子，該因子得分高的患者在治療中行事沖動(dòng)、情感脆弱，影響其心理彈性的恢復(fù)。臨床護(hù)理人員應(yīng)能初步識(shí)別患者人格特質(zhì)，及時(shí)進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估，盡早發(fā)現(xiàn)心理彈性水平較低的患者。

3.2.7家庭關(guān)懷度與PLC患者心理彈性呈正相關(guān) 本調(diào)查研究顯示，PLC患者的心理彈性水平與家庭關(guān)懷度呈正相關(guān)，在多元逐步回歸分析中，家庭關(guān)懷度進(jìn)入回歸方程，顯示其為心理彈性水平的重要預(yù)測(cè)因子。唐穎等[18]對(duì)直腸癌患者的研究結(jié)果顯示，患者的心理彈性水平受到其家庭關(guān)懷度的影響，這與本研究結(jié)果一致。家庭作為重要的社會(huì)組成部分對(duì)心理彈性水平的提高有積極作用，良好的家庭氛圍，以及來自家族成員間的相互支持可以為PLC患者提供物質(zhì)和精神幫助，從而對(duì)疾病的治療效果有一定促進(jìn)作用。臨床護(hù)理工作者在工作中應(yīng)對(duì)患者及其家人同時(shí)給予支持，幫助患者與家庭成員團(tuán)結(jié)協(xié)助，共同度過治療過程中的難關(guān)，克服痛苦，提高家庭功能和心理彈性水平。

4 小結(jié)

PLC住院患者心理彈性水平較低。無職業(yè)、文化程度低、家庭人均月收入低、非手術(shù)治療的PLC患者心理彈性水平低。臨床護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)該人群的心理狀態(tài)評(píng)估，早期識(shí)別心理彈性水平低的患者，盡早進(jìn)行臨床心理干預(yù)，以促進(jìn)患者心理健康，從而利于患者疾病恢復(fù)?；颊咝睦韽椥灾饕茏晕倚堋⒎e極應(yīng)對(duì)、家庭關(guān)懷度、人格外傾性和責(zé)任感的影響。臨床護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者采用積極應(yīng)對(duì)方式，激勵(lì)患者的自我效能，鼓勵(lì)家屬給予患者足夠的家庭關(guān)懷，共同促進(jìn)患者心理彈性水平的提高。