陳麗 鄧樂(lè)英 周萍

銀屑病是一種慢性鱗屑性皮膚病，以皮膚紅斑、銀白鱗屑為主要表現(xiàn)，可發(fā)于全身任何部位[1]。銀屑病病情遷延，易反復(fù)，需長(zhǎng)期接受治療，以控制皮膚癥狀，阻止病情發(fā)展。因銀屑病屬于損容性疾病，會(huì)對(duì)患者心理、精神等造成影響，導(dǎo)致不同程度的病恥感，不利于病情的控制，降低生活質(zhì)量[2-3]?；谛畔?動(dòng)機(jī)-行為技巧（IMB）模型是一種促行為改變護(hù)理理論，可通過(guò)改變患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及健康行為，維持患者健康，減輕疾病造成的負(fù)面影響[4]?；诖?，本研究以銀屑病患者為研究對(duì)象，探討基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)對(duì)患者病恥感、心理彈性和生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇醫(yī)院2018年8月—2020年8月收治的銀屑病患者78例，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照組間性別、年齡、病程、文化水平匹配的原則分為觀察組和對(duì)照組，每組39例。觀察組男24例，女15例；年齡21～57歲，平均年齡40.98±10.25歲；病程9個(gè)月～14年，平均病程6.91±1.75年；文化水平：初中及以下18例，高中13例，專(zhuān)科及以上8例。對(duì)照組男23例，女16例；年齡20～57歲，平均年齡40.91±10.36歲；病程10個(gè)月～13年，平均病程6.85±1.81年；文化水平：初中及以下17例，高中15例，專(zhuān)科及以上7例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入及排除條件

納入條件：①符合《皮膚性病學(xué)》[5]中銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18歲；③意識(shí)、認(rèn)知正常，自愿簽訂知情同意書(shū)。排除條件：①合并其他皮膚疾病或免疫性疾病；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病或臟腑功能不全；③處于哺乳或妊娠期；④有精神病或相關(guān)病史。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 采取常規(guī)皮膚科護(hù)理，主要包括住院護(hù)理和院外延伸護(hù)理，干預(yù)措施為心理疏導(dǎo)、環(huán)境管理、膳食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)：①信息支持。住院期間每日與患者溝通2次，了解其疾病認(rèn)知程度，根據(jù)患者文化水平對(duì)銀屑病表現(xiàn)、病因、口服及外用藥使用、日常皮膚護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防、飲食要求等一對(duì)一講解；出院后每周2次微信分享銀屑病相關(guān)咨詢，鼓勵(lì)患者積極在群中提問(wèn)，每日下午17:00—18:00統(tǒng)一收集,解答問(wèn)題。②動(dòng)機(jī)干預(yù)。通過(guò)引導(dǎo)式問(wèn)句了解患者對(duì)疾病、自我的看法，分析產(chǎn)生不良心理的原因，告知患者遵醫(yī)囑用藥、做好日常自我管理有益于癥狀的緩解；與患者家屬、朋友溝通，針對(duì)銀屑病進(jìn)行宣教，告知銀屑病不傳染，并與其分享患者病情、心理狀況，囑咐其多與患者互動(dòng)、交流，給予充分支持；每2周開(kāi)辦1次病友交流會(huì)，邀請(qǐng)自我管理較好、病情控制佳者分享經(jīng)驗(yàn)，樹(shù)立典型，通過(guò)真實(shí)病例讓患者認(rèn)識(shí)到疾病的可控性，以及遵醫(yī)進(jìn)行自我管理的重要性，以逐步轉(zhuǎn)變患者態(tài)度，增強(qiáng)信心；出院后通過(guò)微信視頻開(kāi)展隨訪，每周1次，了解患者對(duì)自我認(rèn)知及態(tài)度的改變，給予針對(duì)性健康宣教及心理疏導(dǎo)。③行為干預(yù)。制定日常護(hù)理表，規(guī)范用藥方法、飲食要求、活動(dòng)要求、皮膚護(hù)理方法等，要求患者完成后做好標(biāo)注，每周拍照反饋；教會(huì)患者外用藥使用方法、皮膚護(hù)理方法、皮膚癥狀識(shí)別方法，以及呼吸冥想、想象冥想、肌肉放松、音樂(lè)放松等心理疏導(dǎo)方法，住院期間親自指導(dǎo)示范，出院后微信分享相關(guān)教學(xué)視頻，或在視頻隨訪時(shí)給予指導(dǎo)，以保證患者熟練掌握。④信息反饋。根據(jù)住院期間日常觀察評(píng)估及出院后信息反饋情況，分析患者病情控制效果及自我管理情況，總結(jié)患者疾病認(rèn)知、自我態(tài)度改變情況，以及存在的問(wèn)題，并制定相應(yīng)解決方案，調(diào)整后期干預(yù)重點(diǎn)。兩組均持續(xù)觀察12周。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者病恥感、心理彈性及生活質(zhì)量評(píng)分。于干預(yù)前后發(fā)放相關(guān)評(píng)估量表，由患者自行填寫(xiě)，完成后護(hù)理人員檢查無(wú)漏選、多選等疏漏后，統(tǒng)一錄入系統(tǒng)計(jì)算，確保同質(zhì)性。

（1）病恥感：采用慢性病病恥感量表（SSCI）[6]評(píng)價(jià)，總計(jì)24個(gè)條目，包括外在病恥感（11個(gè)條目）和內(nèi)在病恥感（13個(gè)條目），采用5級(jí)評(píng)分（1～5分），分值越高則病恥感越高。

（2）心理彈性：采用心理彈性量表（CD-RISC）[7]評(píng)價(jià)，包括樂(lè)觀性（4項(xiàng)）、力量性（8項(xiàng)）、堅(jiān)韌性（13項(xiàng)）3個(gè)因子，總計(jì)25個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分（0～4分），分值越高則心理彈性越好。

（3）生活質(zhì)量：采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）[8]評(píng)價(jià)，總計(jì)10題（癥狀、尷尬、生活活動(dòng)、穿著、社交、體育運(yùn)動(dòng)、學(xué)習(xí)或工作、性生活、治療、親友影響），采用4級(jí)評(píng)分（0～3分），分值范圍0～30分，分值越高則生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后病恥感評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者外在病恥感、內(nèi)在病恥感評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者各項(xiàng)病恥感評(píng)分均低于干預(yù)前（P＜0.05），觀察組各項(xiàng)病恥感評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后心理彈性評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者樂(lè)觀性、力量性、堅(jiān)韌性評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者各項(xiàng)心理彈性評(píng)分均高于干預(yù)前，觀察組各項(xiàng)心理彈性評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分均低于干預(yù)前，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組患者干預(yù)前后病恥感評(píng)分比較（分）

表2 兩組患者干預(yù)前后心理彈性評(píng)分比較（分）

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

銀屑病作為一種慢性皮膚疾病，會(huì)對(duì)外在容貌造成明顯的影響，且病情頑固，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)存在的皮膚癥狀會(huì)給患者心理、生理均造成傷害，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量[9-10]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病給患者造成較沉重的心理負(fù)擔(dān)，病恥感較強(qiáng)，生活質(zhì)量普遍較低，而針對(duì)心理、疾病認(rèn)知及行為進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于改善病恥感及生活質(zhì)量意義重大[11-12]。

常規(guī)皮膚病專(zhuān)科護(hù)理主要側(cè)重于治療本身的護(hù)理，健康指導(dǎo)以口頭宣教和發(fā)放書(shū)面材料為主，缺乏有效的溝通及教學(xué)，影響護(hù)理效果，在改善患者疾病認(rèn)知及態(tài)度中存在明顯的不足[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組外在病恥感、內(nèi)在病恥感評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），樂(lè)觀性、力量性、堅(jiān)韌性評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），生活質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)在改善患者病恥感、心理彈性和生活質(zhì)量中效果確切。IMB模型是于1992年提出的一種健康行為改變理論，認(rèn)為動(dòng)機(jī)是促進(jìn)行為改變的推動(dòng)因素，而動(dòng)機(jī)的產(chǎn)生以健康認(rèn)知的形成為基礎(chǔ)，信息支持則可以改善健康認(rèn)知[14]。在銀屑病患者中采取基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)，于住院期間及出院后定期進(jìn)行銀屑病相關(guān)知識(shí)宣教，可幫助患者逐步記憶，避免一次性宣教導(dǎo)致的信息丟失，口頭宣教、視頻指導(dǎo)等多種宣教方式更利于加深記憶，進(jìn)而改善患者疾病認(rèn)知及態(tài)度，產(chǎn)生自我改變動(dòng)機(jī)。銀屑病患者病恥感的產(chǎn)生包括內(nèi)在原因及外在原因，其中內(nèi)在原因與疾病癥狀、疾病認(rèn)知不足等相關(guān)，外在原因與生活、社交影響相關(guān)?；贗MB模型的護(hù)理干預(yù)通過(guò)病友活動(dòng)及家屬、朋友的互動(dòng)鼓勵(lì)，可增加患者社交活動(dòng)，減輕患者病恥感，正確看待疾病及自我；典型病例的經(jīng)驗(yàn)分享及鼓勵(lì)，能夠幫助患者認(rèn)識(shí)到疾病的可控性，激發(fā)其治療信心，提升心理彈性，強(qiáng)化行為改變動(dòng)機(jī)。幫助患者制定日常護(hù)理方案，教會(huì)患者自我護(hù)理管理方法，要求其做好自我管理記錄及監(jiān)督，可幫助患者養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，增強(qiáng)疾病控制效果，減輕銀屑病對(duì)患者身心造成的影響，提升病后生活質(zhì)量。該護(hù)理模式還注重信息反饋，并通過(guò)微信將護(hù)理干預(yù)延續(xù)至患者出院后，能夠起到持續(xù)指導(dǎo)、監(jiān)督作用，不僅能夠滿足患者多方面健康需求，還可幫助其適應(yīng)病后生活，全方位提升生活質(zhì)量，最大程度減輕銀屑病造成的負(fù)面影響。張薇等[15]研究結(jié)果顯示，基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)能夠改善銀屑病患者自我管理效能與生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致，進(jìn)一步證明IMB模型在銀屑病患者護(hù)理干預(yù)中的應(yīng)用價(jià)值。但本研究觀察時(shí)間較短，未充分體現(xiàn)IMB模型的應(yīng)用價(jià)值。臨床還應(yīng)進(jìn)一步完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，觀察基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)對(duì)銀屑病患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，為臨床提供更好的指導(dǎo)。

綜上所述，在銀屑病患者中采取基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)，能夠減輕患者病恥感，提升心理彈性水平，改善生活質(zhì)量。