陶麗君

無創(chuàng)呼吸機(jī)在對慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者肺功能各項(xiàng)指標(biāo)改善、維持生命體征平穩(wěn)中存在較強(qiáng)優(yōu)勢，其無需具備人工氣道條件，已成為治療COPD重要方法之一[1-2]。而臨床COPD(多見于≥40歲人群)主要表征出氣道不可逆阻塞，伴高碳酸血癥、低氧血癥、全身炎性、肺動脈高壓等綜合征，病情易進(jìn)展為II型呼吸衰竭或者肺心病，出現(xiàn)心悸、胃部不適、搏動性頭痛等嚴(yán)重身心危害，盡管藥物聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療可調(diào)整患者血?dú)庵笜?biāo)，降低炎癥反應(yīng)[3-4]，但受操作、規(guī)范或指導(dǎo)不到位等影響，以運(yùn)動訓(xùn)練為基石的肺康復(fù)仍被視為提升患者活動耐力，減輕呼吸困難和疲乏癥狀，改善生存質(zhì)量水平最重要非藥物手段[5]。除此以外，現(xiàn)有運(yùn)動康復(fù)計(jì)劃多數(shù)在院內(nèi)完成，而受場地與費(fèi)用限制，院后復(fù)診難度較大，居家患者疾病與用藥療法、運(yùn)動訓(xùn)練長效依從性不足，例如：運(yùn)動強(qiáng)度、處方無法持續(xù)。以往居家提升運(yùn)動依從性辦法包括：記錄運(yùn)動日記、責(zé)任護(hù)士電話或家訪監(jiān)督等[6-7]，但仍僅50%的COPD合并II型呼吸衰竭患者可遵照推薦運(yùn)動方案執(zhí)行。近幾年國內(nèi)外隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備藍(lán)牙監(jiān)督運(yùn)用于家庭環(huán)境運(yùn)動逐漸增多，同時利用手機(jī)APP輔助運(yùn)動潛力巨大，鑒于我國互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與移動設(shè)備不斷普及[8]，本研究選擇120例COPD合并呼吸衰竭患者為研究對象，分析比較手機(jī)APP輔助式延續(xù)運(yùn)動方案和常規(guī)延續(xù)性護(hù)理對患者康復(fù)影響，以期為臨床提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年6月—2020年6月醫(yī)院接診的120例COPD合并II型呼吸衰竭患者為研究對象。納入條件：首次在醫(yī)院診斷為COPD合并II型呼吸衰竭并接受無創(chuàng)呼吸機(jī)治療；意識清晰，積極配合；患者與家屬自愿參與本次研究。排除條件：肺癌或其他惡性腫瘤；存在嚴(yán)重肢體功能障礙；有肺性腦病、認(rèn)知功能障礙或其他神經(jīng)系統(tǒng)病變；治療后病情加重或無法出院。按照兩組性別、年齡、病程可比的方法分為對照組和觀察組，各60例。其中對照組男32例，女28例；年齡46～74歲，平均68.98±4.07歲；病程1～5年，平均2.40±0.67年。觀察組男31例，女29例；年齡48～73歲，平均69.08±5.62歲；病程6個月～4年，平均2.28±0.79年。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 常規(guī)護(hù)理干預(yù)+出院指導(dǎo)+延續(xù)護(hù)理。主要內(nèi)容：1）入院起密切監(jiān)測生命體征，進(jìn)行運(yùn)動、飲食、用藥、日常療護(hù)宣教。2）院前發(fā)放COPD指導(dǎo)手冊，含基本疾病知識與運(yùn)動相關(guān)資料，向患者與家屬講述運(yùn)動訓(xùn)練、處方與注意事項(xiàng)等情況。3）延續(xù)性居家運(yùn)動訓(xùn)練方案。①運(yùn)動方式：平地步行、快速擺臂(擺臂角度呈45°)等循序漸進(jìn)。②運(yùn)動頻率：40～50 min/次，熱身運(yùn)動10 min+運(yùn)動訓(xùn)練20～30 min+整理運(yùn)動10 min，5次/周，以運(yùn)動結(jié)束感到略微疲乏為宜。醫(yī)護(hù)人員通過線上微信群、短信通知及電話監(jiān)督等形式確保每位患者運(yùn)動安全性與依從性。

1.2.2 觀察組

（1）手機(jī)APP的設(shè)計(jì)：考慮COPD合并II型呼吸衰竭患者多為老年群體，閱讀和操作受字體大小影響較大，因此將此次手機(jī)APP運(yùn)動功能模塊做如下設(shè)計(jì)：1）運(yùn)動程序。初步設(shè)計(jì)：熱身運(yùn)動10 min+運(yùn)動訓(xùn)練20～30 min+整理運(yùn)動10 min。2）運(yùn)動節(jié)拍器。默認(rèn)設(shè)置運(yùn)動頻率為6 min步行距離（6MWT）×80%，若患者無法接受此堅(jiān)持步行10 min以上節(jié)奏，自行調(diào)節(jié)節(jié)拍幅度10%，熱身、整理運(yùn)動階段則依據(jù)日常慢步行走調(diào)節(jié)。3） 3D計(jì)步器。精確測定記錄患者行走時步態(tài)加速度信號，獲取實(shí)際運(yùn)動步數(shù)。4）運(yùn)動強(qiáng)度監(jiān)測?；颊哌\(yùn)動期間攜帶下載APP手機(jī)，系統(tǒng)進(jìn)行Borg評分評估疲乏程度，依照評分依次代表順序?yàn)椋骸盁o感”“剛察覺”“非常輕微”“輕微”“中度（溫和）”“稍強(qiáng)”“強(qiáng)”“中強(qiáng)”“很強(qiáng)”“非常強(qiáng)”“超強(qiáng)”“極強(qiáng)（最大）”，結(jié)束運(yùn)動后點(diǎn)擊對應(yīng)“疲乏程度”即可。5）言語鼓勵功能。運(yùn)動開始時自動語音提示“現(xiàn)在準(zhǔn)備運(yùn)動嘍，加油”，運(yùn)動期間每隔5 min語音提示“您己運(yùn)動5 min，請繼續(xù)努力”，結(jié)束運(yùn)動時語音提示“您非常棒完成了今天運(yùn)動任務(wù)，請您好好休息”。

（2）輔助式延續(xù)運(yùn)動干預(yù)方案：責(zé)任護(hù)士確保每位護(hù)士手機(jī)安裝上述APP，演示指導(dǎo)APP作用和操作流程，患者與家屬當(dāng)場學(xué)會后發(fā)放手機(jī)APP操作流程圖，以防遺忘，患者使用手機(jī)APP依照預(yù)設(shè)運(yùn)動強(qiáng)度在院內(nèi)安靜平坦路上步行20 min，通過GPRS或WLAN反饋運(yùn)動數(shù)據(jù)至管理段，觀察確定運(yùn)動期血氧飽和度、運(yùn)動后呼吸困難及疲乏度，確保運(yùn)動安全性。1）責(zé)任護(hù)士或研究者。通過手機(jī)APP隨時查看“患者資料模塊”，據(jù)此了解患者的性別、年齡、病程、疾病嚴(yán)重度、藥物治療狀況、吸煙狀況、合并癥情況、6MWT資料，同時為每位患者制定個體化運(yùn)動處方，基于基本模塊基礎(chǔ)上，制定熱身運(yùn)動、運(yùn)動訓(xùn)練（60%～80%VO2max）、整理運(yùn)動詳細(xì)視頻內(nèi)容。該App后臺自動記錄每日運(yùn)動時長、步數(shù)、疲乏程度，研究者每日監(jiān)測數(shù)據(jù)分析，對于運(yùn)動排名靠前者予以適當(dāng)鼓勵，超過2 d未運(yùn)動者立即電話或短信督促詢問不運(yùn)動原因，并幫助指導(dǎo)解決。2）居家運(yùn)動患者。點(diǎn)擊該軟件并登陸賬號，進(jìn)入程序主界面，點(diǎn)擊“運(yùn)動”，進(jìn)入界面“健康教育模塊”,將出院前宣教手冊繪制成圖文電子版，內(nèi)含COPD疾病基本知識、治療要點(diǎn)、急性加重早期癥狀及識別等，及運(yùn)動訓(xùn)練益處、個體化運(yùn)動處方和運(yùn)動注意事項(xiàng)等部分連接?！伴_始”按鈕確定啟動后，患者依據(jù)節(jié)拍步行運(yùn)動，中途出現(xiàn)任何疲乏或呼吸困難，點(diǎn)擊“暫?！鄙宰餍菹?，運(yùn)動結(jié)束后點(diǎn)擊“停止”，進(jìn)入疲乏Borg評分界面，根據(jù)自我感受點(diǎn)擊對應(yīng)選項(xiàng)及配備圖案，接著點(diǎn)擊“存儲”，將數(shù)據(jù)上傳至研究者管理端?！斑\(yùn)動提醒模塊”內(nèi)鬧鐘、應(yīng)用程序后臺可由患者自行設(shè)定運(yùn)動時間，設(shè)置成功后應(yīng)用程序自動提醒運(yùn)動，超過1 d內(nèi)無運(yùn)動記錄，也會向手機(jī)發(fā)送推送提醒。“問卷模塊”通過電子問卷上傳至APP，患者自行打開手機(jī)APP問卷填寫使用感受及意見，便于及時更新。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）肺功能及動脈血?dú)庵笜?biāo)[9]：干預(yù)前后采取肺功能儀(Cosmed Quark PEF)測定記錄兩組患者FEV1%、FVC%等指標(biāo)，采用GEM3000血?dú)夥治鰞x測定血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)等血?dú)庵笜?biāo)。

（2）運(yùn)動耐量[10]：由專業(yè)護(hù)理人員計(jì)時測定兩組患者6MWT,于室內(nèi)外平臺位置評估。

（3）身體健康評分：選擇一般健康問卷(GHQ-12)[11]對患者機(jī)能健康狀況調(diào)查研究，評分含12項(xiàng)，范圍在0～12分，評分高低與身體健康好壞成負(fù)相關(guān)。

（4）運(yùn)動依從性：觀察兩組患者療護(hù)期間運(yùn)動依從性情況，采取我院自制問卷調(diào)查，按照評分結(jié)果將其劃分為不依從、一般依從、完全依從3個等級，其中完全依從指完全配合醫(yī)護(hù)人員治療，理解并每日與醫(yī)護(hù)人員溝通交流；一般依從指大部分時間配合接受運(yùn)動方案實(shí)施，存在偶然(通常1～2次/周)非自發(fā)進(jìn)行運(yùn)動計(jì)劃實(shí)施，但經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員或家屬提醒后重新接受運(yùn)動；不依從：抵觸情緒較為強(qiáng)烈，無法居家持續(xù)完成運(yùn)動訓(xùn)練任務(wù)。運(yùn)動依從率= (完全依從+一般依從) /總例數(shù)×100%。

（5）自我護(hù)理能力：針對醫(yī)院COPD合并II型呼吸衰竭患者實(shí)際臨床情況，根據(jù)疾病理論知識、藥物不良反應(yīng)及其防治方式、咳痰及呼吸道技巧管理、運(yùn)動及睡眠、情緒管理等各維度，評估患者自我護(hù)理能力，量表評分設(shè)置為0～100分，評分高低與患者自我護(hù)理能力呈正比，該量表經(jīng)檢驗(yàn)信效度良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺功能、動脈血?dú)庵笜?biāo)以及運(yùn)動耐量情況比較

干預(yù)后，觀察組患者FEV1%、FVC%、PaO2、PaCO2等肺功能及動脈血?dú)庵笜?biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者6MWT高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1 。

2.2 兩組患者身體健康情況比較

干預(yù)后，觀察組患者GHQ-12評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) ，見表2 。

2.3 兩組患者運(yùn)動依從性和自我護(hù)理能力比較

觀察組患者運(yùn)動依從性率、自我護(hù)理能力評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表1 兩組患者肺功能、動脈血?dú)庵笜?biāo)以及運(yùn)動耐量情況對比

表2 兩組患者GHQ-12評分比較（分）

表3 兩組患者運(yùn)動依從性和自我護(hù)理能力比較

3 討論

COPD是患者臨床常表現(xiàn)為支氣管炎或肺氣腫等氣流阻塞特征的一類疾病，此類患者對內(nèi)臟供氧產(chǎn)生負(fù)面影響后會進(jìn)一步并發(fā)呼吸衰竭、肺心病等癥狀，且呼吸中樞感受能力持續(xù)降低，進(jìn)而血流比例或肺內(nèi)通氣失調(diào)，嚴(yán)重威脅患者生命安全[12-13]。若未接受及時有效處理，呼吸異常、心搏驟停發(fā)生率極高。相關(guān)資料提出，無創(chuàng)呼吸機(jī)協(xié)助該類患者自主呼吸，吸氣過程觸發(fā)傳感器形成一定壓力，可舒緩疲勞，而呼氣時可降低正壓，規(guī)避肺泡萎陷、肺不張等狀況，同時及時糾正呼吸衰竭，排出CO2，輔助正常呼吸功能，存在無需創(chuàng)建人工氣道、方便、簡單等優(yōu)勢。但學(xué)者仍一致認(rèn)為[14-15]多方專業(yè)的運(yùn)動康復(fù)干預(yù)必不可少，現(xiàn)有運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練包括上肢、下肢、行走、呼吸訓(xùn)練等，以改善肺換氣、肺通氣功能，舒緩咳痰、咳嗽癥狀，提升肢體運(yùn)動功能與自理能力為目標(biāo)。但是臨床實(shí)施簡易家庭運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練方案過程，常缺乏專業(yè)護(hù)理人員管理，或有成本高、實(shí)際操作性差等問題而影響廣泛開展。

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、移動設(shè)備持續(xù)發(fā)展，微信群和QQ群構(gòu)建、手機(jī)APP等成為集中患者宣教，實(shí)現(xiàn)無線溝通，傳播各行業(yè)信息的重要手段。本次研究也提出自行編制含運(yùn)動程序、運(yùn)動節(jié)拍器、3D計(jì)步器、運(yùn)動強(qiáng)度監(jiān)測、言語鼓勵功能等協(xié)助醫(yī)護(hù)患進(jìn)行護(hù)理教育、工作及自我管理的移動式平臺，促進(jìn)彼此及時掌握現(xiàn)有康復(fù)情況，其構(gòu)建基于多項(xiàng)文獻(xiàn)制定的針對COPD或哮喘等呼吸系統(tǒng)慢性疾病管理類APP，例如：荷蘭VORRINK等設(shè)計(jì)[16]為維持肺康復(fù)日常體力活動的APP，同時佩戴加速計(jì)測定并量化機(jī)體活動，制訂個體化的運(yùn)動處方，為醫(yī)護(hù)人員提供監(jiān)測和反饋，充分保障患者運(yùn)動安全性。本研究觀察組患者FEV1%、FVC%、PaO2、PaCO2等肺功能及動脈血?dú)庵笜?biāo)均優(yōu)于對照組(P＜0.05)，提示上述干預(yù)對策實(shí)施后，可有效緩解癥狀，穩(wěn)定病情，其中PaO2指以物理狀態(tài)溶解在血漿內(nèi)的氧分子產(chǎn)生的張力即氧分壓，PaCO2指物理溶解CO2所產(chǎn)生張力，是衡量肺泡通氣狀況下，反映酸堿平衡中呼吸因素關(guān)鍵指標(biāo)[17]。同時，觀察組患者6MWT高于對照組(P＜0.05)，該項(xiàng)測試6 min內(nèi)患者以最快速度行走的距離，與運(yùn)動耗氧量密切相關(guān)，其改善代表運(yùn)動耐力增強(qiáng)。此外，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者GHQ-12評分明顯低于對照組(P＜0.05)，運(yùn)動依從性率高于對照組(P＜0.05)，自我護(hù)理能力評分高于對照組(P＜0.05)，表明患者生活質(zhì)量水平、運(yùn)動依從率以及自護(hù)能力水平均有所提升。原因分析：首先手機(jī)APP設(shè)計(jì)前期充分考慮COPD合并II型呼吸衰竭患者年齡段多為中老年，將APP默認(rèn)字體增大，同時院前耐心講解閱讀、操作流程，并在院內(nèi)至少獨(dú)立操作使用1次運(yùn)動，促進(jìn)系統(tǒng)操作實(shí)習(xí)同時，也進(jìn)一步加強(qiáng)患者對延續(xù)運(yùn)動干預(yù)重視。同時采取自我檢測形式改善運(yùn)動自覺性與依從性，例如：手機(jī)APP節(jié)拍器促使患者伴隨節(jié)拍運(yùn)動，每次可能自我調(diào)控至最大有效運(yùn)動強(qiáng)度，外周肌肉和呼吸肌功能以及神經(jīng)—肌肉協(xié)調(diào)能力均更強(qiáng)[18]，很好規(guī)避傳統(tǒng)無APP指導(dǎo)下呼吸困難難以掌控等問題。此外手機(jī)APP輔助式延續(xù)運(yùn)動方案使得醫(yī)護(hù)人員可及時查看反饋出患者多項(xiàng)指標(biāo)信息，且及時在App發(fā)布動態(tài)改進(jìn)個體化運(yùn)動方案，形成良性互動，突破時間與空間限制，既方便患者，也最大程度節(jié)約院內(nèi)資源，提升院后運(yùn)動康復(fù)干預(yù)效果。

綜上所述，應(yīng)用手機(jī)APP輔助式延續(xù)運(yùn)動方案干預(yù)在無創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并II型呼吸衰竭居家患者中，可有效改善肺功能及動脈血?dú)庵笜?biāo)，提升運(yùn)動耐力、運(yùn)動依從率及自我護(hù)理能力水平。