夏登梅，徐基祥，熊 霞

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，四川 瀘州 646000

過(guò)敏性紫癜是機(jī)體對(duì)某些致敏物質(zhì)發(fā)生的以IgA沉積的變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致微小血管通透性及脆性增加，伴滲出性出血、水腫。過(guò)敏性紫癜性腎炎（HSPN）是過(guò)敏性紫癜（HSP）最嚴(yán)重并發(fā)癥，在兒童患者中是最常見(jiàn)的繼發(fā)性腎疾病。疾病的嚴(yán)重性及預(yù)后與腎臟損害程度有關(guān)。HSPN的發(fā)生率報(bào)道不一，波動(dòng)于20%～80%［1］。兒童HSPN遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸觀察發(fā)現(xiàn)1.0%～15.7%發(fā)展至終末期腎?。?］。如何正確而有效地治療HSPN，尤其是如何早期預(yù)防并減輕HSPN腎臟損害，減少HSPN發(fā)生率，以改善HSPN的預(yù)后極其重要。本文觀察了血塞通聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療兒童過(guò)敏性紫癜性腎炎的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的73例兒童過(guò)敏性紫癜性腎炎患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組。其中對(duì)照組37例，男22例，女15例，年齡3～18歲，平均年齡（11.32±1.25）歲；治療組36例，男20例，女16例，年齡3～17歲，平均年齡（10.28±1.36）歲。兩組患者一般資料結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用目前國(guó)內(nèi)紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)年齡在2～18歲的患者；（2）患者家屬均簽署知情同意書(shū)；（3）治療前1個(gè)月內(nèi)均未服用過(guò)糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺、雷公藤多苷片、霉酚酸酯等免疫抑制劑者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、ANCA相關(guān)性血管炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、急性鏈球菌感染后腎炎、凝血系統(tǒng)異常等疾病引起的腎臟損害者；（3）對(duì)本組研究所用藥物過(guò)敏者。

1.2 治療方法

兩組患者均給予維生素C及葡萄糖酸鈣靜滴，口服用潘生丁片（每次1 mg/kg，每日3次）。對(duì)照組：給予復(fù)方甘草酸苷注射液（商品名美能，日本美能發(fā)源制藥公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20130124；規(guī)格：20 ml）注射液20～60 ml（8歲以下用20 ml，8～14歲40 ml，14歲以上60 ml）加入5%葡萄糖注射液250 ml靜脈滴注，1次/d，連續(xù)用藥14 d后改用復(fù)方甘草酸苷片劑口服；治療組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用血塞通注射液（黑龍江珍寶島藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)；國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：Z23021890；規(guī)格：2 ml：0.2 g）4～8 mg/kg.d加入100～250 ml 5%葡萄糖注射液中靜脈滴注14 d后換用血栓通膠囊治療。兩組療程均為4周。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］：（1）治愈：臨床癥狀、體征全部消失，生化檢測(cè)、尿液相關(guān)檢查、血壓恢復(fù)正常，在3個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)；（2）顯效：臨床癥狀體征基本消失，生化檢測(cè)、尿液相關(guān)檢查及血壓基本恢復(fù)正常，3個(gè)月內(nèi)有少數(shù)復(fù)發(fā)；（3）有效：臨床癥狀體征改善，生化檢測(cè)和血壓未全部恢復(fù)正常，尿蛋白有所轉(zhuǎn)陰，血尿有所消失；（4）無(wú)效：臨床癥狀體征無(wú)改變，生化檢測(cè)、尿液相關(guān)檢查及血壓均無(wú)改善，甚至病情加重?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組臨床癥狀和體征以及不良反應(yīng)情況。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：尿隱血（BLD，干化學(xué)法，尿液有形成分分析儀，希森美康醫(yī)用電子有限公司生產(chǎn)）、尿蛋白（PRO，染料顯色法，全自動(dòng)生化分析儀，西門(mén)子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)）、尿β2-微球蛋白（β2-MG免疫透射比濁法，全自動(dòng)生化分析儀，西門(mén)子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療療效比較

兩組患者總有效率比較，治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。治療組治療過(guò)程中無(wú)新出現(xiàn)腎臟損害病例，對(duì)照組有2例。兩組患者均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

表1 兩組患者治療療效比較 例（%）

2.2 兩組患者治療前后血液流變學(xué)及凝血比較

兩組患者血漿粘度（PV）及凝血酶原時(shí)間（PT）治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血小板聚集率（PAG）及活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后尿液變化比較

兩組患者治療前后，BLD、PRO、β2-MG轉(zhuǎn)陰率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療前后血液流變學(xué)及凝血比較（±s）

表2 兩組患者治療前后血液流變學(xué)及凝血比較（±s）

治療后2.01±0.62 1.85±0.36 1.92±0.32 0.91±0.41 0.75±0.32 0.64±0.18 0.72±0.25 0.43±0.13 11.52±1.38 11.74±1.29 11.61±1.52 13.03±1.46 32.10±8.46 31.34±7.68 32.25±8.45 31.72±7.92

表3 兩組患者治療前后尿液變化比較 例（%）

3 討論

過(guò)敏性紫癜是一種以IgA免疫復(fù)合物沉積為主的血管炎，致全身微小血管壁脆性及通透性增加。同時(shí)，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)過(guò)敏性紫癜患者血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的特異性分子標(biāo)志—血漿可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白的濃度升高［5］。臨床表現(xiàn)典型患者常累及皮膚、腎臟、胃腸道，伴（或不伴）關(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)炎。過(guò)敏性紫癜性腎炎是兒童最常見(jiàn)的繼發(fā)性腎小球腎炎，臨床上以孤立型血尿或蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，部分也可以急性腎炎或腎病綜合征為表現(xiàn)。過(guò)敏性紫癜患者的預(yù)后與腎臟受累與否及受累程度相關(guān)。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)紫癜性腎炎患兒因體內(nèi)血漿膠體滲透壓的降低，血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)。同時(shí)，小血管損傷刺激體內(nèi)內(nèi)源性凝血反應(yīng)，使得血小板聚集，促進(jìn)血液高凝反應(yīng)的產(chǎn)生［6］。早期抗炎、抗凝治療可改善微小血管循環(huán)，減少、減輕并發(fā)癥，同時(shí)縮短病程，防復(fù)發(fā)［7］。

復(fù)方甘草酸苷主要成分為甘草中的活性物質(zhì)甘草甜素（GL），由0.2%甘草酸苷，0.1%L-半胱氨酸和2%甘氨酸配制而成的復(fù)方制劑［8］。GL分子結(jié)構(gòu)與糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)相似，故均具有激素樣活性。GL具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用?？捎行У乜刂蒲装Y反應(yīng)、減輕癥狀，減輕微小血管通透性，調(diào)節(jié)T細(xì)胞活性，誘發(fā)γ干擾素產(chǎn)生活化自然殺傷細(xì)胞等作用。GL可促進(jìn)機(jī)體的免疫系統(tǒng)正?；?，可調(diào)控淋巴胞增生及細(xì)胞因子產(chǎn)生反應(yīng)，具有雙向調(diào)控作用。因此具有抗炎、抗過(guò)敏和糖皮質(zhì)激素樣作用［9］。復(fù)方甘草酸苷在治療過(guò)敏性紫癜中有效，且將癥狀體征消失時(shí)間比較，復(fù)方甘草酸苷治療組較對(duì)照組明顯縮短［10］。本文治療組及對(duì)照組均采用復(fù)方甘草酸苷治療，兩組均有效，與報(bào)告相一致。

過(guò)敏性紫癜性腎炎在中醫(yī)學(xué)中可歸為“水腫”、“發(fā)斑”等。有學(xué)者認(rèn)為小兒紫癜性腎炎的病因有濕、熱、淤、虛，濕熱、淤血濕是主要病因［11］。血塞通注射液為三七的有效提取部位即三七總皂苷。該藥材具有散瘀血、通經(jīng)脈的作用。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)三七總皂苷能使紅細(xì)胞C3b受體活性增高，對(duì)循環(huán)免疫復(fù)合物的清除有重要作用；對(duì)五羥色胺、緩激肽、組胺引起的微小血管通透性增加有明顯抑制作用；有選擇性地?cái)U(kuò)張小動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈及靜脈的作用［12］；具有阻止血小板聚集，降低血漿黏度和促進(jìn)改善微循環(huán)等重要的藥理作用。有研究發(fā)現(xiàn)兒童過(guò)敏性紫癜患者體內(nèi)存在高黏滯狀態(tài)，積極抗凝治療可改善體內(nèi)凝血狀態(tài)，促進(jìn)病情恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)，可預(yù)防過(guò)敏性紫癜性腎炎［13］。本研究通過(guò)血塞通注射液治療后測(cè)得患者血漿黏度降低、PT延長(zhǎng)，減少對(duì)腎臟的進(jìn)一步損害。治療前后患者尿隱血、尿蛋白及尿微球蛋白轉(zhuǎn)陰，且加用血塞通的患者尿指標(biāo)轉(zhuǎn)陰率高，表明該藥在腎臟損害的治療作用。治療過(guò)程中兩組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。隨訪半年，兩組復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異。

綜上所述，血塞通注射液聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷具有抗炎、抗凝、降低血漿黏度、增加腎血管循環(huán)，降低腎臟損害的作用。兩者聯(lián)合治療兒童過(guò)敏性紫癜性腎炎可提高臨床療效，防止腎臟進(jìn)一步損害，可改善該病的預(yù)后，且無(wú)明顯副作用，值得臨床上推廣。