劉建平，邵 峰，裴小衛(wèi)

1.鄧州市人民醫(yī)院神經外科，河南 鄧州 474150；2.鄧州市人民醫(yī)院內分泌腎病科，河南 鄧州 474150

急性硬膜下血腫（ASDH）常繼發(fā)于顱腦外傷，是由腦橋靜脈或靜脈竇撕裂、腦挫傷后的皮質血管破裂導致血液在硬膜下腔的集聚，占顱腦外傷血腫的10%～30%［1］，總體致死率高、功能恢復率低［2］。目前臨床上ASDH多采取手術治療，包括血腫清除骨瓣回納術和血腫清除去骨瓣減壓術。盡管上述兩種手術方案在臨床上已廣泛開展，但ASDH的最佳手術方案尚未達成共識，世界各地手術的選取亦存在較大的差異［3］。本研究旨在比較血腫清除加去骨瓣減壓術和血腫清除加骨瓣回納術對ASDH的臨床療效及預后，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2020年5月鄧州市人民醫(yī)院診治的120例急性硬膜下血腫患者作為研究對象。根據(jù)手術方式將其均分為研究組（血腫清除去骨瓣減壓術）和對照組（血腫清除骨瓣回納術組），每組各60例。納入標準:（1）影像學檢查明確診斷為急性硬膜下血腫；（2）急性硬膜外血腫由顱腦外傷引起，合并有頭暈頭痛、惡性嘔吐、意識障礙等臨床表現(xiàn)；（3）患者及家屬自愿參加，知情同意本研究。排除標準:（1）合并胸腹部臟器多發(fā)傷、四肢骨折者；（2）自發(fā)性急性硬膜下血腫者；（3）凝血功能障礙者；（4）嚴重呼吸障礙者；（5）合并心血管、肝、腎等器質性疾病者。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準通過。

1.2 手術方法

患者在全麻條件下行標準腦外傷大骨瓣開顱手術清除血腫。手術切口開始于耳屏前顴弓水平，經耳廓上向后上方弧形延長至頂部正中線,然后向前至前額部發(fā)際內中線旁2～3 cm。常規(guī)穿孔，骨瓣大小約1 215 cm2。于顳前部切開硬腦膜后,再行T字型弧形切口，徹底清除血腫及壞死破碎腦組織并充分止血。生理鹽水清洗創(chuàng)面后縫合硬腦膜，復位骨瓣，逐層關顱。去骨瓣減壓術者,手術切口選擇同前，骨窗形成后切開硬腦膜，清除血腫及壞死破碎腦組織后止血，最后縫合硬腦膜、去大骨瓣，逐層縫合頭皮,包扎頭部。術后患者帶管送至神經外科監(jiān)護室。

1.3 觀察指標

（1）術前臨床指標：包括患者的年齡、性別、術前格拉斯哥昏迷評分（GCS）、瞳孔改變（異常改變?yōu)橥讓夥瓷溥t鈍、消失或者散大）、硬膜下血腫的厚度、中線移位距離、外傷至手術的時間。（2）術后臨床指標及預后：術后監(jiān)測患者第1、第3、第5天顱內壓；術后并發(fā)癥包括腦梗死、急性腦膨出、硬膜下血腫殘留、遲發(fā)性顱內血腫、腦脊液漏、癲癇、腦積水、腦萎縮，并記錄二次手術率；記錄患者術后6個月預后情況、術后死亡率。預后評估格拉斯哥結局評分（GOS）［4］，1分表示死亡；2分表示處于長期持續(xù)植物生存狀態(tài)；3分（嚴重殘疾）表示生活不能自理，需他人照顧；4分（中度殘疾）表示患者可獨立生活，能在保護下工作；5分（恢復良好）表示盡管輕度殘疾，但恢復正常生活和工作。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前臨床指標比較

研究組中，男33例，女27例；年齡22～58歲，平均年齡（37.43±4.32）歲；入院時GCS評分：3～5分9例，6～8分39例，9～11分12例；瞳孔反射無反應者6例；急性硬膜下血腫厚度（1.65±0.70） cm；中線移位距離（1.15±0.75）cm；外傷至手術時間（5.23±2.45）h。對照組中，男31例，女29例；年齡23～59歲，平均年齡（38.10±5.02）歲；入院時GCS評分：3～5分7例，6～8分42例， 9～11分11例；瞳孔反射無反應者7例；急性硬膜下血腫厚度（1.71±0.58）cm；中線移位距離（1.19±0.67）cm；外傷至手術時間（5.70±1.92）h。兩組患者年齡、性別、術前GCS評分、瞳孔改變情況、急性硬膜下血腫厚度、中線移位距離、外傷至手術時間等臨床指標組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者術后顱內壓比較

兩組患者術后顱內壓均較前下降；研究組顱內壓值明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥比較

研究組術后并發(fā)癥明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者術后顱內壓比較（±s） mmHg

表1 兩組患者術后顱內壓比較（±s） mmHg

組別研究組（n=60）對照組（n=60）tP術后第1 d 21.45±8.34 28.69±7.45-5.015 0.000術后第3 d 17.52±6.45 23.34±7.10-4.700 0.000術后第5 d 15.45±5.89 20.45±5.23-4.917 0.000

表2 兩組患者術后并發(fā)癥比較

2.4 兩組患者術后臨床預后比較

研究組預后明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后臨床預后比較 例

3 討論

急性硬膜下血腫形成腦疝，腦疝壓迫腦干，減少組織血流灌注，加重腦組織腫脹，從而形成惡性循壞［5］，致殘率及死亡率較高。手術目的均是及時有效清除血腫，減輕顱內壓力，改善腦組織血流灌注、恢復細胞活力，進而減少顱腦繼發(fā)性損傷，改善預后。但由于缺乏I級隨機研究證據(jù)，目前關于最優(yōu)手術方式的選擇還有所爭議［6］。

本研究顯示，血腫清除去骨瓣減壓術組患者術后顱內壓較對照組明顯降低；同時術后出現(xiàn)腦梗死、硬膜下血腫殘留、顱內遲發(fā)血腫、腦積水并發(fā)癥明顯少于對照組，二次手術率低。相較骨瓣回納術，去骨瓣減壓術不僅僅可以及時有效清除血腫及壞死腦組織，充分暴露解剖結構直視止血，減少再出血的發(fā)生，降低顱內壓。與此同時，去除骨瓣通過開放顱腔，也為腦組織水腫膨脹提供足夠外側空間，有效減輕對側腦室、間腦及中腦壓迫，促進腦室回流減少水，最大限度的控制顱內壓力，開放側支循環(huán)，保證了血流灌注量及組織供氧，進而達到較好的臨床治療效果［7］。沈向輝等［8］的研究也表明骨瓣開顱血腫清除術組殘余硬膜下血腫的發(fā)生情況顯著高于去骨瓣減壓術組。在臨床預后方面，血腫清除去骨瓣減壓術后患者臨床預后更好，GOS評分4～5分者明顯高于對照組，且死亡率較低。趙岳峰等［9］也發(fā)現(xiàn)血腫清除術聯(lián)合去骨瓣減壓術治療高血壓腦出血患者后可以有效改善神經功能恢復，提高術后生活質量，與本研究相符。持續(xù)性顱內壓增高不利于腦組織正常的供血供氧，無氧代謝產物會加重腦水腫，對腦神經功能產生不可逆損傷，最終影響預后效果［10］。

綜上所述，急性硬膜下血腫患者采用血腫清除術聯(lián)合骨瓣減壓術治療，能有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，減少致殘率及死亡率，改善患者術后生活能力，臨床效果較好。