范苑林，徐 泰，張思明，丘冬琴，李小苑，宋君鳳

梅州市人民醫(yī)院乳腺外科，廣東 梅州 514000

乳房是女性的重要的成對(duì)器官，在一側(cè)出現(xiàn)癌變后，依照解剖學(xué)關(guān)系另一側(cè)也會(huì)受到體內(nèi)致癌因子影響而提高發(fā)病率。乳腺癌是目前女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)隨著其發(fā)病率的增長(zhǎng)，雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌的發(fā)病率也不斷上升［1］。雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌（bilateral primary breast cancer，BPBC），具體是指患者兩側(cè)乳房同時(shí)或異時(shí)雙側(cè)獨(dú)立發(fā)生的原發(fā)性乳腺癌。目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)于雙側(cè)乳房獨(dú)立發(fā)病的間隔時(shí)長(zhǎng)尚存在爭(zhēng)議［2］。隨著疾病診療技術(shù)的提高，單側(cè)乳腺癌患者的術(shù)后生存率被明顯提高，但雙側(cè)患者尚未明確。因此，本文選擇了梅州市人民醫(yī)院于2013年1月—2020年3月間收治的33名患者臨床診治資料進(jìn)行討論，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究時(shí)間為2013年1月—2020年3月，研究對(duì)象為此期間在我院接受治療的33名女性患者，占同時(shí)期院內(nèi)確診患者數(shù)量的1.5%（共確診乳腺癌2213例）。其中同時(shí)雙側(cè)乳腺癌與異時(shí)雙側(cè)乳腺癌的比例為29∶4，年齡區(qū)間為23～77歲，平均年齡為（46.03±10.92）歲。按照年齡分為40歲前（11例）與40歲后（22例）絕經(jīng)前后發(fā)病比例為24∶9。

1.2 診斷方法

診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）部位：分為原發(fā)癌與轉(zhuǎn)移癌兩種，其中原發(fā)癌多位于外上象限乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，而轉(zhuǎn)移癌經(jīng)過(guò)淋巴道或血液進(jìn)行轉(zhuǎn)移，因此常位于對(duì)側(cè)乳腺內(nèi)側(cè)象限或近胸正中線的脂肪組織內(nèi)；（2）組織學(xué)類(lèi)型：雙側(cè)乳腺癌的核分化差異比較明顯，組織類(lèi)型不同；（3）原位性病變：臨床上認(rèn)為是原位癌或其進(jìn)展成為的浸潤(rùn)癌；（4）生長(zhǎng)方式：原發(fā)癌的生長(zhǎng)方式多為單發(fā)、呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，轉(zhuǎn)移癌為多發(fā)、呈膨脹性生長(zhǎng)；（5）在首次治療結(jié)束后5年以上，無(wú)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)，對(duì)側(cè)多為原發(fā)性乳腺癌。多以6個(gè)月作為臨界值，分為同時(shí)性雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌（synchronous BPBC，SBPBC）、異時(shí)性雙側(cè)乳腺癌（metachronous BPBC，MBPBC）兩種，而SBPBC中第一癌指的是癌灶直徑較大側(cè)的乳腺癌［1,3］。

1.3 病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照世界衛(wèi)生組織（WHO）乳腺腫瘤組織學(xué)分類(lèi)對(duì)乳腺癌進(jìn)行分級(jí)：浸潤(rùn)性癌分為I～Ⅲ級(jí)，導(dǎo)管原位癌依照低、中、高分化又分為I～Ⅲ級(jí)［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床與病理特征比較

兩組患者臨床與病理特征比較，見(jiàn)表1。

2.2 患者治療方式比較

比較兩組患者的治療方式，全乳切除和改良根治手術(shù)選擇人數(shù)要遠(yuǎn)高于乳房重建、保乳手術(shù)人數(shù)，在后期進(jìn)行輔助治療時(shí)，大多數(shù)患者接受了規(guī)范的治療（化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療），見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌的發(fā)病率

雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌是一種較為特別的乳腺疾病，其在最初定義過(guò)程中，單指患者雙側(cè)為原發(fā)性惡性腫瘤，并不涵蓋轉(zhuǎn)移性腫瘤［5］。近些年隨著國(guó)內(nèi)外雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌發(fā)病率的增加，也進(jìn)一步提高了醫(yī)學(xué)界人士對(duì)其的重視程度，并依照發(fā)病特征又將其分為同時(shí)性雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌、異時(shí)性雙側(cè)乳腺癌兩種［6-7］。同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌和異時(shí)性雙側(cè)乳腺癌近兩年雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌的發(fā)病率占全部乳腺癌發(fā)病率的2.1%～4.6%，本次研究中的患者發(fā)病率接近于數(shù)據(jù)范圍，進(jìn)一步證明了其分析方法具有一定的意義。但是對(duì)于有疾病家族史、基礎(chǔ)疾病影響等于雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌特異性有關(guān)的誘病因子在本組年齡超過(guò)40歲的病例中體現(xiàn)不明顯，可能與研究樣本案例較少或分析方法有差異相關(guān)［8］。從整體病理分布來(lái)看，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的數(shù)量遠(yuǎn)高于原位癌及浸潤(rùn)性特殊癌（髓樣癌、黏液癌、乳頭狀癌）的分布數(shù)量，這可能與我院早診率偏低有關(guān)。

表1 患者臨床與病理特征比較

表2 患者治療方式比較 例（%）

3.2 雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌的發(fā)病年齡

在本次研究中雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌的發(fā)病年齡在23～77歲，中位年齡為46歲，與同時(shí)期單側(cè)原發(fā)性乳腺癌患者發(fā)病年齡段相比無(wú)明顯差異。但在本次研究所選的33名病例中，年齡超過(guò)40歲的患病人數(shù)要明顯高于年齡未至40歲的患病人數(shù)，其疾病惡化情況，腫瘤擴(kuò)散范圍也更為嚴(yán)重，二者數(shù)據(jù)相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步證明了雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌的發(fā)病情況與患者年齡呈正相關(guān)。依據(jù)索龍格,楊順娥等［9］的研究表明，雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌首側(cè)發(fā)病年齡數(shù)要比單側(cè)原發(fā)性乳腺癌發(fā)病年齡數(shù)高5～8歲，其發(fā)病高峰年齡段在34～49歲間，且大多數(shù)患者都是在絕經(jīng)前被確診，這也與本次研究結(jié)果相符，說(shuō)明近些年雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌的發(fā)病率也逐漸呈現(xiàn)出低齡化趨勢(shì)，但年齡段越低其患病概率還是沒(méi)有高年年齡段的發(fā)病率高。

3.3 雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌與疾病史和其他相關(guān)因素的關(guān)系

在本次研究中，兩組患者均有存在既往疾病史的情況，年齡超過(guò)40歲患者的人數(shù)為16名，年齡未超過(guò)40歲的患病人數(shù)為1名，二者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與沈霖等［10］在分析國(guó)內(nèi)486例雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌的臨床特征后得出的雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌與患者病史呈正相關(guān)的結(jié)果相符［9］。另外周子君等［11］的研究結(jié)果表明，雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌的患病率與患者生活習(xí)慣、飲食特點(diǎn)所屬民族等方面也有所關(guān)系，但本次研究病歷資料中并未收集該部分資料，暫不做討論。

3.4 雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌的病理類(lèi)型

在本次研究中，不論是年齡超過(guò)40歲以上的患者還是年齡不足40歲的患者，以及患者第一癌與第二癌的病理特征比較，都是以浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌居多，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也進(jìn)一步證實(shí)了浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌為原發(fā)性乳腺癌中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型［12］。有研究表明［13］，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌與小葉癌為雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌的危險(xiǎn)因子之一，當(dāng)患者乳房一側(cè)患浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌或小葉癌時(shí)，其對(duì)側(cè)的發(fā)病率也會(huì)明顯增加，這與本次研究結(jié)果一致。

3.5 雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌的病理分期

在本次研究中，通過(guò)對(duì)比可看出年齡超過(guò)40歲患者的病灶大小與年齡不到40的患者相當(dāng)，但分期偏早。而且第一癌的病灶大小一般都要大于第二癌，這可能與患者自身自護(hù)意識(shí)提高有關(guān)，一些患者在得知自己一側(cè)乳房出現(xiàn)原發(fā)性乳腺癌癥狀后，會(huì)積極參與配合治療，并且及時(shí)復(fù)診檢查，因此對(duì)另一側(cè)的保護(hù)度、關(guān)注度較高，相應(yīng)控制了疾病的發(fā)病率［14］。這也進(jìn)一步證實(shí)了患者自護(hù)意識(shí)與發(fā)病率控制呈正相關(guān)，因此應(yīng)在以后的疾病治療中做好健康宣教、知識(shí)普及等工作，提高廣大女性患者的乳腺自護(hù)意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病癥并盡早就診治療。肖宇等［15］的研究表明，病灶大小與淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況與雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌發(fā)病關(guān)聯(lián)性較低，與本次實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果一致。

3.6 雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌與表皮因子受體間的關(guān)系

人表皮因子受體又為HER-2，是一種常用的乳腺癌參數(shù)變化指標(biāo)，因?yàn)槠渑c逆轉(zhuǎn)錄病毒在結(jié)構(gòu)上具有相似性被發(fā)現(xiàn)，是一類(lèi)乳腺癌原癌基因。其由1255個(gè)氨基酸構(gòu)成，其中屬于酪氨酸激酶區(qū)的就占有70.23%～75.69%，因此具有較強(qiáng)的繁殖能力與復(fù)制能力［16］。在目前的研究中，尚未發(fā)現(xiàn)HER-2能與細(xì)胞外蛋白配體直接結(jié)合，都是與其家族成員內(nèi)的配體進(jìn)行結(jié)合，如它異二聚體就是其中一種，當(dāng)HER-2與配體結(jié)合過(guò)后，其活性會(huì)顯著增加，并進(jìn)一步激活細(xì)胞組織內(nèi)的隱藏信號(hào)通路，從而有效提高患者細(xì)胞分裂能力，獲取更多的生長(zhǎng)激素，進(jìn)一步提高腫瘤擴(kuò)散范圍［17-18］。因此近幾年醫(yī)學(xué)界也將HER-2的表達(dá)列為影響雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌預(yù)后的重要指標(biāo)之一，本次研究也同樣體現(xiàn)了上述研究結(jié)果，表現(xiàn)出患者HER-2陽(yáng)性表達(dá)與另一側(cè)的發(fā)病率呈正相關(guān)。

3.7 雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌的治療

目前對(duì)于雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌疾病的治療方式以手術(shù)治療為主，結(jié)合全身治療，由于大多數(shù)患者在患病時(shí)都為雙側(cè)原發(fā)性，因此其臨床治療機(jī)理與單側(cè)治療大致相似，如果在檢查過(guò)程中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況，在對(duì)對(duì)側(cè)乳房進(jìn)行治療時(shí)，可將其看做一個(gè)新的腫瘤［19-20］。依照患者需要，可向其提供保乳、改良根治、乳房重建等不同類(lèi)型手術(shù)，根據(jù)病理分期、分子分型，在手術(shù)后要繼續(xù)配合放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等方法，進(jìn)一步防止轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。但這些預(yù)后方式效果都沒(méi)有早期診斷及治療效果明顯。

由于乳腺癌屬于一種全身性疾病，很多患者都是在發(fā)現(xiàn)乳房處有明顯腫塊后，才來(lái)就診，因此病情發(fā)展已較嚴(yán)重，患者身體內(nèi)可能存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病灶，因此在結(jié)束手術(shù)治療后，多數(shù)患者需要繼續(xù)接受輔助治療，清除體內(nèi)殘存腫瘤細(xì)胞，但其輔助治療過(guò)程卻比較痛苦，會(huì)為患者帶來(lái)強(qiáng)烈的不適感［21］。因此需要配合相應(yīng)的治療護(hù)理措施，幫助患者提升治愈信心，積極調(diào)整狀態(tài)。

綜上所述，雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌對(duì)患者生命健康危害較大，發(fā)病因素影響較多，應(yīng)加強(qiáng)知識(shí)普及，幫助患者盡早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，才能有效降低發(fā)病率。