馬振華 杜衛(wèi)國

特發(fā)性室性心律失常(idiopathic ventricular arrhythmia,IVA)指在無明顯器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上發(fā)生的室性早搏(室早)或室速,可導(dǎo)致心功能下降,室速是導(dǎo)致心臟性猝死的主要原因[1]。 主動脈根部位于左心室出口,其位置相對固定、毗鄰部位結(jié)構(gòu)復(fù)雜,心臟發(fā)育期生長于主動脈根部的心肌——類似于肺靜脈肌袖,是導(dǎo)致室早發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)[2]。 在對IVA 患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí),須準(zhǔn)確判斷患者IVA 起源部位,不同部位手術(shù)路徑存在差異。體表心電圖是臨床廣泛使用的無創(chuàng)檢測方法,可用于初步定位室早或室速起源[3]。 腔內(nèi)心電圖是將記錄電極導(dǎo)管貼放在心腔某一部位后記錄的心臟電活動[4]。 本文旨在探究主動脈根部起源的室早或室速患者體表心電圖和心內(nèi)電生理的特點(diǎn)。

1 對象與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 回顧性分析2019 年1 月至12月我院收治的32 例主動脈根部起源的室早或室速患者的臨床資料,其中男18 例、女14 例,年齡32 ～63(45.68 ±7.56)歲。 選取同期收治的30 例特發(fā)性右室流出道室早或室速患者作為對照組,其中男16 例、女 14 例,年齡 33 ～35(46.34 ±7.71)歲。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合室早或室速診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];② 年齡＞18 歲;③ 臨床資料完整;④ 患者住院期間行體表心電圖和腔內(nèi)心電圖;⑤確診室早或室速起源于主動脈根部(左冠竇、右冠竇、無冠竇);⑥患者及其家屬充分知情同意。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①器質(zhì)性心臟病患者;②合并惡性腫瘤患者;③有心臟開放性手術(shù)史者;④ 合并影響心律的其他疾病者。

1.2 檢查方法

1.2.1 體表心電圖檢查方法 患者取仰臥位,靜臥數(shù)分鐘達(dá)到平靜狀態(tài)。 解開衣服,暴露胸部、手腕、腳腕,適當(dāng)清潔皮膚后安放導(dǎo)聯(lián)電極。 心電圖走紙速度為25 mm/s,振幅為10 mm/mV。

1.2.2 腔內(nèi)心電圖檢查方法 術(shù)前患者停用抗心律失常藥物≥5 個(gè)半衰期。 該檢查在局部麻醉下進(jìn)行,麻醉后根據(jù)患者室早或室速情況進(jìn)行左(右)頸內(nèi)靜脈、左(右)股靜脈穿刺,將6F 四極標(biāo)測導(dǎo)管放置于冠狀靜脈竇、希氏束和(或)右室心尖部。 行心室分級遞增和程序刺激誘發(fā)室早或室速,必要時(shí)予以靜脈滴注異丙腎上腺素。

1.3 觀察指標(biāo)

分析研究組患者體表心電圖和心內(nèi)電生理的特點(diǎn),比較兩組患者心電圖相關(guān)參數(shù)(R 波時(shí)限指數(shù)、R波振幅指數(shù))。 使用ROC 曲線,分析心電圖相關(guān)參數(shù)對主動脈根部起源的室早或室速的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理,計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以±s表示,對符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主動脈根部起源的室早或室速患者心電圖和心內(nèi)電生理特征分析

研究組患者主要呈左束支傳導(dǎo)阻滯+ 電軸向下,胸前導(dǎo)聯(lián)移行一般在V3導(dǎo)聯(lián)之前;Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主要為 rsr ～ 、rS 波形,aVL 導(dǎo)聯(lián)以 QS 波形為主。 見表1。

2.2 兩組患者心電圖相關(guān)參數(shù)比較

研究組患者R 波時(shí)限指數(shù)、R 波振幅指數(shù)均高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。 見表2。

2.3 心電圖相關(guān)參數(shù)診斷效能分析

ROC 曲線分析表明,心電圖相關(guān)參數(shù)對主動脈根部起源的室早或室速均具備一定的診斷效能(P均 ＜0.05)。 見圖1、表3。

表1 主動脈根部起源的室性早搏或室速患者心電圖和心內(nèi)電生理特征分析 n=32Tab.1 Analysis of ECG and intracardiac electrophysiologic characteristics of patients with premature ventricular contraction or ventricular tachycardia originating from the aortic root

表2 兩組患者心電圖相關(guān)參數(shù)比較 ±s,%Tab.2 Comparison of ECG-related parameters between two groups

表2 兩組患者心電圖相關(guān)參數(shù)比較 ±s,%Tab.2 Comparison of ECG-related parameters between two groups

R 波時(shí)限指數(shù)=V1或V2導(dǎo)聯(lián) R 波時(shí)限/QRS 波時(shí)限;R 波振幅指數(shù)=V1或V2導(dǎo)聯(lián)R 波振幅/S 波振幅;a:與對照組比較,P ＜0.05。

時(shí)間 n R 波時(shí)限指數(shù) R 波振幅指數(shù)研究組 32 58.67 ±12.35a 56.82 ±26.26a對照組 30 38.98 ±11.51 19.65 ±9.06 Z 值 -5.296 -4.916 P 值 ＜0.05 ＜0.05

圖1 不同心電圖相關(guān)參數(shù)ROC 曲線Fig.1 ROC curves of different ECG related parameters

2.4 心電圖結(jié)果舉例

圖2A、圖2B 來源于某女性患者,61 歲,診斷為右室流出道PVC,PVC 胸前導(dǎo)聯(lián)類似左束支傳導(dǎo)阻滯圖形,Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)高大 R 波,V5、V6呈 R 型。圖2C 來源于某男性患者,52 歲,診斷為左冠竇PVC,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈RS 型。

表3 不同心電圖相關(guān)參數(shù)診斷效能Tab.3 Diagnostic efficacy of different ECG-related parameters

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,特發(fā)性室早或室速的射頻消融治療已被廣泛使用,成功率和安全性均較高[6]。 它們的起源部位常見于右室流出道及左室間隔部,臨床治療時(shí)須判斷患者室早或室速起源部位,以便進(jìn)行手術(shù)[7]。 主動脈根部是由主動脈的三個(gè)瓣葉、主動脈瓣環(huán)及主動脈共同構(gòu)成的王冠樣結(jié)構(gòu),可分為主動脈左冠竇(LCC)、右冠竇(RCC)、無冠竇(NCC),其中,LCC 位于右室流出道后上間隔,鄰接左心房與肺動脈根部;RCC 位于室間隔肌部嵴頂,鄰接右心房右心室;NCC 位于后方,鄰接左心房與右心房[8-9]。

本研究選擇的32 例主動脈根部起源的特發(fā)性室早或室速患者中,大多數(shù)表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯伴電軸向下。

圖2 心電圖舉例Fig.2 Examples of ECG

另外,本研究結(jié)果顯示,主動脈根部起源的特發(fā)性室早或室速患者胸前導(dǎo)聯(lián)移行多在V3導(dǎo)聯(lián)之前,其原因可能為主動脈根部位于右室流出道左后方——這里起源的室早除極向量多投射于前間壁,產(chǎn)生更多R 波,故表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)移行更早[10]。 此前有報(bào)道稱,右室流出道特發(fā)性室早或室速患者多為V3導(dǎo)聯(lián)后移行[11],故觀察患者V3導(dǎo)聯(lián)后移行狀態(tài)對鑒別主動脈根部起源和右室流出道起源有一定意義。 從患者主動脈根部起源的特發(fā)性室早或室速起源部位來看,LCC、RCC 占比均高于NCC,其原因可能在于:從解剖學(xué)角度來看,LCC、RCC 的底部均存在半月形的心室肌纖維,但NCC 的底部為主動脈瓣與二尖瓣環(huán)交界處的纖維組織,不屬于心室肌纖維的延續(xù)[12],且在罕見情況下部分心室肌可能伸入主動脈無冠竇內(nèi),成為NCC 發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)[13],故NCC 較少發(fā)生特發(fā)性室早或室速。 李艷兵等[14]研究證實(shí),室早或室速起源部位的分布以NCC 最為少見,與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示,研究組患者R 波時(shí)限指數(shù)、R 波振幅指數(shù)更高,其原因可能在于主動脈根部起源的室早或室速產(chǎn)生的除極向量使V1、V2導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)出 R 波時(shí)限增加、R/S 振幅比增大。 此前Ouyang 等[15]學(xué)者提出將“ V1或 V2導(dǎo)聯(lián) R 波時(shí)限指數(shù)≥50%、R 波振幅指數(shù)≥30%”作為區(qū)分右室流出道和主動脈竇起源的量化指標(biāo)。 本研究對得到的R 波時(shí)限指數(shù)、R 波振幅指數(shù)進(jìn)行ROC 曲線分析,提出R 波時(shí)限指數(shù)、R 波振幅指數(shù)可用于區(qū)分主動脈根部、右室流出道兩種不同的起源部位。

本研究存在一定局限性:①本研究屬于回顧性分析,為進(jìn)一步證明本研究結(jié)論,應(yīng)進(jìn)行大規(guī)模前瞻性研究;②本研究樣本量較小,患者心電圖表現(xiàn)多樣,應(yīng)延長研究年限或擴(kuò)大研究范圍,以獲得更多樣本量進(jìn)行分析;③ 可根據(jù)主動脈根部特發(fā)性室早或室速起源部位(LCC、RCC、NCC)進(jìn)一步進(jìn)行心電圖分析,以獲得更深入的臨床指導(dǎo)建議。

綜上所述,主動脈根部起源的特發(fā)性室早或室速患者體表心電圖和心內(nèi)電生理均具備一定的特征性表現(xiàn),分析V1或V2導(dǎo)聯(lián)R 波時(shí)限指數(shù)、R波振幅指數(shù)對判斷特發(fā)性室早或室速不同起源部位有一定的指導(dǎo)意義。