許蘭英

新安縣人民醫(yī)院胃腸胸乳外科 河南洛陽(yáng) 471800

分化型甲狀腺癌（DTC）約占甲狀腺癌發(fā)病率的90%，其生物惡性程度較低，頸部淋巴結(jié)尚未轉(zhuǎn)移，及時(shí)給予治療可獲得良好療效[1]。臨床外科手術(shù)是DTC 治療的重要措施，其中傳統(tǒng)開放手術(shù)（OT）療法創(chuàng)傷較大，術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)緩慢，對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大，且頸部瘢痕增生明顯，部分患者難以接受。隨著醫(yī)療水平提升，腔鏡逐步應(yīng)用于臨床甲狀腺癌治療，完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)（TET）具有減少手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)期短等優(yōu)點(diǎn)[2]。對(duì)此，本研究分別采用OT 和TET 治療方式，觀察DTC 患者臨床治療情況，對(duì)取得的成果作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月～2015 年12 月我院收治的分化型甲狀腺癌（DTC）患者102 例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各51 例。給予實(shí)驗(yàn)組患者TET，給予對(duì)照組患者開放手術(shù)（OT）。實(shí)驗(yàn)組中男19例，女32例；年齡27～54歲，平均年齡（38.23±10.72）歲；病理類型：乳頭狀甲狀腺癌（PTC）患者34 例，濾泡狀甲狀腺癌（FTC）患者11 例，混合型患者6 例。對(duì)照組中男18 例，女33 例；年齡26～53 歲，平均年齡（37.95±10.88）歲；病理類型：PTC 患者35 例，F(xiàn)TC 患者10 例，混合型患者6 例。所有患者及其家屬均知情同意并簽訂知情同意書，兩組患者一般臨床資料比較均無(wú)顯著性差別（均P ＞0.05），可對(duì)比分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合早期分化型甲狀腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡26～54 歲；③病灶直徑不超過2cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤患者；②接受過局部放射性核素治療者；③存在手術(shù)禁忌癥者。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組患者采用TET 治療：給予患者全身麻醉后，使其平臥，墊高肩部，令其頸部呈過伸位，由胸乳入路，并于右乳內(nèi)側(cè)緣胸骨旁豎切約1cm，用鈍頭分離棒進(jìn)行間隙分離后置入1cm Trocar，維持氣腹壓力約7mmHg，置入腔鏡；于兩側(cè)乳暈上方作切口，置入0.5cm Trocar、超聲刀、吸引器，從皮下間隙開始分離，沿胸乳突肌外緣分離至甲狀軟骨，超聲刀剖開頸白線使帶狀肌分離，并沿間隙分離患側(cè)腺葉，向上牽拉，帶狀肌向外側(cè)牽拉，鈍性處理腺葉結(jié)締組織，用超聲刀暴露喉返神經(jīng)，剝離上位甲狀腺，切斷腺葉上極；牽拉腺葉繼續(xù)分離，至神經(jīng)入喉處Berry 韌帶處時(shí)給予腺葉切除操作，保留少量神經(jīng)入喉部位腺體；同法處理對(duì)側(cè)腺葉，清掃淋巴結(jié)，創(chuàng)面用蒸餾水清洗后縫合頸白線，引流管自左側(cè)乳暈切口引出。對(duì)照組患者給予OT 治療：同法進(jìn)行全身麻醉，平臥，在上頸橫紋部位行切口，剖開頸白線，暴露甲狀腺腺葉，清理淋巴結(jié)，根據(jù)患者病變部位實(shí)施對(duì)側(cè)近全切除或全切除，引流管自胸骨上窩位引出。于術(shù)前及術(shù)后2d 時(shí)，抽取患者隔夜空腹外周血，于非抗凝管中靜置，待凝血后離心，并取上層清液，采用放射免疫分析法（RIA）測(cè)定甲狀腺球蛋白（Tg）水平，根據(jù)酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

疼痛程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS），分?jǐn)?shù)范圍是0～10 分，分?jǐn)?shù)越高提示疼痛越明顯。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)前和術(shù)后2d時(shí)血清生化指標(biāo)（Tg、VEGF）水平變化，分析兩組患者圍術(shù)期情況差異，比較兩組患者術(shù)后5 年內(nèi)復(fù)發(fā)情況差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，用例數(shù)、百分率（%）記錄計(jì)數(shù)資料，并用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）記錄計(jì)量資料，采用獨(dú)立樣本、配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)分別比較組間、組內(nèi)結(jié)果數(shù)據(jù)，P ＜0.05 提示結(jié)果有明顯差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較 見表1

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較[（），n=51]

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較[（），n=51]

續(xù)表1

2.2 兩組血清生化指標(biāo)比較 見表2

表2 兩組患者Tg 和VEGF 水平比較[（），n=51]

表2 兩組患者Tg 和VEGF 水平比較[（），n=51]

2.3 術(shù)后5 年內(nèi)，兩組復(fù)發(fā)情況比較 見表3

表3 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較[n(%)，n=51]

3 討論

TET 治療是臨床上常用微創(chuàng)術(shù)式之一，由于甲狀腺癌多發(fā)于女性，相較于傳統(tǒng)OT 治療TET 因術(shù)后瘢痕隱蔽的特點(diǎn)更容易被患者接受，且兩種術(shù)式均具有良好療效[5]。本研究分別采用兩種治療方式，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)明顯高于對(duì)照組患者，這主要是由于腔鏡手術(shù)專業(yè)性較強(qiáng)，且設(shè)備繁雜，操作難度較大所致。且實(shí)驗(yàn)組患者出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后24h VAS 評(píng)分及切口長(zhǎng)度均顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明TET 療法給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷較少，疼痛感較輕，對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)有利，從而減少住院時(shí)間，且手術(shù)切口長(zhǎng)度明顯較短，適于強(qiáng)烈要求美容效果的患者。因傷處手術(shù)時(shí)留置引流管，拔除后需留院觀察，故所有患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，且由于臨床報(bào)銷方式等因素，本研究未統(tǒng)計(jì)兩組患者治療費(fèi)用，但臨床實(shí)際中腔鏡手術(shù)設(shè)備較多，耗材昂貴，而兩種術(shù)式清掃淋巴結(jié)數(shù)量無(wú)明顯差異，因此多數(shù)DTC 患者選擇OT 治療。

有文獻(xiàn)指出，Tg 作為合成T4 的重要前體蛋白物質(zhì)可用于評(píng)估機(jī)體是否存在功能性甲狀腺組織[6]。研究表明，Tg 是一種重要腫瘤標(biāo)志物，其血清水平與甲狀腺腫瘤體積、分化及轉(zhuǎn)移情況具有密切相關(guān)性[7]。此外，彭一帆等[8]學(xué)者指出，腫瘤周邊血管形成利于腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，而VEGF 作為促血管生成物質(zhì)可增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂活性。本研究中發(fā)現(xiàn)兩組患者Tg 和VEGF 水平均明顯降低，且實(shí)驗(yàn)組下降幅度更大，說(shuō)明TET 治療效果更加顯著，可有效降低Tg 和VEGF水平，抑制腫瘤生長(zhǎng)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)兩組復(fù)發(fā)情況均無(wú)顯著性差異，表明兩組術(shù)式均有良好遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，對(duì)DTC 患者應(yīng)用TET 和OT 治療近遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，但TET治療創(chuàng)性較小，可使患者快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間并減少疼痛感，瘢痕隱蔽性好，但由于治療費(fèi)用高，患者可根據(jù)實(shí)際情況選擇。