劉海燕，羅 平，龍 丹，辛艷梅，袁 霞

（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院兒科；四川省出生缺陷臨床醫(yī)學研究中心；西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學科，四川 瀘州646000）

兒科重癥監(jiān)護病房（PICU）是對危重癥患兒進行搶救治療的重要場所，所入住的患兒通常病情危重，且變化較快，對患兒的預后有嚴重影響[1]。譫妄是一種波動且急性的意識混淆狀態(tài)，患兒在短時期內出現定向力減低、意識水平波動、認知變化、知覺異常等癥狀，對患兒的恢復有嚴重影響[2]。兒科重癥監(jiān)護病房譫妄（DICU）是指PICU內發(fā)生譫妄的患兒，主要以精神運動活動變化為主要特征，常表現出持續(xù)且激動的身體活動、反應延遲、哭泣難以安撫或不安靜的平靜等，部分患兒甚至出現幻聽和幻視，嚴重影響睡眠[3]。加之PICU患兒自身機體抵抗能力較差，同時合并相對嚴重的基礎分疾病，因此需要高水平的干預管理服務，以早期識別并降低各并發(fā)癥的發(fā)生，縮短譫妄的持續(xù)時間，以改善患兒預后[4]。Layne等人[5]提出的三級譫妄管理流程最初是應用于對老年術后譫妄患者的管理中，國外已經得到推廣和使用，但尚未有研究表明其對于PICU患兒應用是否有一定的效果。本研究三級譫妄流程管理對PICU患兒預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月-2020年6月期間西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院兒科接收治療的118例PICU患兒為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組59例。觀察組男性34例，女性25例，年齡為1～12歲，平均年齡（7.43±2.19）歲。對照組中男、女各36、23例。年齡為1～11歲，平均（7.05±2.44）歲。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性。本研究經過西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準[6]納入標準：（1）經臨床診斷為符合PICU入住標準的患兒；（2）年齡≤14周歲的患兒；（3）近1個月內無嚴重影響情緒事件的患兒；（4）預計PICU住院時間≥7d的患兒；（5）家屬同意并簽署知情同意書的患兒。排除標準：（1）合并神經系統(tǒng)性疾病的患兒；（2）合并精神疾病或陽性家族精神病史的患兒；（3）無法順利完成語言或肢體等互動交流的患兒；（4）治療依從性不佳的患兒。

1.3 方法

1.3.1 對照組干預方法 對照組患兒采取常規(guī)干預：（1）對患兒各項生命體征進行密切關注，并定期測量心率、體溫、血壓等指標，填寫記錄單；（2）遵照醫(yī)囑治療，嚴格“三查七對”；（3）對各導管密切觀察，預防扭曲、脫落、牽拉、受壓等情況，預防出現交叉感染；（4）部分需要特殊治療和干預的患兒依據常規(guī)進行干預；（5）責任護士進行常規(guī)宣教，協(xié)助患兒進行肢體活動。

1.3.2 觀察組干預方法 觀察組患兒采取三級譫妄流程管理：（1）成立三級譫妄管理小組。成員共8名，包括1名護士長，1名副護士長，6名?？谱o士，對患兒進行臨床干預并記錄相關數據。組內成員均需要熟練掌握DICU的相關?？浦R和干預措施，確保質量控制；（2）確定最佳證據。搜索JBI循證衛(wèi)生保健中心數據庫、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、國際指南圖書館等，查詢關于DICU管理的相關文獻，選出最佳證據。本研究中共搜索120篇文獻，最終獲得8條最佳證據；（3）臨床應用。由兒科主任醫(yī)師對組內成員進行培訓，內容包括DICU的概念、病因、病理特點、監(jiān)測、診療、預防等。采用醫(yī)師模糊評估法對患兒的譫妄情況進行評估，設置頻率8 h/次，高?；純簽? h/次；（4）三級管理。使用ICU譫妄評估量表（CAM-ICU）將患兒分為3個等級，無DICU高危因素且量表評估為意識正常的給予一級管理，存在DICU高危因素且量表評估為意識波動的給予一級、二級管理，量表評估為陽性的給予一級、二級、三級管理。一級管理具體如下：A.定向力重建：告知患兒所在地點、角色、干預和治療方案，并限制更換醫(yī)護人員；B.感知刺激：囑咐家屬探視時與患兒進行肢體接觸，通過播放相應年齡段的歌曲、動畫片等進行視聽覺刺激；C.排便評估：對患兒每日輸液量、小便量、大便量及排便欲望進行觀察，若有異常及時報告醫(yī)生。二級管理具體如下：A.環(huán)境管理：為患兒創(chuàng)造無噪音的安靜環(huán)境，調配柔和的燈光；B.睡眠管理：了解患兒睡眠習慣，治療性操作盡量不影響其正常休息；C.早期鍛煉：患兒機體耐受的情況下積極開展主動或被動活動、拔除導管等。三級管理具體如下：密切監(jiān)測血氧飽和度和各項生命體征，必要的遵醫(yī)囑給予腸內或腸外營養(yǎng)支持。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑，用藥30 min后再次測定。并使用鎮(zhèn)靜程度評估量表評估鎮(zhèn)靜情況。及時給予患兒及家屬健康教育，積極與患兒家屬溝通情況，鼓勵家屬平穩(wěn)患兒情緒，積極配合干預管理。

1.4觀察指標（1）譫妄情況：觀察并記錄DICU發(fā)生率、DICU相關不安全事件、DICU持續(xù)時間和PICU住院時間。(2)重癥監(jiān)護譫妄篩選檢查表（ICDSC）評分：量表共包括8個項目，每一項均依據是否存在評定，1分為存在，0分為不存在，計算總分，總分≥4分為存在譫妄，見表1。(3)PICU患兒預后：觀察并記錄搶救次數、功能衰竭臟器、MOSF發(fā)生率和28 d病死率。(4)干預滿意度：患兒出院前1d采用我院自制的滿意度量表對家長進行調查，內容包括管理方式、護理操作、病房環(huán)境、言語態(tài)度，統(tǒng)一回收和評估?？偡止?00分，＜70分為不滿意，70～89分為滿意，90～100分為非常滿意，滿意率=非常滿意率+滿意率。

表1 重癥監(jiān)護譫妄篩查檢查表內容及評判標準

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PICU患兒譫妄情況比較 與對照組相比，觀察組患兒的DICU發(fā)生率、DICU相關不安全事件、DICU持續(xù)時間和PICU住院時間均降低，差異統(tǒng)計學有意義（P＜0.05），見表2。2.2 干預前后兩組患兒ICDSC情況比較 與對照組相比，干預前觀察組患兒的ICDSC各項癥狀出現率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后兩組患兒的ICDSC各項癥狀出現率與干預前比較均降低，且觀察組低于對照組，差異統(tǒng)計學有意義（P＜0.05），見表3。

表2 PICU患兒譫妄情況比較

2.3 兩組患兒預后比較 與對照組相比，觀察組的搶救次數、功能衰竭臟器、MOSF發(fā)生率和28d病死率均降低，差異統(tǒng)計學有意義（P＜0.05），見表4。

表3干預前后兩組患兒ICDSC情況比較

表4 兩組患兒預后比較

2.4兩組患兒家屬對干預滿意度比較 與對照組相比，觀察組患兒家屬對干預的滿意率升高，差異統(tǒng)計學有意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患兒家屬對干預滿意度比較（n，%）

3 討論

當前國外對于PICU患兒譫妄的相關研究已經相對完善，但我國范圍內的相關研究仍較為缺乏。近年來隨著二胎政策的開放，兒童數量明顯增加，人們對于兒童健康的關注度也不斷提高[7]。PICU患兒均為病情危重且進展急速的疾病，搶救成功的關鍵是給予及時有效的臨床治療，因此通過科學有效的干預管理來降低患兒各類并發(fā)癥的發(fā)生，也是改善臨床療效，提高安全性的有效措施。隨著公眾健康意識的提升，人們對于臨床干預質量的要求也不斷提高[8]。既往有學者指出，優(yōu)質的干預管理是提高PICU患兒強求成功率的關鍵[9]。國內目前對于PICU患兒的管理存在缺乏規(guī)范和工作流程的弊端，導致各類并發(fā)癥的相關危險因素彼此關聯(lián)，相互作用，促進了并發(fā)癥的發(fā)生[10]。譫妄作為臨床常見并發(fā)癥，會對PICU患兒的康復和治療產生嚴重影響，延長住院時間，增加死亡率，因此更需要通過規(guī)范的管理以降低其發(fā)生率[11]。

三級譫妄流程管理中的一級管理以預防感知損害、環(huán)境危險和定向障礙為目的，二級管理以處理危險因素為目的，三級管理以CAM-ICU評估結果為依據，處理潛在病因[12]。這種分級管理流程增加了干預的針對性和時效性，能夠有效預防病情惡化，減少環(huán)境、患者自身、疾病等對腦代謝產生的影響[13]。目前三級譫妄流程管理已經在國外老年患者術后譫妄的預防中廣泛使用，并獲得較佳的效果，但對于PICU患兒的應用效果尚未明確[14]。

本研究結果顯示與對照組相比，觀察組患兒的DICU發(fā)生率、DICU相關不安全事件、DICU持續(xù)時間和PICU住院時間均降低，ICDSC各項癥狀出現率明顯改善，搶救次數、功能衰竭臟器、MOSF發(fā)生率和28d病死率均降低。由此可見，通過三級譫妄流程管理模式，觀察組患兒譫妄發(fā)生情況明顯改善，進而改善了預后。分析出現這一結果的原因，三級譫妄流程管理模式下護士通過培訓，專科干預能力提升，對于DICU的認知和識別能力明顯提高，相對于傳統(tǒng)的臨床綜合征管理，干預質量得到改善，能夠相對準確的把握藥物干預和治療的時機，通過遵醫(yī)囑及時干預，能夠達到較好的預防和治療效果[15]。同時針對DICU患兒不安全事件設置了預防干預培訓，加強巡邏，必要時給予部分患兒保護性措施，提高治療安全性[16]。并對患兒家屬展開健康教育，與其進行積極的溝通，提高了患兒及家屬對于醫(yī)護人員的信任感，幫助其明確DICU的發(fā)病原因及相對應的治療措施，以消除其擔憂和緊張等不良情緒，調整心態(tài)，盡快恢復到患兒的治療中[17]。并未患兒提供舒適的病房環(huán)境，幫助患兒提高治療依從性，消除不良情緒，改善臨床療效，降低了譫妄的發(fā)生率[18]。因此干預后觀察組患兒家屬對干預的滿意度明顯提升。綜上所述，PICU患兒通過三級譫妄流程管理能夠有效改善譫妄癥狀的出現，降低DICU及相關不安全事件的發(fā)生，減少PICU內搶救次數，緩解臟器衰竭情況，促進恢復，改善預后，提高家屬滿意度。