王笑笑，陶 玲，賁艷麗

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院1護理部，2血液科，烏魯木齊830001）

非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）指在未出現(xiàn)任何拔管指征的情況下、未經(jīng)醫(yī)生的同意擅自將導(dǎo)管拔除或是導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫的癥狀[1-3]。非計劃拔管是ICU機械通氣患者中高發(fā)的、最嚴重的并發(fā)癥之一[4]。一旦發(fā)生，輕者可造成氣道黏膜的損傷、增加機械通氣時間和延長ICU住院時長，嚴重者可導(dǎo)致患者死亡[5]。據(jù)報道[6]，身體約束措施可降低非計劃拔管率，但越來越多的研究表明，大多數(shù)醫(yī)院ICU護理人員僅依靠臨床經(jīng)驗應(yīng)用身體約束措施，在身體約束措施實施中缺少對身體約束的指征、約束時機及評價約束工具的描述，存在潛在危險。Tan等[7]提出6項核心策略（6 core strategies，6CS），從提倡領(lǐng)導(dǎo)組織變革、數(shù)據(jù)挖掘、強化工作能力、合理應(yīng)用身體約束縮減工具、提高住院患者角色適應(yīng)能力及總結(jié)工具的運用效果等6個方面改善組織管理、流程優(yōu)化多環(huán)節(jié)干預(yù)，強調(diào)提高臨床護士自我改變的能力，以期改變身體約束措施存在的不足。研究報道證實6CS模型取得了一定的效果。因此，本研究旨在將基于6CS模型的身體約束等級評估方案應(yīng)用于ICU氣管插管的患者中，探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-12月入住新疆某三級甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的265例行氣管插管術(shù)的患者為研究對象，其中2019年1-6月的130例患者為對照組，采用的是本院現(xiàn)行的預(yù)防ICU非計劃拔管的護理方案；2019年7-12月的135例患者為試驗組，采用的是基于6CS模型的身體約束等級評估方案。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）入住ICU行氣管插管術(shù)；（3）實施前，患者皮膚結(jié)構(gòu)完整、無水腫、四肢關(guān)節(jié)功能正常、末梢血運好；（4）醫(yī)護評估后，有拔管傾向者；（5）患者家屬知曉并愿意參與本研究，簽訂知情同意書。排除標準：（1）患有精神問題的患者；（2）皮膚異常者、四肢功能障礙者；（3）急性生理與慢性健康評分（APACHII評分）≥20分者；（4）合并嚴重心腦腎、免疫功能障礙者；（5）中途離開ICU者；（6）拒絕接受本研究者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1對照組 本院現(xiàn)行的預(yù)防ICU非計劃拔管的護理方案，主要采用的是身體約束措施，首先對ICU患者家屬進行預(yù)防ICU非計劃拔管的護理方案的健康宣教，同意根據(jù)病情需要使用身體約束。其次，要求ICU護士定期對研究對象的意識狀況、病情變化情況、約束工具的選擇、約束的起止和松懈的時間、約束部位的血運、皮膚狀況及約束的松緊度進行及時準確評估和記錄，如有異常，應(yīng)立即通知醫(yī)生給予處理，調(diào)整或解除約束。

1.2.2試驗組 采用的是基于6CS模型的身體約束等級評估方案[8]。包括6個方面。

1.2.2.1 提高領(lǐng)導(dǎo)組織變革能力 科室成立以“護士長-帶班組長-責任護士”的專項工作小組，小組成員6～8人。1名護士長負責制定評估方案，明確人員分工。3位帶班組長負責質(zhì)控方案的實施和質(zhì)控工作；1～3名責任護士負責具體實施；1名科研秘書負責數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計。每周定期對方案的實施情況、存在的問題及質(zhì)控情況進行匯報，采用頭腦風暴法解決存在的問題。

1.2.2.2進行數(shù)據(jù)挖掘 通過預(yù)調(diào)查，ICU護士對如何正確進行身體約束的認知較為薄弱。主要原因在于：（1）科室相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容較陳舊沒有對最新文獻進行及時的更新；（2）理論考核中對身體約束的相關(guān)內(nèi)容較少；（3）質(zhì)控工作缺乏科學(xué)性。針對以上問題，制定改進措施：（1）成立專項考核小組：采用“線上+線下”培訓(xùn)方式，增加理論授課次數(shù)，充分利用本院的“釘釘”群、OA軟件上進行線上授課，便于護士自行下載復(fù)習，同時增加最新文獻匯報、案例分享、疑難病例討論內(nèi)容的次數(shù)；（2）完善質(zhì)控內(nèi)容和改進質(zhì)控方式，使護理質(zhì)控工作更加科學(xué)性。

1.2.2.3 強化ICU責任護士的工作能力 由于ICU護士是直接的實施者，認知和行為態(tài)度對ICU非計劃拔管率具有影響作用。由專項工作小組人員對ICU護士進行垂直管理，建立專項微信群，及時進行答疑和解惑；教會ICU護士根據(jù)研究對象的病情制定個體化的預(yù)防措施，提高ICU責任護士的主觀能動性。

1.2.2.4 合理選擇身體約束工具 專項工作小組在完成ICU患者身體約束等級評估的基礎(chǔ)上，完成研究對象的意識水平、配合度、肌力、既往用藥史、病情活動度及身體約束的指征等評分，制定個性化的管理方案。根據(jù)患者意識水平，選擇最適合患者病情的約束工具；采用同類法加強研究對象對氣管插管的認知，加強心理護理；及時準確評估約束工具的選擇、約束部位的血運、皮膚狀況及約束松緊度等內(nèi)容，必要時進行預(yù)防性保護。

1.2.2.5 提高入院患者角色適應(yīng)能力 ICU患者由于對病情的恐懼、陌生嘈雜環(huán)境的刺激、各種頻繁侵入性的操作及身體活動度受限等原因，極易出現(xiàn)一系列負性心理，此時做好患者家屬的心理安撫工作尤為重要。在不影響診療工作的前提下，動態(tài)調(diào)整探視時間，采用多途徑的探視方式，比如電話、在線視頻等方式增加溝通次數(shù)，提高ICU患者角色的適應(yīng)能力，調(diào)整心態(tài)、積極配合治療方案。

1.2.2.6 總結(jié)工具的運用效果 工作小組人員正確開展質(zhì)控工作，準確記錄各種措施的實施效果；幫助ICU責任護士正確理解質(zhì)控的目的，調(diào)動參與質(zhì)控的積極性。定期反饋質(zhì)控內(nèi)容，邀請專家進行答疑解惑。

1.3 評價指標 比較兩組患者的非計劃性拔管率、身體約束工具使用率、身體約束時長和皮膚損傷的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，服從正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料的比較 對照組：年齡20～89歲，平均（49.5±4.3）歲；男性56人（43.1%），女性74人（56.9%）；APACHII評分為（17.3±4.1）分；氣管插管留置時間為（62.3±5.2）h；ICU入住時長為（69.5±4.3）h；試驗組：年齡23～90歲，平均（52.2±4.8）歲；男性69人（51.1%），女性66人（48.9%）；APACHII評分為（18.8±3.6）分；氣管插管留置時間為（66.2±4.7）h；ICU入住時長為（70.9±3.8）h。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1兩組患者一般資料的比較（n=265）

2.2兩組患者非計劃性拔管、身體約束工具使用及皮膚損傷的情況 試驗組的非計劃拔管率、身體約束工具的使用率及皮膚損傷率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者非計劃性拔管、身體約束工具使用及皮膚損傷的情況/例（%）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，試驗組的非計劃拔管率、身體約束工具的使用率及皮膚損傷率均低于對照組。分析原因：本科室常規(guī)的非計劃拔管方案多依靠ICU責任護士的臨床經(jīng)驗，缺乏對ICU患者進行意識、肌力、RASS得分及配合程度等內(nèi)容的動態(tài)評估，制定的預(yù)防ICU非計劃拔管的管理方案缺乏個體性，導(dǎo)致絕大多數(shù)患者在鎮(zhèn)靜藥物藥效減退或意識模糊狀態(tài)下無意識的將氣管插管拔除[8]。而采用基于6CS模型的身體約束等級評估方案[9]，要求ICU責任護士首先要對ICU患者進行意識水平、RASS得分、配合度、肌力、既往用藥史、病情活動度及身體約束的指征等評分，然后制定個性化的約束管理方案，同時發(fā)揮加強患者家屬的作用[10]，消除ICU患者對約束的恐懼心理，提高對氣管插管的認知、增加對氣管插管的耐受度，加強患者和家屬對導(dǎo)管固定重要性的認知，提高護患之間的配合度，從而可有效地避免非計劃拔管的影響因素，降低非計劃拔管的發(fā)生率。

研究結(jié)果顯示，采用基于6CS模型的身體約束等級評估方案可有效降低身體約束工具的使用率，減少身體約束的時長。首先，試驗組在基于6CS模型的身體約束等級評估工作小組的幫助下，及時動態(tài)的評估患者身體約束的指征，選擇最佳的約束部位和約束時機，幫助ICU責任護士及早掌握氣管插管的拔管時機，在病情許可的情況下及早拔除氣管插管，消除患者恐懼和不耐受[11]。其次，加強ICU患者家屬對身體約束的正確認知，使患者和家屬明白導(dǎo)管固定的重要性和身體約束的必要性，盡可能地提高患者的配合度和理解度，有計劃有步驟的幫助ICU患者提前做好拔管的配合工作；最后，將拔管時機、患者的心理狀況和肌力水平加入到每班交接的內(nèi)容，動態(tài)調(diào)整患者的身體約束方案，保證做到科學(xué)、安全使用身體約束，減少身體約束的時長[12]。

本研究中運用6CS模型中的數(shù)據(jù)挖掘來查找和制定現(xiàn)存及潛在的問題，有助于提升ICU護士的工作能力。研究發(fā)現(xiàn)[11]，ICU護士對非計劃拔管及身體約束的認知和行為態(tài)度水平與非計劃拔管率存在一定的關(guān)聯(lián)性，如何提升ICU護士對非計劃拔管和身體約束概念的正確認知，應(yīng)是每位ICU管理者應(yīng)該關(guān)注的問題。本研究中的基于6CS模型的身體約束等級評估小組，下設(shè)“非計劃拔管管理小組”，實行垂直管理，能有效調(diào)動ICU責任護士的參與能力，縮短處理并發(fā)癥的時間，及時做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防和早處理。同時改變傳統(tǒng)的工作模式[12]，發(fā)揮ICU護士的主觀能動性，使其加入到預(yù)防非計劃拔管的實際工作中，在充分結(jié)合自身工作能力水平的基礎(chǔ)上積極制定、落實和評估各種非計劃拔管的措施，雙管齊下，使安全、科學(xué)管理導(dǎo)管的方案落到實處。在提升ICU護士工作能力的基礎(chǔ)上，提高了ICU護士主動學(xué)習的積極性，提升護士執(zhí)業(yè)形象，對提高患者滿意度也有積極的作用。