陳聰，張哲明，林洲

（聯(lián)勤保障部隊第900醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)胸外科，福建 莆田 351100）

我國是非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）發(fā)病率最高的國家，該病預后較差，據統(tǒng)計，NSCLC的5 年生存率在15%左右[1]。對于早期NSCLC 的治療臨床多采用肺葉切除聯(lián)合縱膈淋巴結清掃術，可有效提升患者生存率，已成為治療早期NSCLC 的標準術式[2]。目前胸腔鏡微創(chuàng)術式較多，均具有一定的療效，但不同的肺葉切除方式，所取得的療效存在差異[3]。而四孔單項式與三孔解剖性肺葉切除是臨床常用的肺葉切除方式。鑒于此，本研究選取本院收治的60例NSCLC患者作為研究對象，旨在探討全腔鏡下不同肺葉切除方式對NSCLC患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年10月至2019年11月本院收治的60例 NSCLC患者，按照隨機數字表法分為兩組，各30例。B 組男 23 例，女 7 例；年齡 33～71 歲，平均年齡（55.53±5.82）歲；鱗癌 19 例，腺癌 7 例，其他 4 例。A 組男 22 例，女 8例；年齡32～72 歲，平均年齡（55.45±5.63）歲；鱗癌19 例，腺癌7例，其他4例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①均符合相關診斷標準確診[4]；②無胸膜侵犯，臨床分期為T1N0期；③腫瘤直徑≤3 cm。排除標準：①胸膜粘連；②中央型肺癌；③合并嚴重內科疾病。

1.3 方法 術前，兩組均進行常規(guī)檢查，并評估患者的心肺功能。

1.3.1 A組 A組采用全腔鏡下四孔單向式肺葉切除：置鏡在側腋中線第7 或8 肋間1.5 cm，主操作孔在腋前線偏鎖骨中線第4、5肋間4 cm左右，在腋后線第8肋間作為副操作孔，對胸腔內情況進行觀察，上中肺葉切除采用前向單方向推進，下向上單方向推進對下葉進行切除，并對肺靜脈、支氣管、肺動脈及肺裂游離、離斷。

1.3.2 B 組 B 組采用三孔法解剖性肺葉切除：三孔法入腹，對胸腔情況進行探查，打開肺裂、血管鞘膜，對血管及支氣管進行處理，具體方法與開放手術相同，如肺裂不發(fā)育或發(fā)育不良時進行單項操作，方法同單項式操作。

兩組均在全腔鏡下進行肺葉內、葉間、肺門及縱膈淋巴結清掃，右側對第2、4、7、8、9、10、11、12組淋巴結清掃，左側第4、5、6、7、8、9、10、11、12組淋巴結進行清掃。

1.4 觀察指標 ①比較兩組臨床指標，包括拔管時間、術中出血量、術后引流量、淋巴結清掃數量、手術時間、術后24 h疼痛程度。疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）[5]評分評估，0～10 分，分數越高表明疼痛越劇烈。②比較兩組術中意外損傷及中轉開胸發(fā)生情況。③比較兩組術后并發(fā)癥（肺栓塞、肺漏氣、肺部感染）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數據處理，計量資料以“”表示，組間用獨立樣本t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 A組術中出血量低于B組，手術時間短于B 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組拔管時間、術后24 h 時VAS 評分、淋巴結清掃數量及術后引流量比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組臨床指標比較（）Table 1 Comparison of clinical indexes between the two groups()

表1 兩組臨床指標比較（）Table 1 Comparison of clinical indexes between the two groups()

組別A組（n=30）B組（n=30）t值P值術后24 h時VAS評分（分）1.45±0.52 1.43±0.51 0.150 0.881術中出血量（mL）110.51±25.72 142.28±26.86 4.679 0.000淋巴結清掃數量（枚）4.59±0.89 4.72±0.91 0.559 0.578拔管時間（d）10.27±1.87 10.23±1.52 0.076 0.940術后引流量（mL）1 163.07±456.48 1 153.67±465.53 0.079 0.937手術時間（min）152.01±53.68 183.28±52.81 2.275 0.027

2.2 兩組術中情況比較 A 組術中意外損傷、中轉開胸發(fā)生率均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術中情況比較[n（%）]Table 2 Comparison of intraoperative conditions between the two groups[n(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 A 組術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（2/30），低于B組的13.33%（4/30），但差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

3 討論

NSCLC 是臨床常見的惡性腫瘤，預后較差，而全胸腔鏡肺葉切除術+淋巴結清掃是治療該病的標準術式，而肺葉切除術和解剖性肺葉切除術均可達到相同的治療效果，且二者均有微創(chuàng)、安全、療效確切及術后恢復快等優(yōu)點[6]。肺葉切除是治療NSCLC的核心手術步驟，其中解剖性肺葉切除在將肺裂個支動脈顯露時較為困難，特別是對于肺裂發(fā)育不全時，易在術中導致出血、血管顯露困難、難以及時止血，增加中轉開胸的風險[7]。因此，尋找一種可有效縮短手術時間，減少中損傷的肺葉切除方式尤為重要。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

本研究結果顯示，A組術中出血量低于B組，手術時間短于B組，術中意外損傷、中轉開胸率均低于B組（P＜0.05），而兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，表明與三孔法解剖性肺葉切除術相比，NSCLC患者采用全腔鏡下四孔單向式肺葉切除的效果較好，可有效縮短手術時間，減少術中損傷，降低中轉開胸發(fā)生率，安全性較高。肺葉切除術中的單項式原理是沿一個方向推進，由表至里，依次進行游離，四孔單項操作在腋中線與肩胛下線中有兩個操作孔，稱為低位操作孔與高位操作孔，高位操作孔主要上提肺組織，使患者的肺動脈氣管三大結構長軸垂直于縱膈平面，由淺入深，不會刻意繞過某個結構區(qū)處理較為深部的結構，可在術中有效避免牽拉和翻動肺葉，且無需頻繁調整操作視野，適當調整便可滿足解剖要求，避免解剖肺裂損傷，有效縮短手術時間，減少術中出血量[8]。而肺內動脈旁有重大的淋巴結節(jié)，且其為轉移性時，操作難度較高，易損傷血管。但四孔單項式肺葉切除術利用縱膈與肺門、肺葉與肺葉間存在的間隙，無需切開肺組織，對發(fā)育不全的葉裂間最后進行處理，有效縮短手術時間，減少術中意外損傷及中專開胸的發(fā)生[9]。四孔單項式手術多一個操作孔，在操作上有更多的選擇，且在靶區(qū)不變的情況下，低位操作孔的角度更加平緩，使直線切割器的進出更加順暢、穩(wěn)妥，可有效保證手術的安全性，提升手術速度及安全性。但在采用四孔單項式手術時術者需對解剖關系有新的認識，并改變以往的操作習慣。

綜上所述，與三孔法解剖性肺葉切除術相比，NSCLC 患者采用全腔鏡下四孔單向式肺葉切除治療的效果較好，可有效縮短手術時間，并減少術中損傷，降低中轉開胸，安全性較高，具有臨床推廣價值。