邱凌

（廣東中山市東鳳人民醫(yī)院普通外科，廣東 中山 528425）

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺細(xì)胞異常增生在局部產(chǎn)生的團(tuán)塊，主要因碘缺乏而引發(fā)，多見于中年女性群體[1]。臨床常采用手術(shù)方法治療甲狀腺結(jié)節(jié)，包括甲狀腺部分切除術(shù)、甲狀腺腺葉切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)，根據(jù)患者結(jié)節(jié)良惡性不同，手術(shù)方式也存在差異。甲狀腺腺葉切除術(shù)是治療單側(cè)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的最佳手段[2]。目前有較多研究對甲狀腺腺葉切除術(shù)的療效、安全性進(jìn)行分析，但關(guān)于患者手術(shù)前后血清促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺過氧化物酶（TPO）水平的研究相對較少[3]。選取本院收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對象，旨在分析甲狀腺結(jié)節(jié)患者行甲狀腺腺葉切除術(shù)對血清促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺過氧化物酶（TPO）的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年1 月至2019 年12 月于本院行甲狀腺腺葉切除術(shù)治療的40 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為觀察組，選擇同期40 名體檢健康人群作為對照組。對照組男14名，女26名；年齡28～76歲，平均年齡（42.84±3.52）歲。觀察組男16 例，女24 例；年齡 26～77 歲，平均年齡（43.40±3.39）歲；單純性甲狀腺腫9 例，橋本甲狀腺腫13 例，甲狀腺腫瘤10 例，甲狀腺腺瘤8 例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)體格檢查、B 超檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測符合《中國甲狀腺疾病診治指南》中甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對本研究方案知情且自愿選擇行甲狀腺腺葉切除術(shù)治療；③符合甲狀腺腺葉切除術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他影響TSH、TPO 水平的疾病者；②合并嚴(yán)重肝、腎、心、腦等功能障礙者；③合并凝血功能障礙者；④合并精神疾病或意識(shí)障礙，無法正常溝通者；⑤病例資料殘缺者；⑥處于妊娠期或哺乳期者；⑦既往存在甲狀腺手術(shù)史者；⑧入組前接受甲狀腺激素替代或抑制治療者；⑨治療依從性不佳者。

1.2 方法 醫(yī)師指導(dǎo)患者取仰臥位，行神經(jīng)阻滯麻醉，充分消毒術(shù)野并鋪設(shè)無菌巾單。于皮瓣區(qū)注射腎上腺素生理鹽水溶液，沿胸前淺、深筋膜間隙使用穿刺棒鈍性分離皮下，注入二氧化碳?xì)怏w，建立足夠的操作空間并維持7 mmHg 壓力。使用電凝鉤游離頸深筋膜淺層與頸闊肌深層的皮瓣，外側(cè)至胸鎖乳突肌前側(cè)，上行至甲狀軟骨下方，頸白線以縱向切開，暴露甲狀腺，隨后使用超聲刀切斷其峽部，沿真假被膜游離甲狀腺，凝閉并切斷甲狀腺中靜脈與上下動(dòng)靜脈，暴露喉返神經(jīng)，避開其切除甲狀腺腺葉，縫合頸白線，連接引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄觀察組患者甲狀腺腺葉切除術(shù)開展情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。于清晨采集兩組研究對象5 mL空腹血液，使用美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的DXI800全自動(dòng)免疫分析儀及上海瀘震生物科技有限公司生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫分析試劑盒，行電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測量TSH、TPO水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺腺葉切除術(shù)開展情況 觀察組患者手術(shù)時(shí)間109～153 min，平均手術(shù)時(shí)間（122.90±11.74）min；術(shù)中出血量68～92 mL，平均術(shù)中出血量（76.73±6.92）mL；術(shù)后引流量41～59 mL，平均術(shù)后引流量（45.77±1.56）mL。

2.2 兩組TSH水平比較 術(shù)后1、3個(gè)月，觀察組患者TSH水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前，觀察組患者TSH水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1、3個(gè)月，兩組患者TSH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.3 兩組TPO水平比較 術(shù)后1、3個(gè)月,觀察組患者TPO水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月，觀察組患者TPO 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者TSH 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 兩組TSH水平比較（，mIU/L）Table 1 Comparison of TSH levels between two groups(,mIU/L)

表1 兩組TSH水平比較（，mIU/L）Table 1 Comparison of TSH levels between two groups(,mIU/L)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值術(shù)后3個(gè)月2.83±0.62a 2.90±0.68 0.481 0.632例數(shù)40 40術(shù)前1.80±0.34 2.91±0.65 9.570 0.001術(shù)后1個(gè)月2.65±0.49a 2.88±0.61 1.859 0.067

表2 兩組TPO水平比較（，IU/L）Table 2 Comparison of TPO levels between two groups(,IU/L)

表2 兩組TPO水平比較（，IU/L）Table 2 Comparison of TPO levels between two groups(,IU/L)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

術(shù)后3個(gè)月61.25±8.44a 60.84±7.96 0.224 0.824組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40術(shù)前139.70±30.55 60.31±8.48 15.837 0.001術(shù)后1個(gè)月75.26±10.19a 59.71±8.83 7.294 0.001

3 討論

甲狀腺作為人體合成、儲(chǔ)存、分泌甲狀腺激素的內(nèi)分泌器官，與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)密切相關(guān)，是人體維持生理活動(dòng)的重要器官。當(dāng)機(jī)體碘元素缺乏、進(jìn)入青春期或妊娠期、甲狀腺素合成和分泌障礙時(shí)，會(huì)引發(fā)甲狀腺系統(tǒng)疾病[4]。諸多甲狀腺疾病，如甲狀腺炎癥、甲狀腺退行性改變、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腫瘤均可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)癥狀，該癥是指甲狀腺細(xì)胞異常增生在局部形成1個(gè)或多個(gè)可隨吞咽動(dòng)作移動(dòng)，組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊，根據(jù)原發(fā)疾病不同可分為良性病變和惡性病變[5]。臨床治療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法較多，如保守藥物、放射性碘、激素替代、手術(shù)治療等，結(jié)合當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生水平外科手術(shù)仍是首選治療手段[6]。

目前主要的手術(shù)方法包括甲狀腺部分切除術(shù)、甲狀腺腺葉切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)，甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性決定手術(shù)治療方式。應(yīng)當(dāng)注意的是，臨床對于結(jié)節(jié)良惡性判斷仍存在一定困難，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢測是甲狀腺結(jié)節(jié)的金標(biāo)準(zhǔn)，但有報(bào)道提示其仍存在10%的漏診率，而對于經(jīng)驗(yàn)尚淺或基層醫(yī)院的醫(yī)生而言，漏診發(fā)生的可能性會(huì)更大，導(dǎo)致手術(shù)方案制定失誤，對患者造成極大損害[7]。

一般情況下，臨床在面對結(jié)節(jié)良惡性不明的情況常采用甲狀腺次全切除術(shù)治療，該術(shù)式安全性相對較高，但其存在病灶組織無法徹底清除的缺陷，若結(jié)節(jié)為惡性，術(shù)后可能出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，患者仍需再次進(jìn)行手術(shù)，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。此外，行該術(shù)式治療的患者受上次手術(shù)影響，導(dǎo)致手術(shù)難度增加，損害甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，對其預(yù)后造成極大損害。為此，有學(xué)者提出采用甲狀腺腺葉切除術(shù)治療，該術(shù)式需將患者腺葉組織完全切除，從而避免組織殘留引起病情復(fù)發(fā)，特別是術(shù)后確診為惡性結(jié)節(jié)患者，行該術(shù)式可避免再次手術(shù)[9]。同時(shí)該術(shù)式在操作時(shí)游離操作較少，可保留患者甲狀腺后被膜，為此其提供正常血供，避免損傷甲狀旁腺。以往有學(xué)者認(rèn)為，采用甲狀腺腺葉切除術(shù)會(huì)增加患者甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的損傷率，但事實(shí)證明此類問題可通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)操作避免，醫(yī)師在手術(shù)期間嚴(yán)格遵循切斷真假包膜間血管分支的原則，則可最大限度減輕患者損傷，提高手術(shù)治療效果[10]。

為進(jìn)一步研究甲狀腺腺葉切除術(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)患者造成的影響，本研究以本院接收的甲狀腺結(jié)節(jié)患者為例開展相應(yīng)實(shí)驗(yàn)，選擇TSH及TPO作為觀察指標(biāo)，其中TSH是由腺垂體分泌的激素，可調(diào)控三碘甲狀腺原氨酸、血清總甲狀腺激素等促進(jìn)甲狀腺生長和機(jī)能的激素，維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[11]。但TSH水平又受到此類激素的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，甲狀腺功能發(fā)生微小變化均會(huì)導(dǎo)致TSH水平出現(xiàn)波動(dòng)，因此，TSH水平是判斷患者預(yù)后的重要指標(biāo)。TPO 是甲狀腺微粒體的主要有效抗原活性成分，亦是催化甲狀腺激素的關(guān)鍵酶，通過對TPO 水平進(jìn)行檢測可有效判斷機(jī)體內(nèi)甲狀腺激素的分泌情況[12]。

康鴻斌等[12]研究報(bào)道行甲狀腺腺葉切除術(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者的TSH水平變化情況，結(jié)果顯示，患者術(shù)后TSH水平明顯高于術(shù)前，而本研究結(jié)果中，觀察組患者術(shù)后TSH 水平均高于術(shù)前，且觀察組TSH 水平與對照組的差異逐漸縮小，提示甲狀腺腺葉切除術(shù)可提高患者TSH水平，與上述報(bào)道結(jié)果一致。分析其原因，可能是甲狀腺腺葉切除術(shù)完全切除了結(jié)節(jié)組織，從而使患者促甲狀腺激素釋放素的反饋恢復(fù)正常，通過與垂體結(jié)合，促進(jìn)TSH分泌[13-14]。術(shù)后，觀察組TPO水平明顯降低，且逐漸恢復(fù)至正常人水平。提示甲狀腺腺葉切除術(shù)可以通過切除結(jié)節(jié)降低TPO活性，抑制其對甲狀腺激素的促進(jìn)效果，實(shí)現(xiàn)治療疾病的目的[15]。

綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)患者行甲狀腺腺葉切除術(shù)后，可有效改善TSH、TPO 水平，此變化會(huì)逐漸趨于穩(wěn)定，達(dá)到正常人的激素標(biāo)準(zhǔn)，該術(shù)式具有臨床應(yīng)用與推廣價(jià)值。應(yīng)當(dāng)注意的是，本研究涉及樣本量較少，且未對其他術(shù)式進(jìn)行比較與分析，待條件允許可進(jìn)一步開展實(shí)驗(yàn)，提高結(jié)論嚴(yán)謹(jǐn)性。